ЛЕКЦИЯ № 1. Общие вопросы педиатрии

1. Достижения отечественной педиатрии

Педиатрия изучает закономерности развития детей, причины и механизмы заболеваний, способы их распознавания, лечения и предупреждения.

Истоки многих заболеваний взрослого человека находятся в детском возрасте. Поэтому какими будут детство и условия роста и воспитания ребенка, таким и будет состояние здоровья взрослого человека.

Кафедра пропедевтики детских болезней первая дает студенту профессиональную подготовку. Благодаря научным исследованиям и разработкам в области педиатрии и внедрению их в лечебную практику качество помощи детям улучшается с каждым годом. Например, благодаря развитию неонатологии в настоящее время имеется возможность выхаживать глубоко недоношенных и маловесных детей. Благодаря исследованиям в области генетики появилась возможность на ранних этапах развития ребенка диагностировать многие врожденные и генетические заболевания и по возможности лечить их.

Благодаря развитию химии и фармакологии появилось множество препаратов для эффективного лечения тяжелых недугов у детей.

Благодаря научным успехам в области микробиологии, вирусологии, фармакологии у врачей появилась возможность предотвращать и снижать заболеваемость детей наиболее часто встречающимися и порой очень тяжелыми инфекциями при помощи вакцинации (прививок).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала «Расширенную программу иммунизации», направленную на борьбу с шестью основными инфекциями: дифтерией, столбняком, туберкулезом, полиомиелитом, коклюшем, корью. Благодаря этой программе ежегодно предотвращается более 4 млн смертей и тысячам детей удается избежать слепоты, умственной отсталости и других причин инвалидности. Наконец, благодаря развитию трансплантологии в настоящее время имеется возможность сделать неизлечимо больным детям пересадку органа и тем самым вернуть их к жизни.

Педиатрия не только область медицинской науки, но и название основной врачебной специальности в государственной системе охраны здоровья детей.

Врачи-педиатры воплощают в жизнь основные достижения медицинской науки и проводят практические мероприятия по обеспечению и контролю гармоничного развития детей, распознаванию, лечению и предупреждению их заболеваний.

2. Периоды детства и их характеристика

Ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качествах, поэтому возникает определенная потребность выделить ряд периодов, или этапов, развития. Значимые анатомо-физиологические особенности каждого периода имеют большое значение для научно обоснованной разработки медицинских, социальных и других мер охраны здоровья и развития ребенка. Поэтому периоды детства важны как для врачебной деятельности, так и для рекомендации адекватных режимов жизни, питания, воспитания, профилактики заболеваний и многого другого.

1. Период новорожденности, который делится на ранний неонатальный и поздний неонатальный периоды.

Ранний неонатальный период – это период от момента перевязки пуповины до окончания 7 суток жизни (168 ч). Этот период самый ответственный для адаптации ребенка к внеутробному существованию.

Наиболее существенными физиологическими изменениями в этот период являются начало легочного дыхания и функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия), а также изменение энергетического обмена и терморегуляции. С этого момента начинается энтеральное питание ребенка. В периоде новорожденности все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы легко нарушаются, что существенно отражается на общем состоянии новорожденного и даже его выживании.

Поздний неонатальный период охватывает 21 день (с 8 по 28-й день жизни ребенка). Важнейшей характеристикой этого этапа являются интенсивное развитие анализаторов (прежде всего зрительного), начало развития координации движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контактов с матерью. Около трехнедельного возраста многие дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный радостный контакт многие считают началом психической жизни ребенка.

2. Период грудного возраста. Он длится от 29-го дня жизни до года.

В этот период основные этапы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, механизм грудного вскармливания достаточно сформирован, происходит очень интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное и интеллектуальное развитие ребенка.

3. Преддошкольный, или ясельный, период – от года до 3 лет. Он характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей и большей степенью зрелости основных физиологических систем.

Интенсивно увеличивается мышечная масса, заканчивается прорезывание молочных зубов, стремительно расширяются двигательные возможности, интенсивно развиваются все анализаторы, совершенствуется речь, четко определяются индивидуальные черты характера и поведения.

4. Дошкольный период – от 3 до 7 лет. В этот период идет дифференцировка строения различных внутренних органов, интенсивно развивается интеллект, улучшается память, совершенствуются координированные движения, формируются индивидуальные интересы и увлечения, увеличивается длина конечностей, постепенно выпадают молочные зубы, начинается рост постоянных зубов.

5. Младший школьный возраст – от 7 до 11 лет. В этом возрасте у детей происходит замена молочных зубов постоянными, улучшается память, повышается интеллект, формируются самостоятельность и волевые качества, расширяется круг интересов.

6. Старший школьный возраст – с 12 до 17–18 лет. Это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Этот период характеризуется резким изменением функции эндокринных желез. Это период полового развития и пубертатного скачка роста.

3. Особенности сбора анамнеза у детей

Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.

Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

Опрашиваются родители.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.

15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

16. Сон, его особенности и продолжительность.

17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?

19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.

20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.

21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

22. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез жизни детей старшего возраста

1. Какой по счету ребенок?

2. Как развивался в период раннего детства?

3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки.

6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

7. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез заболевания

1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).

2. Когда заболел ребенок?

3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?

4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.

5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);

2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);

3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);

4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;

5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;

6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).

Нарушения роста и массы тела;

7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.

6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.

Семейный анамнез

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).

3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

Материально-бытовые условия

1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?

2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.

3. Посещает ли ребенок детские учреждения?

4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?

5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?

6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?

7. Имеется ли одежда по сезону?

8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?

У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

ЛЕКЦИЯ № 2. Общий осмотр ребенка

1. Температура тела и терморегуляция у ребенка

При рождении температура тела ребенка около 37,2 °C. Затем в течение 2–3 ч происходит снижение температуры на 1–2 °C. Это состояние называется транзиторной гипотермией. Затем вновь начинается постепенное повышение, и к 5-му дню жизни температура составляет 37,0 °C. У 0,3–0,5 % новорожденных на 3-5-й день жизни наблюдается так называемая транзиторная лихорадка, при которой подъем температуры достигает 38–39 °C. Такое состояние объясняется незрелостью центра теплорегуляции и нарушением теплопродукции и теплоотдачи.

Размах колебаний температуры тела в течение суток при стабильной температуре окружающего воздуха в течение 2–3 месяцев составляет до 0,6 °C, а к 3–5 годам достигает 1,0 °C. Наиболее высокая температура наблюдается между 17 и 19 ч, а самая низкая – от 4 до 7 ч утра.

Колебания температуры отражают состояние физической и психоэмоциональной активности здоровых детей.

Центральное звено терморегуляции – гипоталамические центры.

Регуляция теплопродукции (химическая терморегуляция) осуществляется преимущественно задними ядрами гипоталамуса, регуляция теплоотдачи (физическая терморегуляция) – передними его ядрами. Созревание гипоталамического звена совпадает с установлением правильной суточной ритмики температуры тела.

Гипоксия, внутричерепная травма, инфекции, поражающие центральную нервную систему, как и аномалии ее, могут быть причиной неадекватной терморегуляции.

Способность ребенка к теплопродукции выражена достаточно хорошо с первых часов жизни. В механизмах теплопродукции у новорожденного на первое место ставят так называемый несократительный термогенез, т. е. теплообразование в жировой ткани. Второй компонент теплопродукции (сократительный термогенез) – повышение мышечной активности и тонуса при охлаждении – является важной частью теплового баланса, уже с первых часов жизни ребенка резко возрастает при холодовом раздражении кожи.

Пассивная теплоотдача у новорожденных выше (относительно), чем у детей старшего возраста и взрослых. Это обусловлено большой поверхностью тела на единицу массы, а также особенностями строения кожи (богатой васкуляризацией, тонкостью изолирующего слоя, часто недостаточностью подкожного жирового слоя).

Созревание активно регулируемой теплоотдачи отстает от развития теплопродукции и фактически завершается только к 7-8-летнему возрасту. При этом более рано созревает сосудистая теплоотдача.

Адекватная регуляция теплоотдачи испарением (потоотделением) формируется позднее.

Более позднее развитие теплоотдачи по сравнению с теплопродукцией и ее меньшая эффективность приводят к тому, что перегревание детей первых месяцев и лет жизни более опасно, чем охлаждение.

Перегревание грудных детей приводит к обезвоживанию и может вызвать тепловой удар или шок с нарушением функций центральной нервной системы и жизненно важных органов.

Поэтому чем меньше ребенок, тем более он нуждается в создании для него специального температурного режима, предохраняющего как от охлаждения, так и от перегревания.

2. Общий осмотр ребенка

Клинические критерии оценки тяжести состояния больного

Оценка общего состояния больного имеет большое значение, так как оно определяет объем и очередность лечебных мероприятий, необходимых больному, а также возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования на данном этапе заболевания.

Определение тяжести состояния больного позволяет решить вопрос о целесообразности госпитализации данного больного в отделение интенсивной терапии и реанимации, помещении больного в отдельный бокс, обычную палату и т. д.

Различают четыре степени тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, а также крайне тяжелое, или терминальное (предагональное), состояние. Тяжесть состояния оценивается врачом при осмотре больного; она меняется не только изо дня в день, но и в течение часов и суток.

В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния ребенка проводится на 1 и 5-й мин жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (дыхания, сердцебиения, окраски кожи, мышечного тонуса, рефлексов). Максимальная оценка по каждому признаку составляет 2 балла. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8-10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка. Оценка 0 баллов соответствует клинической смерти.

У детей старшего возраста (включая грудных) для оценки общего состояния используют два основных критерия:

1) степень выраженности синдрома токсикоза;

2) степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы.

О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялости (апатии), малоподвижности (адинамии), сменяемых периодически беспокойством, сонливости, ступора, сопора, комы, судорожного синдрома. При токсикозе можно клинически выявить и признаки поражения других систем. В первую очередь это касается системы дыхания и кровообращения. Для токсикоза свойственны учащение или, наоборот, урежение дыхания, эмфизематозное вздутие легких, обычно учащение пульса (реже урежение), изменение его наполнения и напряжения, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления. У детей раннего возраста при токсикозе наблюдается вздутие живота, некоторое увеличение печени и т. д.

Если больной находится в стационаре, оценить тяжесть токсикоза можно дополнительными лабораторно-инструментальными методами исследования: по степени нарушения КОС, изменениям ЭКГ; при эндокринных заболеваниях – по содержанию в крови различных гормонов, сахара и кетоновых тел, глюкозурии, уровню электролитов, осмолярности плазмы; при заболеваниях почек – по степени азотемии, электролитных нарушений, нарушению биохимических показателей крови (уровня белка крови, гематокрита, электролитов) и т. д.

Оценка общего состояния больного при длительно текущих и хронических заболеваниях основана на степени выраженности недостаточности или глубины и распространенности поражения той или иной системы, которое специфично для этого класса заболеваний.

Выявление отклонений в развитии ребенка и факторов, их вызывающих

В первый год жизни ребенка врач-педиатр проводит интенсивное наблюдение за ростом и развитием малыша с обязательным ежемесячным измерением длины и массы тела. Изменения основных антропометрических показателей (длины и массы тела) являются основой для констатации широкого круга неблагоприятных воздействий как внешнего плана (неадекватности питания и режима жизни), так и внутреннего характера, в частности самых разнообразных хронических заболеваний.

В значительной части случаев именно отклонения от нормального темпа ростовых и весовых прибавок являются первыми признаками заболеваний, обязывающими провести всестороннее обследование ребенка.

Изменения массы тела более быстрые, чувствительные к воздействию неблагоприятных факторов, чем изменения роста. Поэтому в особо критические периоды жизни новорожденного или грудного ребенка (болезни, изменений питания) обязательным является ежедневное взвешивание.

Быстрое падение массы тела, наблюдающееся в грудном возрасте, чаще всего бывает связано с возникновением расстройств пищеварения, сопровождающихся рвотой и жидким стулом, недостаточным введением жидкости, потерями воды через кожу и легкие при учащенном дыхании и повышении температуры тела. Быстрое, т. е. в течение 1–2 суток, падение массы тела на 10–15 % от исходного чаще всего свидетельствует об остром обезвоживании ребенка (дегидратации, или эксикозе).

Хронические расстройства питания и заболевания, вызывающие отклонения в развитии детей, обычно приводят к более медленным изменениям массы и длины тела у них.

Быстрая прибавка в росте и весе, несвойственная данному возрасту, может иметь гипофизарную природу, т. е. определяться гиперпродукцией соматотропного гормона гипофиза, которая бывает в подавляющем большинстве случаев при опухоли аденогипофиза.

Особое внимание у ребенка первого года жизни вызывают нервно-психическое развитие и становление моторных функций. За первый год жизни моторные функции совершенствуются от полной двигательной беспомощности новорожденного до самостоятельной ходьбы и манипуляций с игрушками к году. Если в этом возрасте имеется отставание в психомоторном развитии, у ребенка нужно искать патологию центральной нервной системы (ЦНС) либо генетические заболевания.

Чем раньше обнаружено отклонение в развитии ребенка, тем быстрее будет произведена коррекция этого состояния. Поэтому первый год жизни ребенка является самым ответственным в плане наблюдения врача-педиатра и медицинской сестры.

Лекция по пропедевтике в педиатрии №1.

Особенности сбора анамнеза и общего осмотра у детей разного возраста.

Методы обследования и семиотика поражения нервной системы и органов чувств у детей.

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

Опрашиваются родители.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

16. Сон, его особенности и продолжительность.

17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном.

18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?

21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

22. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез жизни детей старшего возраста

1. Какой по счету ребенок?

2. Как развивался в период раннего детства?

3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки.

6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

7. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез заболевания

1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).

2. Когда заболел ребенок?

3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?

5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

Нарушения роста и массы тела;

7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.

27
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии № 2
Пропедевтика детских болезней
Заведующий кафедрой: профессор Клименов Л.Н.
Преподаватель: доцент Фуголь Д.С.
Куратор: студентка 431 группы
История болезни

Лифляндская Анастасия Владимировна, 2года
Клинический диагноз : острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия
Срок курации: от 3.09.07 до 6.09.07
Куратор
Преподаватель
Оценка 5
Барнаул 2007
Паспортная часть

Дата и время поступления: 27.08.07., 9:10
Дата и время выписки:6.09.07., 10:00
Нефрологическое отделение, палата № 6
Проведено койко-дней: 10
Вид транспортировки в отделение: может идти
Группа крови 2, Резус-положительная
Побочное действие лекарств: нет
1. ФИО: Лифляндская Анастасия Владимировна
2. Пол: женский
3. Возраст: 2 года 6 месяцев
4. Дата рождения: 23.02.05.
5. Место жительства: г. Барнаул, ул. Алексеевой, 52-26
6. Сведения о родителях
7. Место учебы: детский сад № 100
8. Кем направлен больной: детская поликлиника № 4
9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: нет
10. Диагноз направившего учреждения: острый пиелонефрит.
11. Диагноз при поступлении: острый пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия, активная стадия.
12. Диагноз клинический: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия.
13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания впервые
14. Исход заболевания: выписан с улучшением
15. Дата курации: 3.09.07-6.09.07
Жалобы

На тупые боли в животе во время мочеиспускания, чувство зуда при мочеиспускании, на изменения в анализах мочи, вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит. На момент курации жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания

Заболела полгода назад, когда при оформлении в детский сад была выявлена лейкоцитурия, фосфатурия, оксалурия (28. 04. 07). Была обследована детским нефрологом, взята на диспансерный учет с диагнозом ИМВП, девочка получала антибиотикотерапию, противовоспалительную терапию, улучшения не было. Была повторно осмотрена нефрологом 23.08.07., выставлен диагноз острый пиелонефрит, активная стадия, была направлена в нефрологическое отделение детской больницы № 1 на дополнительное обследование и лечение.
Заключение: поражена мочевыделительная система, заболевание протекает остро, имеет воспалительный характер.
Анамнез жизни

Девочка от третьей беременности, первых родов. Первая беременность 2000г - мед. аборт, вторая беременность 2003г - выкидыш. Настоящая беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3500 г, длина тела 53 см., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Закричала сразу. Приложена к груди в родзале, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 6 сутки с массой тела 3450г.
Заключение: В раннем анамнезе жизни имеются следующие патологические факторы: беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Первая беременность закончилась медицинским абортом, вторая беременность - выкидыш.
Нервно-психическое развитие ребенка

Физическое развитие на первом году жизни
Держать голову девочка начала в 1,5 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес. Самостоятельно сидеть начала в 5 мес., стоять в 8 мес., самостоятельно ходить в 11 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес., фразы в 10 мес., к году знала 8-10 слов. Девочка любознательная, общительная. Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к году у девочки 8 зубов.
Заключение: к одному году отмечалось отставание в физическом развитии - показатель массы тела был ниже должного показателя. Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, влияющих на здоровье не выявлено.
Питание ребенка

Девочка находилась на грудном вскармливании до 2 мес. с интервалами между кормлениями 3 часа днем и ночным промежутком в 6 часов. С 2 мес. до 5 мес. вскармливание частично грудное через 3,5-4 часа с ночным перерывом. С 6 мес. девочка находилась на искусственном вскармливании, получала адаптированную молочную смесь «Нутрилон-2» 5 раз в день. С 3 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 50-60 мл. С 4 мес. сливовый сок с мякотью по той же схеме. С 5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 5 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши «Топ-топ». Яичный желток ввели в 7 мес., начиная с?. С 8 мес. введен творог, кефир.
Режим кормления соблюдался. Получала витамин D с 6 мес. в дозе 400 МЕ ежедневно в течение года. В настоящий момент 4-разовое питание. Каждый день в рацион входят горячие блюда (супы, каши).
Заключение: девочку рано отлучили от груди в связи с гипогалактией у мамы. После года режим питания соблюдает.
Воспитание ребенка

Девочка посещает детский сад. Режим дня соблюдает. Днем спит по 2-3 часа, ночной сон с 21.00 до 8.00. Сон полноценный, спокойный. На свежем воздухе бывает 3-4 часа в день.
Заключение: нарушений режима дня не выявлено.
Перенесенные заболевания

2.03.05 ППЦНС
20. 09.05 ОРВИ
7. 02. 06 ОРВИ
13.07.07 ОРВИ
В течение первого года жизни 2 раза переболела ОРВИ, лечилась амбулаторно. С 2005 года на учете у невролога с диагнозом ППЦНС, энцефалопатия. С 2007 года на учете у фтизиатра- «0» группа учета. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Заключение: перенесенные ОРВИ могли повлиять на развитие заболевания у ребенка.
Профилактические прививки

Профилактические прививки	Дата, доза, серия
ВГВ	24.02.05. 0.5 с 080604 29.03.05. 0.5 с 080604 30.08.05. 0.5 с 100604
БЦЖ	25.02.05. 0.05 с 6-94 (руб. 6 мм)
АКДС	24.05.05. 0.5 с 336-8 12.07.05 с 336-8 30.08.05. 0.5 с 10-8 8.10.06. 0.5 с 171
ОПВ	24.05.05 0.2 с 687 12.07.05 0.2 с 690 13.10.05 0.2 с 708 24.08.06 0.2 с 732 8.12.06. 0.2 с 739
Корь	21.02.06 0.5 с 00376
Паротит	21.02.06 0.5 с 00376
Краснуха	21.02.06 0.5 с 00376

Реакция Манту 2 ТЕ: 24.01.06. 10 пап с 6-2
23.04.07 14 пап с 10-34. Взята на учет фтизиатром в мае 2007 года.
Профилактические прививки проведены соответственно календарю, общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.
Проявления аллергии

На первом году жизни у ребенка кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких

Мать Лифляндская Ирина Владимировна, 30 лет, работает кондуктором, оклад 6000р. Отец Лифляндский Владимир Игоревич, 31 год, работает часовщиком с окладом 8000р, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная комната.
Генеалогическое дерево

Заключение: наследственность не отягощена.
Эпидемический анамнез

Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят не всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.
Настоящее состояние больного

Общий осмотр
Состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие не страдает. Сознание ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение глаз обычное. Видимых врожденных и приобретенных дефектов нет.
Нервная система
Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены. Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов, подошвенный сохранены, не изменены. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц затылка не выявлено. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются, не изменены. Патологических рефлексов нет. Дермографизм смешанный, быстрый, не стойкий. В позе Ромберга устойчива. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Реакция ребенка на окружающих адекватная, девочка общительная, настроение хорошее. Дефектов речи нет. Зрение, слух не нарушены.
Физическое развитие
Фактические данные: рост 92 см, масса 13,6 кг, окружность головы 48 см, окружность груди 51 см.
Оценка физического развития по формулам И.М. Воронцова
Фактический рост ребенка 92 см., по формуле (110см рост ребенка в 5 лет на каждый недостающий до 5 лет рост вычитывают 8 см (8*3=24)., 110-24=86 см.). Разность между фактическим и должным ростом составляет +6 см, что входит в границы 1 возрастного интервала(+- 8 см) и составляет 6/8=+0.75 возрастных интервала, значит показатель роста - средний.
Фактическая масса ребенка 13.6 кг., по формуле (19 кг масса ребенка в 5лет, на каждый недостающий до 5 лет вычитают 2 кг(2*3=6)., 19-6=13 кг). Разность между фактической и долженствующей массой 13.6-13=0.6 кг, что входит в границы одного возрастного интервала (+- 2кг) и составляет 0.6/2=+0.3 возрастных интервала, значит показатель массы - средний. Показатели роста и массы не выходят за границы одного возрастного интервала по среднему значению, ребенок развит гармонично.
Окружность груди ребенка 51 см., по формуле (63 см. окружность груди в 10 лет, на каждый недостающий год вычитывают по 1.5 см. (1.5*8=12 см)., 63-12=51 см.). Разность между фактической окружностью груди и долженствующей 51-51=0 см, что входит в границы одного возрастного интервала (+- 1.5) и составляет 0/1.5=0, показатель окружности груди средний.
Окружность головы ребенка 48 см., по формуле (50 см. окружность головы в 5 лет, на каждый недостающий год вычитают по 1 см (1*3=3 см.), 50-3=47 см.). Разность между фактической и должной окружностями головы составляет48-47 см=+1 см, что входит в границы одного возрастного интервала (+-1) для данного возраста и составляет 1/1=1 возрастной интервал, значит показатель средний.
Индекс А.Ф.Тура - окружность груди минус окружность головы (51-48=3 см). Норма для данного возраста 2-4 см. Ребенок развит пропорционально
Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Оценка физического развития по методу сигмальных отклонений

Фактический рост ребенка 92 см., средний рост девочки в 2 года -85.90 см. Одна сигма для данного возраста составляет +- 3.84 см. Разность между фактическим ростом и долженствующим 92-85.90=6.1 см, что составляет более одной сигмы (6.1/3.84=+1.5 сигмы), значит показатель роста выше среднего.
Фактическая масса ребенка 13.6 кг., средняя масса девочки должна быть 12.48 кг. Одна сигма составляет +- 1.27 . Разность между фактической массой и долженствующей 13.6-12.48=1.12, что составляет менее одной сигмы (1.12/1.27=+0.8 сигмы), значит показатель массы средний.
Так как показатель роста выходит за границы одной сигмы, то есть масса не соответствует росту - развитие дисгармоничное за счет увеличения роста.
Фактический показатель окружности груди 51 см., средний показатель - 50.39 см. Одна сигма для данного возраста +- 2.23 см. Разность между фактической окружностью груди и долженствующей 51-50.39=0.61 см., что составляет менее 1 сигмы (0.61/2.23=+0.3 сигмы), значит показатель окружности груди - средний.
Фактический показатель окружности головы 48 см., средний показатель - 48.5 см. Одна сигма для данного возраста +- 1.88 см. Разность между фактической окружностью головы и долженствующей 48-48.5=-0.5 см, что составляет мене одной сигмы (-0.5/1.88=-0.2 сигмы), значит показатель окружности головы - средний.
Заключение: физическое развитие выше среднего, дисгармоничное засчет увеличения роста, пропорциональное.
Оценка физического развития центильным методом

Показатели фактического роста, массы тела, окружности груди и головы находятся в зонах 25-75 центилей, значит все показатели средние.
Физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Оценка физического развития по шкалам рег рессий для детей Алтайского края

Рост, масса тела, окружность груди - среднее значение, окружность головы - низкое значение.
Физическое развитие среднее, гармоничное, диспропорциональное.
Оценка физического развития по центильным номограммам

По центильным номограммам масса и рост ребенка укладываются в 5 коридор.
Физическое развитие среднее.
Окружность плеча 20 см, окружность бедра 28 см, окружность голени 24 см. Длина туловища 34 см, высота головы 17 см, длина руки 34 см, длина плеча 12 см, длина предплечья 22 см, длина ноги 42 см, длина бедра 21 см, длина голени 21 см.
Индекс Чулицкой 1: 3*20+28+24-92=20. Показатель соответствует норме для данного возраста. Упитанность ребенка нормальная.
Индекс Чулицкой 2: 42-34=8 Показатель соответствует норме для данного возраста.
Индекс Эрисмана:51- 46=5 Показатель ниже нормы, грудная клетка развита недостаточно.
Индекс Кетле-2: 13.6/0.81=16.8 Показатель соответствует 50 центилю. Физическое развитие гармоничное.
О бщее з аключение : физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Осмотр по системам

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система

Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая, чистая. Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены. Дермографизм смешанный, быстрый, не стойкий. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Подкожная сосудистая сеть не выражена. Рост волос на голове правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений. Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Небные миндалины не увеличены, без гнойных пробок. Конъюнктива влажная, чистая. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области груди 1 см, живота 2 см, бедра 3 см. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфоузлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются.
Мышечная система

Мускулатура развита нормально. При пальпации мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц сохранен, сила достаточная. Девочка развита пропорционально. Осанка правильная. Голова округлой формы, окружность головы 48 см, деформаций, размягчения затылочной части не выявляется. Зубная формула соответствует возрасту.
Эмаль не изменена. Зубы правильной формы, санированы. Грудная клетка нормостеническая, рахитические четки, Гариссонова борозда не выявляются. Деформаций конечностей не выявлено. Конфигурация суставов не изменена, движение в них в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания

Кожные покровы бледно-розового цвета, симптом Франка отрицательный. Слизистая ротоглотки розового цвета, патологических изменений миндали и т.д.................

История болезни

Фамилия, имя, отчество больного____________________________________

_________________________________________________________________

Дата рождения:________________________;_возраст__________________лет

Диагноз основного заболевания______________________________________

Диагноз сопутствующего заболевания_________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор:____________________________

____________________________

Группа_________________факультета

Время курации: с _______ по _______ 200__ г.

Защита истории болезни: дата____________________, оценка______________

Оформление истории болезни: оценка___, дата проверки_____, подпись_____

3.1 . ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка.

2. Возраст, число, месяц, год рождения.

3. Дата поступления в клинику.

4. Домашний адрес, телефон.

5. Детское учреждение (название, номер).

3.2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

1. При поступлении

2. На день курации

Необходимо отразить главные жалобы, предъявляемые матерью или ребёнком и дополнительные, выявляемые при расспросе по системам. Дать полную характеристику жалобам.

3.3. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Дата заболевания. С чем, предположительно, связано его возникновение. Первые симптомы заболевания и динамика патологических проявлений в дальнейшем (по дням от начала болезни, а не по числам). Характер температурной кривой. Чем проводилось лечение до поступления в стационар и его результаты.

Состояние больного при поступлении в стационар (указать степень тяжести и чем она была обусловлена; отразить частоту пульса, дыхания; сделать краткое описание состояния органов и систем с учётом выявленной патологии). Изложить какое лечение проводилось больному в клинике со дня поступления до начала курации, какова была его эффективность. Описать динамику заболевания за время пребывания в стационаре (какие жалобы и патологические симптомы, имевшие место при поступлении, исчезли и на который день лечения; если состояние ухудшилось - указать, когда и в связи с чем).

3.4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

3.4.1. Анамнез жизни ребёнка в возрасте до 2 лет 11 месяцев 29дней:

Антенатальный период . Число беременностей у мамы и какой по счёту родился ребёнок; если беременность не первая, то чем закончились предыдущие. Состояние здоровья матери во время беременности (гестоз, заболевания, их лечение). Условия жизни, труда, питания во время беременности, антенатальная профилактика рахита.

Интранатальный период (от начала регулярной родовой деятельности до пересечения пуповины). Охарактеризовать течение родов (какие по счёту, каким путём, пособия, осложнения).

Ранний неонатальный период (до 7 дня жизни) - характеристика новорожденного. Указать доношен или нет. Причина недоношенности. Масса и длина тела при рождении, окружность головы, груди. Оценка по шкале Апгар, отразить время возникновения первого крика, характер крика (слабый, громкий). Указать на какой день произошла эпителизация пупочной ранки. Особенности течения периода новорожденности (время первого прикладывания к груди, активность сосания, физиологическая потеря массы тела и время её восстановления, переходные состояния, время выписки из роддома).

Поздний неонатальный период (7-28 дни жизни) – состояние новорожденного после выписки из родильного дома.

Период грудного возраста (28 дней – 1 год) – физическое, нервно-психическое развитие, сроки прорезывания зубов, закрытия родничков, профилактика фоновых состояний (дистрофии, рахита, железодефицитной анемии, диатезов).

Вскармливание. Отразить характер вскармливания (естественное, искусственное, смешанное). При естественном - режим кормления грудью, активность сосания, продолжительность кормления. При смешанном - причина назначения докорма, с какого возраста и чем докармливали ребёнка, количество и методика введения докорма, частота кормлений; каковы проводилисьмероприятия по борьбе с гипогалактией у матери. При искусственном - причина перевода на искусственное вскармливание, с какого возраста и чем кормили ребёнка. Последовательность применения смесей, промежутки между кормлениями. Время введения пищевых добавок, возраст, количество, переносимость. Сроки введения прикормов, количество, порядок введения, переносимость. Особенности вкуса и аппетита ребёнка на момент курации.

3.4.2 Анамнез жизни ребёнка старше 3-х лет:

От какой по счёту беременности ребёнок. Если беременность не первая, отметить, как закончились предыдущие. Течение данной беременности (гестоз, острые и хронические заболевания, получаемое лечение). Течение родов (продолжительность, пособие, осложнения). Масса тела и рост ребёнка при рождении. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Заболевания в периоде новорождённости. Вид вскармливания на 1- м году (естественное, искусственное, смешанное). Время перевода на смешанное или искусственное вскармливание. Режим питания перед настоящим заболеванием. Развитие ребёнка в период раннего детства - указать физическое развитие на 1-м году жизни, массу и длину в год и после года, нервно- психическое развитие (когда стал ходить, произносить слова, фразы и т.д.). У девочек и мальчиков пре - и пубертатного периодов - описать становление полового развития.

3.4.3. Перенесённые заболевания : когда и какие, в том числе фоновые (рахит, анемия, дистрофия, диатезы - ЭКД, ЛГД, НАД,), инфекционные и неинфекционные, хирургические вмешательства, с указанием возраста. Дать характеристику перенесённых заболеваний (тяжесть, длительность течения, осложнения). Указать их проявления в настоящее время. Состоит ли ребёнок на диспансерном учёте по поводу хронических заболеваний, частота их обострений.

3.4.4. Профилактические прививки: Указать сроки вакцинации и ревакцинации. Отразить результаты вакцинации БЦЖ и туберкулиновых проб.

3.4.5. Аллергологический анамнез: указать, есть ли у ребенка аллергические реакции на продукты или лекарственные препараты; охарактеризовать тип и локализацию аллергических проявлений.

3.4.6. Социально-бытовой анамнез. Возраст родителей, их профессия, место работы, профессиональная вредность. Материально- бытовые условия: Число членов семьи. Характеристика квартиры. Уход за ребёнком и состояние здоровья лица, ухаживающего за ребёнком. С какого возраста ребёнок посещает детское образовательное учреждение (ДОУ), степень адаптации к ДОУ (дошкольному, школьному). Режим дня, длительность сна (дневного, ночного), прогулок. У школьников - наличие дополнительных нагрузок.

3.4.7. Генеалогический анамнез. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников отразить в родословной (в пределах трёх поколений) с заключением (см. приложение).

3.4.8. Факторы риска: Учитывая данные наследственности, анамнеза жизни, перечислить факторы риска формирования возможной патологии и в связи с этим особенности течения болезни. Определить перечень профилактических мероприятий.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЁНКА

Объективное обследование ребёнка начинают с оценки общего состояния. Различают: состояние хорошее (только в отношении здоровых детей), удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое и крайне тяжелое. Положение ребёнка в постели: активное, пассивное, или вынужденное. Оценка сознания - ясное, сомнолентное (вялость и сонливость), ступорозное (состояние оцепенения, из которого больной выходит с трудом после энергичного тормошения), сопорозное (состояние оглушенности, растормошить ребёнка невозможно, реакция на инъекцию, боль неотчётливая). При отсутствии сознания говорят о коме. Кома - I степени: неоткрывание глаз, некоординированные произвольные движения, сохранность зрачковых (роговичного и корнеального) рефлексов. Кома II степени: отсутствие зрачковых рефлексов и защитных движений на боль, сохранность спонтанного дыхания и сердечной деятельности. Кома III степени: глубокие расстройства дыхания, артериальная систолическая гипотензия, неподвижность глазных яблок.

Отмечается настроение ребёнка: ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое. Оценивается его реакция на осмотр и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ.

Под термином «физическое развитие ребенка» понимается динамический процесс роста (увеличение длины, массы тела и отдельных его частей) в разные периоды детства. Рост – отражение системного процесса развития. Увеличение длины тела ребёнка – средство для мониторинга развития детского организма в целом. У ребёнка с замедленным ростом скелета одновременно замедляется рост и дифференцировка головного мозга, скелетных мышц, миокарда и других внутренних органов. Оценка физического развития проводится на основании следующих антропометрических показателей:

1. Соматометрических: длины и массы тела, окружности грудной клетки, а у детей до трех лет - окружности головы.

2. Физиометрических: жизненной емкости легких, частоты дыхания и сердечных сокращений, величин артериального давления, мышечной силы кистей рук и становой силы.

3. Соматоскопических: развития опорно-двигательного аппарата, мускулатуры, мышечного тонуса и состояния осанки, развития подкожного жирового слоя, тургора тканей, оценки биологического уровня зрелости.

Оценка физического развития детей может быть сделана методом индексов, сигмальных отклонений, регрессионным и центильным методом.

Методика соматометрических исследований: Длину тела у детей первых 2 лет жизни измеряют в положении лежа с помощью специального (горизонтального) ростомера в виде доски с сантиметровой шкалой. У детей старшего возраста длину тела измеряют с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера есть две шкалы: одна для измерения роста стоя, другая - сидя, т.е. для определения длины корпуса.

Массу тела грудного ребенка определяют на специальных детских электронных весах с максимально допустимой нагрузкой до 10 кг и точностью измерения до 1 г. Определение массы тела у старших детей проводят утром натощак на специальных медицинских весах с точностью до 50 г.

Окружность головы и груди измеряют с помощью сантиметровой ленты. Для определения окружности головы ленту накладывают сзади по наиболее выступающей затылочной точке, спереди - по надбровным дугам. Для измерения окружности груди ленту помещают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках и спереди в области сосков. Измеряют окружность груди трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха и на высоте выдоха. Окружность груди у новорожденного, как правило, измеряют для сравнения с окружностью головы. Разница у доношенных должна составлять 2 см.

Длина тела (рост) может быть средней (нормальной), сниженной, повышенной, низкой, высокой. Масса тела (иногда используют термин «питание») может быть нормальной, низкой (недостаточное питание), сниженной (сниженное питание), повышенной (повышенное питание) и высокой (избыточное питание).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Оценка состояния кожных покровов включает изучение анамнеза, осмотр, пальпацию.При этом необходимо учитывать, что изолированное поражение кожи у детей практически не встречается, а имеющиеся кожные изменения во многом отражают состояние других органов и систем. Поэтому тщательное исследование кожи имеет большое практическое значение в диагностике многих заболеваний детского возраста.

Анамнез. При выявлении патологических изменений кожи необходимо учитывать время их возникновения, связь с предшествующим воздействием пищевых, лекарственных, инфекционных, химических и других раздражителей, наличие подобных симптомов в прошлом, а также динамику кожных проявлений (изменение окраски кожи, характера высыпаний). Необходимо выяснить возможные семейные особенности кожных покровов у ближайших родственников: гипер- и депигментация, пятна, гипертрихоз, диспластический синдром (перерастяжение кожи, ее гиперэластичность, легкая травматизация). Это поможет более четко трактовать данные, полученные при исследовании кожи конкретного ребенка.

Осмотр. Обследование кожных покровов начинают с тщательного осмотра кожи волосистой части головы, шеи, затем туловища, естественных складок, паховых и ягодичных областей, конечностей, ладоней, подошв, межпальцевых промежутков. При этом новорожденных и детей раннего возраста во время осмотра раздевают полностью, а старших детей (особенно в пре- и пубертатном возрасте) освобождают от одежды постепенно.

При осмотре обращают внимание:

· на цвет кожи и его равномерность;

· на наличие высыпаний (экзантем) или других патологических признаков (шелушение, рубцы, гиперпигментация), их выраженность, локализацию и распространенность;

· на состояние сосудистой системы кожи: наличие, локализацию и выраженность венозного рисунка.

Экзантемы у детей встречаются часто; они разнообразны и имеют большое диагностическое значение. Сыпь условно делится на первичную и вторичную. К первичной относят сыпь, появляющуюся на неизмененной коже. Различают бесполостную сыпь (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок) и полостную, заполненную серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок). Вторичные высыпания появляются в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корочка, язва, эрозия, рубец, атрофия).

Пятно - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых участков кожи, размером от точечного до обширного, чаще неправильной формы. Пятнышко размером от точки до 5 мм бледно-розового или красного цвета называют розеолой. Множественные розеолы размером до 1 мм описываются как мелкоточечная сыпь. Многочисленные пятна величиной от 1 до 3 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером более 3 мм - крупнопятнистую сыпь, обширные участки гиперемированной кожи носят название эритемы. Появление пятен может быть связано с воспалительным процессом и обусловлено расширением кровеносных сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и появляются вновь после прекращения давления. К невоспалительным относят пятна, образующиеся в результате кровоизлияний: петехии - точечные кровоизлияния; пурпуру - множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм; экхимозы кровоизлияния неправильной формы размером более 5мм. В отличие от воспалительных, невоспалительные пятна не исчезают при надавливании на кожу.

Папула - ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполообразной поверхностью. Папула появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Величина варьирует от 2-3 мм до нескольких сантиметров. Папулы больших размеров называются бляшками.

Бугорок - ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5-10 мм. Он появляется в результате образования в дерме воспалительной гранулемы. Клинически бугорок сходен с папулой, однако наощупь он плотнее и при обратном развитии в отличие от папулы может некротизироваться, оставляя после себя продуктивный или атрофичный рубец, язву.

Узел - плотное, выступающее над уровнем кожи или находящееся в ее толще образование размером 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании и расположенные чаще всего на передней поверхности голеней, называют узловатой эритемой.

Волдырь - островоспалительный элемент, возникающий в результате ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую форму, размер 5 мм и более. Быстро эволюционирует, не оставляя после себя следа. Обычно сопровождается сильным зудом.

Пузырек - поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование. Размер 1-5 мм. В процессе эволюции может подсыхать с образованием прозрачной либо бурой корочки или вскрываться, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигментацию (депигментацию) или исчезает бесследно. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу. Пустула может образовываться и первично, чаще всего она локализуется в области волосяных фолликулов.

Пузырь - элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3-15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадаться, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию.

Корочка образуется в результате высыхания экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей. Корочки могут быть серозными (прозрачными или сероватыми), гнойными (желтыми), кровянистыми (бурыми). Корки на щеках у детей с экссудативно-катаральным диатезом носят название молочного струпа.

Язва - глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, при расстройствах лимфо- и кровообращения, травмах, трофических нарушениях.

Рубец - грубоволокнистая соединительная ткань, выполняющая глубокий дефект кожи. Свежие рубцы имеют красноватый цвет, но со временем бледнеют.

При описании элементов сыпи следует придерживаться определенных правил. Необходимо попытаться установить время их появления, локализацию, размер, количество элементов, их форму, цвет. Указывают все части тела, на которых имеется сыпь, выявляют преимущественную локализацию (голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, крупные складки кожи и т. д.), фон, на котором возникла сыпь (гиперемированный или негиперемированный).

По количеству различают единичные элементы, необильную и обильную сыпь. Размер элементов определяют в миллиметрах или сантиметрах, измеряя наиболее развитые и преобладающие элементы. Форма элементов может быть округлой, овальной, неправильной, звездчатой и т.д. Отмечают четкость или размытость краев. Особое внимание уделяют цвету сыпи. Воспалительная сыпь имеет красный оттенок - от бледно-розового до синюшно-багрового. Геморрагическая сыпь меняет цвет в процессе эволюции, становясь последовательно синей, фиолетовой, пурпурной, желтой. Необходимо отметить особенности вторичных элементов сыпи: характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т. д.

Немаловажное значение придается осмотру придатков кожи (волосы, ногти). При оценке волос учитывают равномерность их роста, обращая внимание на избыточный рост волос, например, на конечностях, на спине. Имеет значение внешний вид волос, т. е. они должны быть блестящими с ровными концами. При осмотре ногтей обращают внимание на их вид: они должны иметь ровную поверхность и ровный край, розовый цвет, плотно прилегать к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным, болезненным.

Пальпация . При пальпации кожи оценивают ее влажность, температуру, эластичность. Влажность оценивают при поглаживании кожи в симметричных участках тела с обязательным исследованием подмышечных и паховых областей, ладоней и стоп. С помощью последовательной симметричной пальпации определяют температуру кожи, что позволяет судить об общей температуре тела или ее локальных изменениях, отражающих наличие различных патологических процессов. Эластичность определяют путем захвата кожи в складку большим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным подкожным жировым слоем - на передней поверхности грудной клетки под ребрами, на тыле кисти, в локтевом сгибе. Эластичность кожи считается нормальной, если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, не оставляя белой полоски. Постепенное расправление кожной складки или появление на ее месте белой полоски свидетельствует о снижении эластичности кожи.

При исследовании кожи используют также ряд дополнительных приемов, позволяющих судить о состоянии ее сосудистой системы. Для оценки тонуса сосудов кожи, зависящего от характера нейровегетативных реакций ребенка, определяют дермографизм . Для этого кончиком пальца проводят штрихи с небольшим нажимом на коже груди или живота с последующей оценкой ответных реакций (цвет кожи, выраженность, скорость появления и исчезновения дермографизма). В норме дермографизм представлен штрихами розового цвета, держится несколько секунд. Белый дермографизм свидетельствует о преобладании симпатико-тонических реакций; розовый или красный, сохраняющийся несколько дольше,- о ваготонии; смешанный (розовый или красный с белым валиком по периферии) - о сосудистой дистонии. С целью определения состояния стенки сосудов кожи при подозрении на их повышенную ломкость используют симптом жгута и щипка.

Кожа доношенного новорожденного в первые дни после рождения-насыщенно-розового цвета (физиологическая эритема) с мелко- или крупночешуйчатым шелушением. Она мягкая, эластичная. У недоношенного новорожденного кожа имеет слегка цианотичный оттенок, сниженную эластичность, выраженную сосудистую сеть. Кожа ребенка при рождении покрыта сыровидной смазкой, количество которой бывает различным, цвет беловатый. Характерно повышенное образование белых очень мелких («просяных») угрей на носу в связи с усиленной работой и закупоркой сальных желез.

В остальные периоды детства кожа здорового ребенка гладкая, бархатистая, имеет светло-розовый цвет или равномерно-смуглый оттенок.

1. Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, эластичная. - Норма .

2. Кожа бледная, с иктеричным оттенком, сухая, эластичная, на левом плече - множественная геморрагическая сыпь на ограниченном участке (после накладывания жгута). (Подчеркнуто описание патологических изменений ).

ЖИРОВОГО СЛОЯ

О количестве жировой ткани судят на основании осмотра, пальпации, соматометрических данных (соотношение длины и массы тела), толщины кожных складок (соматоскопия при калиперометрии).

Осмотр. При осмотре определяют степень развития и правильность распределения подкожного жирового слоя. Обязательно подчеркивают половые различия, так как у мальчиков и девочек подкожный жировой слой распределяется по-разному: у мальчиков - равномерное, у девочек с 5-7 лет и особенно в период полового созревания жир скапливается в области бедер, живота, ягодиц, грудной клетки спереди.

Пальпация. Объективно толщина подкожного жирового слоя для детей первых 3 лет жизни определяется следующим образом:

· на лице - в области щек (норма 2-2,5 см);

· на животе - на уровне пупка кнаружи от него (норма 1-2 см);

· на туловище - под ключицей и под лопаткой (норма 1-2 см);

· на конечностях - по задненаружной поверхности плеча (норма 1-2 см) и на внутренней поверхности бедер (норма 3-4 см).

Для детей старше 5-7 лет толщина подкожного жирового слоя определяется по четырем кожным складкам.

· над бицепсом (норма 0,5-1 см);

· над трицепсом (норма 1 см);

· над осью подвздошной кости (норма 1-2 см);

· над лопаткой-горизонтальная складка (норма 1,5 см).

При пальпации кожной складки следует обратить внимание на консистенцию подкожного жирового слоя. Он может быть дряблым, плотным и упругим.

Тургор мягких тканей обусловлен состоянием подкожной жировой клетчатки и мышц; он определяется по ощущению сопротивления пальцам исследующего при сдавливании складки из кожи и подлежащих тканей на внутренней поверхности плеча или бедра.

При пальпации обращают внимание на наличие отеков. Отеки наблюдаются как в коже, так и в подкожной жировой клетчатке. Они могут быть общими (генерализованными) и местными (локализованными). Образование отеков может быть связано с увеличением количества внеклеточной и внесосудистой жидкости. Чтобы определить наличие отеков или пастозности на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки на голень над большеберцовой костью. При отеке образуется ямка, исчезающая постепенно. Нередко о пастозности тканей свидетельствуют глубокие вдавления кожи от пеленок, резинок одежды, ремней, поясов, тесной обуви. У здорового ребенка такие явления отсутствуют.

Помимо явных отеков, существуют скрытые, которые можно заподозрить при снижении диуреза, ежедневной большой прибавке массы тела и определить с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича . Для проведения этой пробы внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до 1 года волдырь рассасывается в течение 10-15 мин, от 1 года до 5 лет-20-25 мин, у детей старше 5 лет-40-60 мин. При наличии скрытых отеков время рассасывания волдыря увеличивается.

Примеры формулировки заключения:

1. Ребенок 2 лет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена правильно. Толщина подкожного жирового слоя на лице 2 см, на животе 1 см, под ключицей 1,5 см, под лопаткой 1 см, на внутренней поверхности бедра 3 см. Тургор тканей упругий.- Норма .

2. Ребенок 7 лет. Подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена неравномерно, отсутствует на животе. Толщина кожных складок: над бицепсом 0,5 см, над трицепсом 1 см, над остью подвздошной кости 1,5 см, над лопаткой 1 см. Тургор тканей на бедре снижен. – Ребенок пониженного питания.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Эндокринная система представляет собой физиологическую систему, объединяющую железы внутренней секреции (эндокринные железы: гипофиз, щитовидная железа, околощитовидные железы, надпочечники, поджелудочная железа, половые железы), вырабатывающие и выделяющие особые химические вещества - гормоны, роль которых чрезвычайно велика в регуляции всех функций организма и поддержании его гомеостаза.

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И КОНКРЕТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ И ЕГО РОДИТЕЛЯМ.

3.12. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ (3 дня): в дневниках указать динамику в состоянии больного, изменения в лечении, интерпретацию анализов.

3.13. ЛИТЕРАТУРА, ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ПРИ НАПИСАНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (автор, название работы, издательство, год издания, стр.).

Пример обоснования диагноза пневмонии.

На основании:

1) – жалоб;

2) - анамнестических данных (связь с респираторной инфекцией, простудный фактор);

3) – клинических данных (А: респираторный синдром – характеризуется признаками ОРВИ, кашель глубокий, влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой; Б: синдром токсикоза (разной степени выраженности) – нарушение сна, вялость, адинамия или гипервозбудимость, двигательное беспокойство, судорожная готовность, нарушение аппетита вплоть до анорексии, лихорадка фебрильного типа, выраженная бледность кожи, тахикардия, не соответствующая уровню лихорадки, приглушенность тонов сердца, мышечная гипотония, диспепсические расстройства, падение массы тела; В: синдром дыхательной недостаточности – одышка смешанного характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз носогубного треугольника или разлитой цианоз; Г: бронхолегочный синдром – характерна локализованность, чаще односторонность патологического процесса в легких – укорочение перкуторного звука, соответствующее очагу поражения, наличие жесткого, бронхиального или ослабленного дыхания в местах поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания в определенном сегменте, наличие локализованных, стабильных мелкопузырчатых влажных хрипов или крепитации);

4) - параклинических данных (А: клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево (у детей первых месяцев жизни может быть лимфоцитоз), ускоренная СОЭ (более 20 мм/час); у детей раннего возраста рано развивается анемизация; Б: рентгенография органов грудной клетки - инфильтративные изменения легочной ткани очагового или сегментарного характера, реакция корня легкого на стороне поражения; в начальной фазе и в период разрешения пневмонии может выявляться локальное усиление легочного рисунка и реакция корня на стороне поражения).

Пример обоснования диагноза больного с хроническим гастродуоденитом.

На основании:

1) – жалоб;

2) – анамнестических данных (указание на отягощенный гастроэнтерологический анамнез, пищевую аллергию, хроническую патологию различных органов и систем (эндокринной, мочевыводящей, сердечно-сосудистой и др.), психовегетативные нарушения;

3) – клинических данных (А: болевой абдоминальный синдром – боли умеренной интенсивности, реже сильные, чаще поздние (через 1 – 2 часа после еды), бывают ночные, реже наблюдаются боли во время еды или вскоре после приема пищи или сочетание ранних и поздних болей. Эквивалентом ранних болей считают чувство быстрого насыщения у детей. Боль локализуется в пилоро-дуоденальной зоне, около пупка и/или в эпигастрии. При пальпации – болезненность в месте проекции желудка и двенадцатиперстной кишки; Б: диспептический синдром – обусловлен в основном нарушение двигательной и секреторной функцией желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляется тошнотой, рвотой, отрыжкой, изжогой, редко однократной рвотой пищей, нарушением стула в виде запоров или неустойчивого стула с полифекалией и симптомом «проскальзывающей пищи»; В: астеновегетативный синдром – утомляемость, недомогание, головная боль, бледность, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, неврозоподобные состояния, признаки полигиповитаминоза;

4) – параклинических данных (А: клинический анализ крови – может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина (при длительно текущем процессе, эрозивной форме), повышение гастрина в сыворотке; Б: эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки – изменения слизистой оболочки, которые могут быть распространенными или ограниченными; В: результаты «Хелик – теста»).

СХЕМА ДНЕВНИКА

Дневник должен отражать динамику заболевания и заполняться примерно в такой же последовательности, как и история болезни:

Жалобы на момент осмотра (в том числе и дополнительные);

Анамнез за период от последнего осмотра (часы, сутки, двое);

Самочувствие, поведение, сон, аппетит, температура и др.;

Кратко данные объективного осмотра. Придерживаться последовательности схемы истории болезни (общее состояние, нервная система, кожа, слизистые оболочки, органы дыхания, сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, эндокринная система частота стула и мочеиспускании и др.). Подробно описывать динамику патологических симптомов и лабораторных показателей.

При изменениях в лечении в конце дневника написать их обоснование. Здесь же записывают манипуляции, проведённые в этот день (пункции, трансфузии и др.).

Примечание: в тексте необходимо подчеркнуть динамику заболевания: хуже, лучше, без перемен (кашель стал реже, мягче, эмоциональный тонус повысился, ест без аппетита, но норму пищи съедает, температура снизилась до субфебрильных цифр и т.д.).

Примеры оценки результатов лабораторных исследований:

Ребёнок М., 3 года. Клинический анализ крови: Нв – 128 г/л, эритр. – 3,9х 10 12/л, ЦП- 0,91, лейк. – 6,2х10 9 /л, э – 2%, п/я – 2%, с/я – 36%, л – 52%, м – 8%, СОЭ – 6 мм/ч.

Заключение: возрастная норма

Ребёнок О., 5 лет. Клинический анализ крови: Нв – 125 г/л, эритр. – 3,5х 10 12 /л, лейк. – 16,2х10 9 /л, э – 2%, п/я – 7%, с/я – 56%, л – 30%, м – 5%, СОЭ – 16 мм/ч.

Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Ребёнок И., 1 год, 2 мес . Клинический анализ крови: Нв – 85 г/л (116-127), эритр. – 3,1х 10 12 /л (4,6-4,8), ЦП- 0,71, ретик. – 1,9%, лейк. – 7,2х10 9 /л, э – 4%, п/я – 2%, с/я – 20%, л – 64%, м – 10%, СОЭ – 6 мм/ч.

Заключение: тяжелая анемия, гипохромия, ретикулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, нейтропения, лимфоцитоз.

Ребёнок А., 13 лет . Биохимический анализ крови: общий белок- 83 г/л (60-80), альбумины – 48% (56,5-66.8), глобулины: α1-11% (3,5-6,0), α2- 10% (6,9-10,5), β- 5% (7,3 -12,5), γ- 26% (12,8- 19,0); серомукоид- 0,8 (N < 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).

Заключение: диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия), серомукоид повышен.

Ребёнок Е., 10 лет. Общий анализ мочи: количество- 70,0, цвет- красный, прозрачность- неполная, рН - щелочная; плотность 1023, белок- 0,99 % 0 , сахар- нет, эп.кл.- 1-2 в п/зр; лейк- 2-3 в п /зр., эритроциты- измененные, покрывают все поля зрения, цилиндры- зернистые 3-4 в п/зр.

Заключение: протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

Ребёнок К., 8 лет. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты-14500, эритроциты-1000.

Заключение: лейкоцитурия.

4.3 ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ (пример заполнения)

МУЗ ДКБ № 3 г. Владивостока Отделение соматическое

Ф.И. больного Петрова Н., 8 лет ИБ №127

Диагноз основного заболевания: внебольничная очагово-сливная двусторонняя пневмония, неосложненная, острое течение

Оборотная сторона листа назначений

ПРИЛОЖЕНИЯ

Оценка физического развития

Для оценки физического развития ребенка необходимо пользоваться региональными нормативами (см. Список литературы №8, 15, 20, 21).

Ф.И. _____________________________________

Возраст ___________________________________

Сумма: ___ + ____ + ____ = ___ .

Оценка гармоничности :

Развитие гармоничное, дисгармоничное, резко дисгармоничное.

Критерии оценки гармоничности:

0-1 – Развитие гармоничное;

2 – Развитие дисгармоничное;

>3- Развитие резко дисгармоничное.

Оценка соматотипа :

3-10 – Микросоматический тип телосложения, «Физическое развитие ниже среднего»; 11-16 - Мезосоматический тип телосложения, «Физическое развитие среднее»; 11 – 13 – « Мезомикросоматический тип»; 14 – 16 – « Мезомакросоматический тип»; 17-24 - Макросоматический тип телосложения, «Физическое развитие выше среднего».

Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Анамнез жизни детей раннего возраста

1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.

3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.

5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).

6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).

7. Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, поворачиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.

8. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.

9. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

10. Сон, его особенности и продолжительность.

11. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании - время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании - вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании - возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

12. Получал ли ребенок витамин Д, с какого возраста.

13. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

14. Перенесенные заболевания: рахит, диатез, анемия, заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).

15. Профилактические прививки: против гепатита, туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ – М), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, краснухи. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

16. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)

17. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).

Анамнез жизни детей старшего возраста.

1. Какой по счету ребенок в семье.

2. Как развивался в период раннего детства.

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников - успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6. Аллергические реакции.

7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.

3. Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.