(если вовремя начать – в 95 % можно избежать ):
1. Уменьшить давление на участки костных выступов:
· использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит;
· использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;
· стряхивать с простыни крошки после кормления пациента;
· менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;
· каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;
· применять подушки, валики из поролона под суставы;
· поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).
2. Исключить трение кожи и сдвиг тканей:
· правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать «сползание» подушек;
· правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;
· осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;
· заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;
· исключить массаж над костными выступами.
3. Проводить оценку состояния кожи:
· осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;
· при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов;
· при потливости использовать присыпку.
4. Обеспечить качественный гигиенический уход за телом пациента:
· не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;
· использовать 10 % камфарный спирт, антисептики;
· подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации;
· при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.
5. Следить за состоянием постели и нательного белья:
· исключить неровный матрац или щит;
· не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами;
· регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;
· стряхивать крошки после кормления пациента;
· менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.
6. Обеспечить пациента адекватным питанием и питьем:
· достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты);
· жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний).
7. Обучить родственников уходу за пациентом.
Опрелости - воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязнения ее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.
Факторы риска:
· повышенная потливость пациента;
· жаркий микроклимат в помещении;
· наличие у пациента недержания мочи и /или кала;
· некачественный гигиенический уход за кожей пациента.
Места возможного образования опрелостей:
- под молочными железами у женщин;
- паховые складки;
- подмышечные впадины;
- паховые складки
- межпальцевые промежутки;
Стадии опрелостей:
Профилактика опрелостей:
1. Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 0 С, проветривание.
2. Использовать чистое, сухое х/б белье.
3. Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.
4. Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.
5. При недержании мочи и /или кала применять памперсы – менять регулярно.
На первом году жизни у малыша часто возникают проблемы с кожей – потница и опрелости . Этому способствуют особенности строения кожи грудного ребенка.
Каковы же они?
Кожа у новорожденных
Кожа у новорожденных
намного тоньше, чем у взрослых: она нежная и чувствительная. При рождении она покрыта так называемой первородной смазкой, которая предохраняет ребенка во внутриутробной жизни от воздействия околоплодных вод, ведь постоянное пребывание в воде приводит к разрыхлению кожи (она приобретает вид так называемой «банной кожи»). Сразу после рождения она бледно-синюшного цвета, однако с первым вздохом малыша его кожа начинает очень быстро розоветь.
Терморегуляция. Кожа обильно снабжена кровеносными сосудами, расширением или сужением которых организм ребенка, недавно появившегося на свет, быстро реагирует на тепло и холод. У такого крохи механизм регуляции температуры тела посредством кожи еще несовершенен – это связано с большой поверхностью тела и хорошо развитой сетью сосудов. Именно поэтому новорожденные малыши плохо удерживают температуру тела на уровне 36–37°С, легко переохлаждаются и перегреваются. Детская кожа очень ранима, подвержена инфицированию и быстрому распространению воспаления. Этому способствует ее богатое кровоснабжение наряду с недостаточной плотностью верхнего слоя и незрелостью местного иммунитета.
Сухость и шелушение. Кожа у детей более сухая, чем у взрослых, и склонна к шелушению. Это объясняется несовершенством ее выделительной функции – несмотря на то, что все потовые железы к моменту рождения ребенка сформированы и уже способны работать, однако протоки в них развиты слабо, а просветы еще закрыты. Нормальное потоотделение у малыша начинается только с 3–4 недель, а окончательное формирование потовых желез произойдет только к 5–6 годам.
Что такое потница?
Потница – это раздражение кожи, развивающееся вследствие повышенного потоотделения и замедленного испарения пота с поверхности тела.
Как распознать? Первым и основным признаком потницы является внезапно появившаяся красная мелкая сыпь в виде небольших розовых точек на покрасневшей от раздражения коже крохи, иногда в виде мелких (диаметром 1–2 мм) пузырьков с прозрачным водянистым содержимым. Чаще потница у малышей возникает в области шеи, локтевых и коленных сгибов, в верхней части груди и спины, в зоне подмышек и паховых складок, на ягодицах под подгузником.
Сыпь практически не беспокоит ребенка, зуд и боль встречаются крайне редко. Так что в большинстве случаев общее состояние малыша остается хорошим. Однако это кажущееся безобидным высыпание несет угрозу здоровью крохи – оно делает его кожу уязвимой для возбудителей многих болезней. Причины. Потница развивается из-за нарушения работы потовых желез и практически всегда провоцируется перегреванием, которое усиливает потоотделение. Но пока еще слаборазвитые потовые железы малыша не справляются с повышенной нагрузкой и выделением пота.
Избыточная влага способствует слущиванию клеток поверхностного слоя кожи, вызывая закупорку протоков потовых желез, а расширение мелких кровеносных сосудов при перегревании проявляется ее покраснением. Какая бывает потница? В зависимости от внешнего вида сыпи различают 3 основных типа потницы:
- Кристаллическая потница чаще развивается у новорожденных детей. Сыпь имеет вид белых (или перламутровых) пузырьков 1–2 мм в диаметре, она бывает очень обильной, а пузырьки могут сливаться между собой, образуя более обширные участки пораженной кожи. Пузырьки легко повреждаются, после чего на коже остается шелушение.
- При красной потнице сыпь имеет вид небольших узелков или пузырьков белого цвета диаметром 1–3 мм на фоне зон покраснения, которые не сливаются. В области высыпания отмечаются зуд и болезненность при прикосновении к коже. Неприятные ощущения усиливаются в условиях повышенной влажности или высокой температуры окружающего воздуха.
- Глубокая потница проявляется кожной сыпью, которая имеет вид пузырьков телесного цвета 1–3 мм в диаметре. Глубокой данный вид потницы называется потому, что пузырьки образуются не в поверхностном, а в нижележащем слое кожи. Сыпь появляется на туловище, а также на руках и ногах. Пузырьки возникают стремительно, после того как кожа вспотела, но также быстро проходят сами по себе.
Как лечить потницу?
Лечение потницы зависит прежде всего от ее вида. Кристаллическая потница у новорожденных не требует никакого специального лечения, так как она не вызывает неприятных ощущений и самостоятельно проходит спустя несколько дней после появления сыпи. Достаточно следить за тем, чтобы ребенок находился в легкой одежде и в хорошо проветриваемом помещении с температурой воздуха 20–22°С, а если потница образовалась под подгузником – желательно почаще его менять.
.jpg)
Нужно несколько раз в день устраивать ребенку воздушные ванны, способствующие испарению с его кожи влаги и одновременно закаливающие его. Для успешного лечения красной и глубокой потницы прежде всего следует устранить факторы, которые спровоцировали ее появление – влажный теплый воздух, высокую температуру тела.
- Травяные ванны. Основа лечения всех видов потницы – регулярные ванны с отварами лекарственных трав. Рекомендуется добавлять в воду для купания малыша настои ромашки и череды, обладающие противовоспалительным и уменьшающим раздражение кожи действием. Готовят настой следующим образом: по 3 столовых ложки травы череды и листьев ромашки залить 1 л кипятка и настоять в течение 30 минут. Процедив настой через марлю, нужно добавлять его в воду при каждом купании ребенка, до тех пор пока симптомы потницы не исчезнут.
- Лекарственные средства. Можно обрабатывать кожу ребенка дезинфицирующими растворами в участках появления сыпи для профилактики присоединения к потнице инфекции (1–2%-й спиртовой раствор салициловой кислоты или 1–3%-й спиртовой раствор борной кислоты). Дезинфицирующие растворы рекомендовано применять 1–2 раза в день. Учитывая повышенную впитывающую способность детской кожи, следует по возможности обходиться без спиртовых растворов, но поскольку они эффективно дезинфицируют кожу и предотвращают развитие инфекции в зоне поражения, отказаться от их использования удается далеко не всегда. Для лечения зуда широко применяются не раздражающие кожу младенца антисептические растворы («болтушки») и мази, содержащие окись цинка, борную кислоту и др. По поводу выбора лекарственных средств нужно обязательно посоветоваться с врачом.
Зуд при потнице хорошо уменьшают прохладные компрессы с раствором соды. На 1 стакан кипяченой воды комнатной температуры добавляют одну чайную ложку соды. Затем смоченную и отжатую хлопковую ткань или марлю прикладывают к пораженным сыпью местам на коже крохи примерно на 5 минут.
- При потнице часто применяют теплые ванны (температура воды не выше 38°C) с добавлением крахмала или овсяной муки. Для приготовления крахмальной ванны необходимо залить 4 столовых ложки с горкой любого крахмала 1 л холодной воды, тщательно перемешать и довести до кипения, после чего влить отвар в подготовленную для купания ванну. Для приготовления ванны с овсяной мукой нужно залить 100 г муки 2 стаканами холодной воды и, хорошо размешав, влить в подготовленную для купания воду. Такие ванны подсушивают кожу и устраняют кожный зуд.
- Присыпки. Ни в коем случае нельзя смазывать раздраженную кожу жирным кремом или растительным маслом, так как под ними кожа «не дышит» и потница будет только усугубляться. Лучше воспользоваться детской присыпкой, которая обладает мягким подсушивающим действием. Она поглощает избыточную влагу и ослабляет трение кожи в складках и о ткань одежды, устраняя тем самым основные причины возникновения потницы и предотвращая раздражение кожи. Пользоваться присыпкой просто – нужно обмакнуть ватный шарик в порошок и припудрить области кожных складок на теле малыша. Также мама может взять небольшое количество «пудры» сначала себе на ладонь, растереть ее, а затем нанести на кожу крохи. Нельзя применять присыпку сразу же после купания или подмывания – важно, чтобы кожа ребенка была совершенно сухой.
При выполнении вышеописанных процедур сыпь и зуд у детей, как правило, бесследно исчезают через 2–3 дня. Потница
безопасна и не заразна, но надо помнить, что раздраженная кожа – отличная приманка для вредных микроорганизмов. Если на фоне терапии симптомы потницы не проходят, а усиливаются либо у крохи поднялась температура тела, рекомендуется посещение врача, который уточнит диагноз и внесет нужные коррективы в лечение ребенка: вполне возможно, что имело место присоединение инфекции и может потребоваться назначение антибактериальных препаратов. Опрелости Опрелость – это воспалительное поражение кожных складок малыша.
Почему возникают опрелости?
Опрелости могут появиться из-за длительного воздействия продуктов секреции сальных и потовых желез (кожного жира и пота), также из-за контакта нежной детской кожи с мочой или калом при нарушении гигиены крохи, если подгузник меняется редко или младенца не подмывают, если не устраивают ему воздушные ванны. Раздражающим кожу фактором может быть и тесный подгузник неподходящего размера, который натирает кожу. Возможной причиной воспаления младенческой кожи иногда является аллергия на средства для ухода или на бытовую химию, которую используют для стирки одежды и белья ребенка. Как распознать? При опрелостях кожа в складках раздражается, выглядит красной и мокрой. Чаще всего опрелости появляются в межпальцевых складках на ручках и ножках, в пахово-бедренных и межягодичных складках, подмышках, так как именно эти места плохо проветриваются и в них задерживается влага.
Какие бывают опрелости?
Различают три степени опрелостей:
- I степень (легкая): отмечается умеренное покраснение кожи без нарушения ее целостности;
- II степень (средней тяжести): помимо яркой красноты есть единичные эрозии (повреждение кожи, напоминающее маленькую язвочку);
- III степень (тяжелая): на мокнущей красной коже появляется множество эрозий, сливающихся между собой, иногда образуются более глубокие дефекты кожи – язвы.
К местам опрелостей на коже может легко присоединиться инфекция.
Как лечить опрелости?
Лечение при опрелостях I степени несложное. Достаточно регулярно менять пеленки и подгузники, тщательно подмывать ребенка после каждой их смены, аккуратно промокающими движениями обсушивать кожу мягким полотенцем. После этого необходимо обработать кожу любым детским кремом или кремом под подгузник. При опрелостях II и III степени в первые дни используются болтушки, содержащие подсушивающие вещества (окись цинка и тальк), которые можно купить в аптеке. После исчезновения мокнутия применяются мази с антибактериальными, противогрибковыми и антиаллергическими свойствами. Они должны быть рекомендованы врачом-педиатром или детским дерматологом.
Кожа у новорожденного очень тонкая, нежная, снабжена множеством сосудов, легко ранима, и требует особого ухода.
Кожа выполняет многообразные функции: защитную, выделительную (через нее выводятся различные шлаки), секреторную, обменную, дыхательную, теплорегулирующую.
У детей, благодаря особенностям кожного покрова, высоко развита всасывательная функция кожи. Это необходимо учитывать при назначении лекарственных веществ в виде кремов, мазей (в частности мази, содержащие гормоны применяют очень осторожно и только в первой половине дня).
Проблемы кожи у новорожденных
Потница
Потница - возникает при перегревании ребенка. На спине, на затылке появляется розовая мелкая сыпь.
Для лечения потницы применяют:
- Ежедневные ванны с марганцовокислым калием (цвет воды розовый). Крепкий раствор марганцовки разводят в отдельной с плотно закрывающейся стеклянной посуде и оставляют в темном недоступном месте, и только разведенную марганцовку добавляют в ванну;
- После ванны сыпь можно смазать цинковой болтушкой «Циндол».
Для предупреждения появления потницы одевать детей в соответствии с температурой окружающего воздуха. Не перегревать! Не кутать!
Опрелости
Опрелость - проявляется ярким покраснением кожи ягодиц, паховых складок на соприкасающихся поверхностях с мочой, калом.
Часто опрелость у новорожденных возникает в результате грибкового поражения кожи, слизистых оболочек (молочница).
Для лечения опрелостей применяют:
- Воздушные ванны;
- Не мочить! Не подмывать. Испражнения убирать ватным тампоном, смоченным стерилизованным растительным маслом или специальными влажными салфетками;
- Воздержаться от памперсов, используя их только на ночь;
- Пеленки стирать только детским мылом (при опрелостях стиральный порошок, даже детский не применять); проглаживать с двух сторон;
- 1 раз на ночь делать ванны с раствором марганца (цвет воды-розовый);
- опрелость обрабатывают смесью салицилово-цинковой пасты с добавлением витамина А (масляный раствор вит. А 5-7 капель на 25 грамм пасты), и нистатина (таблетку в 100 ед, мелко растолочь и смешать). Можно смесь салицилово-цинковой пасты с масляным раствором витамина А чередовать с нистатиновой мазью. После обработки опрелостей на каждую ягодицу положите мягкие чистые тряпочки с мазью, оставляя свободным заднепроходное отверстие. Хорошо опрелость припудривать детской присыпкой или тальком.
Пиодермия
Пиодермия - относится к инфекционным заболеваниям кожи.
Пиодермия часто встречается у детей раннего возраста и вызывается стафило-стрептококками. Пиодермия проявляется мелкими поверхностными гнойничковыми высыпаниями.
При единичных высыпаниях применяют ванны с марганцовокислым калием и смазывают зеленкой.
Внимание! При появлении гнойничковых высыпаний у ребенка обязательна консультация врача.
Патронаж, возраст ребенка 1 месяц.При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: ребенок закутан в байковое одеяло, на голове платок. В комнате душно, температура воздуха 28º С, форточка закрыта. Ребенок беспокойный, кричит, кожные покровы влажные на ощупь, кожа гиперемированная, мелкоточечная сыпь, особенно много сыпи в подмышечных и паховых складках. Аппетит хороший, сосет активно.
Задания
3. Объясните маме правила ухода за ребенком.
4. Продемонстрируйте технику проведения гигиенической ванны.
^
Эталоны ответов
1. Нарушены потребности: одеваться и раздеваться, быть чистым, быть здоровым.
Проблемы пациента:
настоящие:
Потница,
Изменение кожи в области естественных складок,
Беспокойство, высыпания на коже.
потенциальные:
Нарушение комфортного состояния из-за неправильно подобранной одежды.
2. Приоритетная проблема – потница.
Краткосрочная цель: уменьшение высыпаний на коже в течение 1-2 дней.
Долгосрочная цель: высыпания на коже исчезнут или существенно уменьшатся в течение 1 недели.
| План | Мотивация |
| Медицинская сестра: | |
| 1. Обеспечит гигиену кожи пациента (обтирание, гигиеническая ванна с раствором череды, ромашки и т.д.); 2. Обеспечит одевание ребёнка согласно температуре окружающей среды (не перекутывать); 3. Обеспечит гигиенически правильный сон ребёнка (только в своей кроватке, не в коляске, не с родителями); 4. Проведёт беседу с родственниками о правильной стирке нательного белья (стирать только детским мылом, двукратное полоскание, проглаживать с двух сторон); 5. Проводет гигиеническую уборку комнаты 2 раза в день, 3 раза в день проветривать по 30 минут (температура в комнате 20-22 о С); 6. Будет выполнять назначения врача. | 1. Для уменьшения высыпаний на коже. 2. Для уменьшения высыпаний на коже и профилактики повторения. 3. Для уменьшения высыпаний на коже и профилактики повторения. 4.. Для уменьшения высыпаний на коже и профилактики повторения. 5. Для соблюдения гигиенического режима и обогащения воздуха кислородом 6. Для здоровья ребёнка. |
Оценка: высыпания на коже существенно уменьшатся. Цель будет достигнута.
Патронаж к ребенку 5 месяцев. Мама сообщила, что ребенок беспокойный, нарушены сон и аппетит, у ребенка зуд кожи и высыпания на голове. Ребенок от I беременности, I родов, родился доношенным. С рождения на грудном вскармливании.При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: ребенок беспокойный, кожа щек гиперемирована, отмечаются расчесы на конечностях, на волосистой части головы обширные себорейные корочки. ЧДД 38 в минуту, пульс 132 в минуту.
Мама связывает заболевание с введением молочной каши. У мамы (в детстве) были упорные кожные высыпания.
Задания
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, проблемы пациента, их обоснование.2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Провести с мамой беседу о рациональном вскармливании.
4. Продемонстрируйте технику проведения лечебной ванны.
^
Эталоны ответов
1. Нарушены потребности: есть, пить, спать, отдыхать, быть чистым, быть здоровым.
Проблемы пациента:
настоящие:
Зуд кожных покровов,
Снижение аппетита,
Плохой сон.
потенциальные:
Высокий риск инфекции, связанный с нарушением целостности кожи.
2. Приоритетная проблема – зуд кожных покровов.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение зуда к концу недели.
Долгосрочная цель: кожный зуд значительно уменьшится или исчезнет к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| Медицинская сестра: | |
| 1. обеспечит гигиену кожи пациента (обтирание, душ, ванна); 2. обеспечит протирание кожи пациента с раствором антисептиков по назначению врача; 3. обеспечит строгое соблюдение назначенной диеты; 4. проведет беседы с пациентом и его родственниками о строгом соблюдении диеты; 5. убедит в необходимости менять нательное и постельное бельё пациента. 6 Будет выполнять назначения врача. | 1. Для уменьшения высыпаний. 2. Для уменьшения зуда. 3. Для уменьшения зуда и высыпаний на коже. 4. Для профилактики высыпаний на коже. 5. Для соблюдения правил личной гигиены. 6. Для улучшения состояния пациента. |
Оценка: кожный зуд значительно уменьшится. Цель будет достигнута.
Активное посещение ребенка 3-х месяцев жизни. На искусственном вскармливании с 1,5 мес. возраста, страдает запорами. При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: два дня не было стула, ребенок беспокоен, кричит, ножки прижимает к животу, сучит ножками, кожные покровы чистые. Живот умеренно вздут, газы не отходят, температура тела 36,7º С, пульс 132 уд./мин., ЧДД 44 в минуту.Осмотрен педиатром, диагноз: запор.
Назначено: очистительная клизма или газоотводная трубка.
Задания
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, проблемы пациента, их обоснование.2. Определите цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Беседа с мамой о рациональном вскармливании.
4. Продемонстрируйте технику проведения очистительной клизмы.
^
Эталоны ответов
1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, спать, отдыхать, быть здоровым.
Проблемы пациента:
настоящие:
Нарушения опорожнения кишечника (запор),
Нарушения питания, беспокойство.
потенциальные:
Риск жизнедеятельности, связанный с нарушением опорожнения кишечника,
Риск возникновения осложнений.
2. Приоритетная проблема – нарушение опорожнения кишечника (запор).
Краткосрочная цель: у пациента будет стул не реже 1 раза в день (время индивидуальное).
Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания о способах борьбы с запорами.
| План | Мотивация |
| Медицинская сестра: | |
| 1. обеспечит кисло-молочно-растительную диету (творог, кефир, овощной отвар, фруктовые соки и пюре); 2. обеспечит достаточный приём жидкости (кисломолочные продукты, соки) в зависимости от аппетита; 3. попытается выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определённое время суток (например, утром после приёма пищи); 4. обеспечит массаж, гимнастику, воздушные ванны; 5. обеспечит постановку очистительной клизмы, газоотводной трубки, по назначению врача; 6. будет регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации; 7.обучит родственников особенностям питания при запорах; | 1. Для нормализации моторики кишечника. 2. Для нормализации моторики кишечника. 3. Для регулярного опорожнения кишечника. 4. Для улучшения общего состояния пациента. 5. Для опорожнения кишечника. 6. Для наблюдения за опорожнением кишечника. 7. Для профилактики запоров. 8. Для нормализации моторики кишечника. |
Оценка: у пациента стул нормализуется (1 раз в день). Цель будет достигнута.
ГЛАВА 13 УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЖИ
ГЛАВА 13 УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЖИ
Поражения кожи чаще встречаются у детей раннего возраста. Медицинская сестра должна знать особенности ухода за кожей и уметь оказывать квалифицированную помощь. К поражениям кожи у детей, требующим медицинской помощи, следует отнести атопический дерматит, потницу, гнойничковое или грибковое поражение, опрелости.
Атопический дерматит - наиболее распространенное у детей заболевание кожи аллергического генеза, которым страдают 5-15% всех детей, причем у половины первый эпизод происходит в первые 6 мес. жизни. Проявляется покраснением и отечностью кожи (чаще всего) лица, большим количеством микровезикул (маленькие пузырьки), мокнутием с последующим образованием корок и шелушением. Нередко поражаются волосистая часть головы, ушные раковины, шея, туловище.
При уходе особое внимание обращают на питание ребенка и матери. Из рациона исключают продукты, которые могут вызвать обострение заболевания (все выявленные аллергены), ограничивают сладости и соления.
Аллергенами чаще всего являются коровье молоко, куриные яйца, рыба, мясо, шоколад, орехи, некоторые овощи и фрукты (клубника, апельсин, морковь). Для выявления аллергенов имеет значение контроль за реакцией организма на пищу. С этой целью ведут пищевой дневник, в котором регистрируют все продукты, съедаемые ребенком и кормящей матерью, время кормления, характер кожных высыпаний и т.д. У детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, начальные признаки сенсибилизации (повышенной чувствительности) к различным продуктам и прежде всего злаковым могут возникнуть в первые недели и месяцы жизни. Аллергические высыпания в виде кожной экземы наблюдаются, если используются молочные смеси, приготовленные на отварах из злаков.
Продукты, противопоказанные ребенку, должны быть отмечены в сестринском листе и перечислены в медицинской карте стационар-
Базисная терапия включает уход за пострадавшей кожей. Для компенсации защитной функции кожи регулярно используют смягчающие и увлажняющие средства. Необходимо минимизировать контакт с водой, для водных процедур используют теплую воду, мягкие моющие средства с адаптированным рН (рН 5,5-6,0 для защиты кислого покрова кожи).
Выбор наружной терапии определяется не столько тяжестью кожного процесса, сколько характером воспаления. При экссудативной форме применяют примочки с чаем, пасты с низким процентным содержанием основного вещества (не более 2 %) - борно-нафталановая, эритромициновая (5-7 дней). На зоны мокнутия и кожные складки наносят спрей, содержащий медь и цинк (Си-Zn), которые обладают ранозаживляющими и антибактериальными свойствами, а также абсорбирующие микрогранулы, удаляющие избыток влаги, но не высушивающие кожу. Затем переходят на местные стероидные препараты, желательно в форме крема, а не мази, так как мази содержат большой процент ланолина, создающего «парниковый» эффект (эффект пленки). Они используются 7-10 дней с последующим переходом на индифферентные мази или кремы (элидел, эмольянт, трикзера, стелатрия и др.).
В период обострений ребенка купать следует 1-2 раз в нед. Городская вода, которая содержит хлорную известь, провоцирует развитие ксероза кожи, усиление зуда и обострение заболевания. В качестве очищающих средств используют гель Си-Zn, дерматологический обогащенный гель, очищающий пенящийся крем. По мере стабилизации кожного процесса количество купаний увеличивают. При использовании для купания лечебных трав всегда существует риск дополнительно вызвать аллергические реакции на коже. Наименее опасно купание ребенка в растворе черного чая или лаврового листа. Заваренный черный чай добавляют в ванночку до получения светло-коричневого раствора; лавровый лист (8-10 листков) в течение 5-10 мин кипятят в 35 л воды и добавляют в ванночку для купания. Кроме того, в ванну можно добавлять специальные дерматологические масла (например, Урьяж, Мюстела), которые позволяют восстановить и сохранить гидролипидную пленку кожи.
Кожа ребенка после перенесенного воспалительного процесса всегда имеет выраженную сухость, шелушение и трещины. К базовой наружной терапии добавляют смягчающие кремы (топикрем, эмольянт, трикзера). Искусственным образом, образуя липидную пленку, они воссоздают поврежденную поверхность эпидермиса и восстанавливают его барьерную функцию, значительно снижая сухость кожи.
Топические глюкокортикостероиды (ГКС) - ведущий компонент в лечении обострений атопического дерматита. Используют препараты с улучшенным коэффициентом риск/польза, низким атрофогенным потенциалом: метилпреднизолон ацепонат, предникарбат, мометазон флюорат и флютиказон. Схемы лечения:
Интермиттирующая схема - после применения стероида его дозу снижают или переходят на более слабый препарат. Для краткосрочной терапии острых экзематозных поражений местный стероидный препарат следует наносить не более двух раз в день. Топические ГКС используют вместе с базисным лечением смягчающими средствами, что позволяет избежать чрезмерного применения стероидных препаратов и минимизировать их побочные эффекты;
Профилактическая схема - кортикостероид наносят на неповрежденную кожу два раза в неделю, что позволяет предотвратить обострения заболевания.
При среднетяжелой и тяжелой формах болезни ребенку с 6 мес можно назначить метилпреднизолон аципонат (адвантан), а с 2 лет - мометазон фуроат (элоком). С 6 мес разрешено применять также гидрокортизон 17-бутират (локоид) и алклометазон дипропионат (афлодерм). Активность топических кортикостероидов варьирует от очень высокой (класс 4) до низкой (класс 1). Препараты очень высокой активности применять детям не рекомендуется.
Метилпреднизолон ацепонат (адвантан) выпускают в разнообразных лекарственных формах (эмульсия, крем, мазь, жирная мазь). Максимальной местной активностью и минимальными системными эффектами на сегодняшний день обладает мометазон фуроат (элоком). Он также выпускается в трех лекарственных формах (крем, мазь, лосьон). Препараты применяют 1 раз в день.
Зуд. Зудящая кожа доставляет детям немалое беспокойство. Чтобы предохранить кожу от расчесов, ребенку надевают варежки, зашивают рукава, а в некоторых случаях на область локтевого сгиба накладывают шины из картона, которые укрепляют бинтами, чтобы ребенок не
мог сгибать руки в локтевых суставах. Приступы зуда купируют с помощью кремов пимекролимус (элидел), атодерм или прурисед. Их применение в «зоне контроля», то есть при первых признаках заболевания, 2 раза в сутки позволяет предотвращать тяжелые обострения, уменьшает длительность курса лечения стероидами, удлиняет ремиссию.
Крем пимекролимуса 1 % и мазь такролимуса 0,03 % утверждены для лечения детей старше 2 лет и взрослых. Мазь такролимуса 0,1 % применяют только у взрослых. Противовоспалительный потенциал 0,1 % мази такролимуса подобен таковому у кортикостероидов средней силы, 1 % крем пимекролимуса менее активен. Оба препарата обладают доказанной эффективностью и безопасны при терапевтическом периоде 2 года для пимекролимуса и 4 года для такролимуса. Часто отмечаемый побочный эффект топических ингибиторов кальциневрина - преходящее ощущение жжения кожи.
Крем или мазь дозируются с использованием особых единиц измерения - finger tip unit (FTU - единица, равная кончику пальца).
Правило фаланги - крем или мазь выдавливают из тюбика на концевую фалангу указательного пальца (рис. 35). Считается, что около 1 FTU требуется, чтобы нанести препарат на кисть руки
Рис. 35. Способ определения количества крема или мази с использованием единиц дозирования
или пах, 2 FTU - для лица или ступни, 3 FTU - для всей руки, 6 FTU - для всей ноги и 14 FTU - для туловища.
При атопическом дерматите по назначению врача проводятся также лечебные ванны, которые могут быть общими или местными. Ванны назначают через день или реже. От гигиенических эти ванны отличаются тем, что в воду добавляют специальные лекарственные средства (крахмал, настой трав и др.). Наиболее распространенные ванны - крахмальные, содовые, с настоем из травы череды или ромашки.
Крахмальная ванна смягчает кожу и успокаивает зуд. Для приготовления такой ванны 100 г картофельной муки разводят в холодной воде и добавляют в воду, приготовленную для ванны.
Содовая ванна (1 столовая ложка бикарбоната натрия на ведро воды) оказывает такое же действие.
Ванна с настоем из травы череды - распространенное средство для профилактики и лечения кожных заболеваний. Для годовалого ребенка в ванну рекомендуется добавлять стакан настоя череды. Настой готовят из расчета 1 столовая ложка травы на стакан кипятка (настаивать 10 мин).
Ванна с настоем ромашки используется для снятия воспалительных явлений. Принцип приготовления этой ванны такой же, как и ванны с настоем из травы череды.
Для успеха лечения необходимы оптимальный контроль за течением заболевания, который включает регулярные медицинские осмотры, обучение детей либо ухаживающих за ними родителей или родственников правилам применения лекарственных средств, адекватная психосоциальная поддержка. Для предупреждения потницы следует использовать рациональную одежду с учетом температуры окружающей среды. Температура помещения, где находится ребенок, не должна превышать 22 °С.
Потница может осложняться, особенно у детей первого года жизни, развитием пиодермии.
Гнойничковые поражения кожи (пиодермии) относятся к группе часто встречающихся заболеваний у детей, особенно в раннем возрасте. Возбудителями пиодермии у детей являются стрептококки (стрептококки группы В) и стафилококки (Staphilococcus aureus). Преобладают стрептококковые пиодермии, за исключением периода новорожденности, когда встречаются в основном стафилококковые пиодермии (везикулопустулез, множественные абсцессы кожи -
псевдофурункулез, флегмона, пузырчатка, мастит, парапроктит, омфалит, конъюнктивит, дакриоцистит и др.).
Входными воротами для инфекции у новорожденного являются область пупка, а также любые, даже весьма незначительные, повреждения кожи, легко и незаметно возникающие при выполнении гигиенических процедур (обмывание, пеленание), кормлении и т.д. Появлению пиодермии способствуют загрязнения кожного покрова при нерациональном гигиеническом уходе. Для стрептодермии характерна поверхностная локализация гнойничков, склонность их к периферическому росту. Гнойнички обычно расположены в области волосяных фолликулов, сальных и потовых желез.
Новорожденных и детей первого года жизни с гнойными заболеваниями кожи (везикулопустулез, абсцесс) следует изолировать, выделить для их обслуживания отдельный персонал. Необходима постоянная профилактика стафилодермий у новорожденных. Так, палаты, в которых находятся новорожденные, надо систематически обрабатывать ртутно-кварцевой лампой (ультрафиолетовое облучение), дезинфицирующими растворами.
Обработка кожных гнойных элементов заключается в местной санации пустул, пузырей, в возможно более быстром вскрытии абсцессов, флегмоны, гнойного мастита, парапроктита для удаления гноя. После их вскрытия эрозированную поверхность обрабатывают водными и спиртовыми растворами антисептиков (фурацилин, хлорофиллипт, 1 % раствор бриллиантового зеленого, 2 % раствор калия перманганата, 2-5 % левомицетиновый спирт, фукорцин) и противомикробных средств, обычно мазей (тридерм, левомеколь, бактробан, линкомициновая, неомициновая, эритромициновая), гелей (5 % ликацин, 1 % далацин Т), лизоцимом. Наружные препараты, содержащие антибиотики, накладывают 1-2 раза в день. Применяют гелий-неоновый лазер, УФО, лечебные ванны с отваром дубовой коры, череды, зверобоя.
Здоровые участки вокруг пораженной кожи обрабатывают 2 % салицилово-борным или камфорным спиртом, для чего в спирте смачивают ватный или марлевый тампон, навернутый на пинцет или деревянную палочку.
В медицинской практике очень часто используют повязки с мазью Вишневского, особенно при наличии воспалительного инфильтрата. Для этого стерильную салфетку, состоящую из 5-6 слоев марли, с помощью деревянной или стеклянной палочки смазывают
мазью Вишневского и кладут на пораженный участок кожи, сверху накрывают компрессной бумагой, а затем ватой. Ватный слой должен быть на 2-3 см шире и длиннее марлевого. Всю повязку укрепляют с помощью бинта или косынки.
При абсцессах после вскрытия необходимо применять повязки с гипертоническими растворами. Стерильные марлевые салфетки пропитывают гипертоническим раствором (8-10 % раствор хлорида натрия или 25 % раствор сульфата магния и др.) и накладывают на пораженный участок кожи, сверху покрывают слоем гигроскопической ваты и фиксируют бинтом.
Если у ребенка обнаруживаются гнойничковые заболевания кожи, то необходимо резко ограничить поступление в организм сахара - никакого шоколада, никаких конфет! Углеводы в больших количествах поступают в клетки кожи и образуют питательную среду для патогенных микроорганизмов - основного возбудителя кожных инфекций. Ограничения в потреблении сахара должны соблюдать матери, кормящие грудью.
Местные антисептики - триклозан и хлоргексидин - используют в смягчающих средствах или как часть увлажняющей терапии в виде повязок. Они снижают кожную колонизацию Staphilococcus aureus. Ношение одежды из материала с серебряным покрытием и шелковых тканей со стойкой антимикробной обработкой также может уменьшить колонизацию Staphylococcus aureus и активность кожного воспалительного процесса.
Местное применение антибиотиков используется для лечения локальных форм вторичной инфекции при атопическом дерматите. Применяются фусидовая кислота короткими курсами в течение 2 нед, препараты на основе эритромицина.
Пеленочный дерматит (опрелости) - покраснение в области кожных складок, ягодиц, промежности в связи с повышенной влажностью и трением у детей грудного возраста, особенно в первые месяцы жизни. Опрелости в большинстве случаев свидетельствуют о неправильном уходе за кожей, хотя следует учитывать и индивидуальную предрасположенность. Выделяют дерматит «выпуклостей» (на ягодицах, в верхней части бедер, на животе, половых органах) и дерматит «складок» (на шее, в подмышечных областях, между ягодиц, под мошонкой). Чаще опрелости возникают у детей с избыточной массой тела.
Эритема кожи может появиться даже от самого незначительного воздействия - когда в комнате или на улице становится жарко, из-
за складки на одежде и т.д. Риск развития заболевания возрастает при аллергии и расстройствах кишечника. Дисбактериоз кишечника способствует не только рецидивам, но и распространению процесса. Причина опрелостей вокруг заднего прохода - нарушение пищеварения, когда у ребенка начинается понос или интенсивно отходят газы с небольшими порциями кислого стула.
Красные бороздки нуждаются в немедленном лечении, чтобы не допустить мокнутия, инфицирования грибком Candida аlbicans, стафилококками или стрептококками.
Места покраснения обрабатывают влажными салфетками или ополаскивают водой и наносят детский крем или присыпку (сочетать нельзя!). Если опрелость затронула более глубокие слои кожи, появились отек и мокнутие, кожа обрабатывается отваром ромашки или лаврового листа, смазывается детским кремом, и на 15-20 минут ребенка оставляют «на воздухе».
При опрелостях, раздражении кожи у новорожденного используют по выбору цинковую или салицилово-цинковую пасту, крем бетантен, мазь д-Пантенол или пантенол-спрей. Основным действующим веществом пантенола является декспантенол - спиртовой аналог витамина В 5 (пантотеновая кислота). Эффективность мазей с содержанием декспантенола в лечении пеленочного дерматита - почти 100% при условии нанесения на пораженные участки не менее 4 раз в день. Мазь эффективна также при обработке груди кормящих матерей (трещины сосков).
Необходимо соблюдать строгий режим кормлений. Показаны воздушные ванны, свободное пеленание, замена на время одноразовых подгузников «классическими» хлопчатобумажными (стирают только детским мылом), своевременная смена пеленок. Не следует применять пеленки из искусственных материалов, клеенку, вазелиновое масло. В качестве профилактики используют детские кремы. Не разрешается одновременное использование масла (или крема) и присыпки, так как при этом образуются комочки, которые, скапливаясь в складках кожи, вызывают раздражение, мокнутие, ссадины.
которое легко передается при бытовых контактах. Диагноз чесотки подтверждается обнаружением клеща при лабораторном исследовании, хотя лечить противочесоточными средствами надо при всех случаях подозрения на данное заболевание.
Лечение заключается во втирании в кожу, а не только в пораженные участки (за исключением кожи головы, лица и шеи) акарицидов: 5 % крем перметрина (не назначать детям до 2 мес.), 2-10 % петролат серы, 20 % водно-мыльной суспензии бензилбензоата дважды по 10 мин с 10-минутным перерывом (детям до 3 лет применяют 10 % суспензию). Процедуру повторяют на следующий день. После окончания втирания больной надевает чистое белье и обеззараженную верхнюю одежду. Должны быть сменены также постельные принадлежности. До обработки ребенок тщательно моет руки теплой водой с мылом; после обработки руки не следует мыть в течение 3 ч.
Из современных средств назначают аэрозоль «Спрегаль». Лечение проводят преимущественно вечером, с тем чтобы оставить препарат действовать всю ночь. Препаратом опрыскивают все тело, кроме лица и волосистой части головы. Обильно опрыскивают самые пораженные участки (рис. 36), затем надевают чистую одежду. Мыться нельзя в течение 12 ч. Новорожденным и детям раннего возраста при опрыскивании закрывают салфеткой рот, нос и глаза. Если есть царапины на лице, их обрабатывают ватой, смоченной аэрозолем «Спрегаль». Для смены пеленок у грудных детей следует дополнительно опрыскать всю зону ягодиц. По истечении 12 ч
Рис. 36.
Обработка пораженных участков при помощи противочесоточного аэрозоля, с последующей аэрацией
ребенка моют с мылом, а кожу хорошо промывают водой (лучше под душем). Для обработки одежды, белья и мебели используют аэрозоль А-ПАР. В случае попадания инсектицидного средства на слизистые оболочки, в глаза их следует промыть чистой проточной водой с мылом.
Чтобы эффективно остановить чесотку, следует:
Лечить противочесоточным препаратом детей, жалующихся на зуд;
Лечить одновременно всех, кто живет с ребенком под одной крышей и тесно контактирует с больным;
Дезинфицировать одежду и постельные принадлежности во избежание повторного заражения.
При грибковых поражениях кожу и слизистую оболочку полости рта обрабатывают 1 % водным раствором бриллиантового зеленого или батрафеном, ламизилом. Как варианты лечения показано назначение клотримазола («Канестен»), микосептина, нистатиновой мази, цитросепта и др. Хороший эффект при лечении опрелостей кожи дает ультрафиолетовое облучение.
При герпетических поражениях кожи, характеризующихся появлением зудящих пузырьков и эрозий на коже и слизистой оболочке, используют антигерпетические средства: антигерпес, мазь «Зовиракс», мазь «Гевизош» и др. Если применять эти средства при появлении предвестников заболевания - зуда, жжения, покалывания, то высыпаний можно избежать вовсе.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Назовите правила ухода за кожей ребенка.
2.В чем заключается уход за кожей ребенка с опрелостями?
3.Как используются примочки?
4.Как используются болтушки?
5.Как приготовить ванну с перманганатом калия?
6.Как приготовить крахмальную ванну?
7.Как приготовить ванну с травой череды или ромашкой?
8.Как обрабатывают гнойничковые элементы на коже?
9.Как накладывают гипертоническую повязку?
10.Как обрабатывают грибковые опрелости кожи?
11.В чем заключается лечение чесотки у детей?
12.Как обрабатываются герпетические элементы на коже ребенка?
Общий уход за детьми: Запруднов А. М., Григорьев К. И. учебн. пособие. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. 2009. - 416 с. : ил.