Развитие технологий выхаживания глубоконедоношенных детей привело к снижению летальности и выживанию детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. По данным отделения реанимации специализированного стационара для недоношенных детей Санкт-Петербурга, летальность в группе детей с массой тела при рождении до 1000 г снизилась с 55% в 1995 году до 22,5% в 2002 году, среди детей с массой тела при рождении от 1000 г до 1500 г — с 40,7% до 9,2%. В то же время, внедрение новых методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, включающих применение современной дыхательной аппаратуры, использование инвазивных диагностических и лечебных процедур, «агрессивной» медикаментозной терапии привело к появлению ряда болезней, которые не наблюдались в дореанимационную эру, т.е. вплоть до середины XX столетия. Это относится к такой специфической патологии недоношенных, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, которые существенно ухудшают состояние ребенка в остром и отдаленном периодах .
Структура патологии у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, перенесших реанимацию, изменяется в зависимости от совершенствования методов интенсивной терапии: в частности, использование сурфактанта позволило уменьшить тяжесть синдрома дыхательных расстройств и частоту бронхолегочной дисплазии . Частота инвалидизации недоношенных в 22 раза выше, чем детей, рожденных в срок. Частота неврологических расстройств у детей данной группы остается высокой, что требует дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и своевременной коррекции для улучшения прогноза их дальнейшего развития до настоящего времени остается одной из актуальных в мировой и отечественной неонатологии.
Целью нашего исследования явилась оценка состояния здоровья детей рожденных с экстремально низкой массой тела при рождении в 2002 — 2006 г.г.,
В данное исследование включены недоношенные дети с массой тела при рождении 1000,0 г и менее со сроком гестации при рождении от 26 до 30 недель гестации, поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТ) и отделение выхаживания недоношенных новорожденных ГУЗ «ППЦ» за период 2002-2006 гг. Из пролеченных за этот период 205 детей систематически в катамнезе нами осмотрены 70 детей, родители которых дали согласие на дальнейшее наблюдение. Детей осматривали ежемесячно с оценкой их физического развития, соматического и неврологического статуса, психо-моторных навыков. Все дети осмотрены офтальмологом, неврологом, педиатром. Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составила в среднем 42,5±22,9 дня, а общая длительность пребывания в стационаре составила в среднем 76,5±21,7 дней.
Результаты исследований показали, что у 53 матерей (75,7% случаев) имелись соматические заболевания (анемия, гипертоническая болезнь, атеросклезроз сосудов и перенесли кардит, хронический активный гепатит, эндемический зоб, вегетососудистая дистония, хронический гастрит), наличие урогенитальных инфекций отмечено в 27,1% случаев и перенесенные во время беременности ОРВИ и отягощенный акушерский анамнез выявлен у всех женщин. Течение беременности, создающее риск гипоксии плода, установлено в 75,7% случаев. Такая частота патологии беременности, по-видимому, обусловила наступление преждевременных родов в связи с расстройствами иммунно-эндокринного статуса и нарушений иммуннобиологических отношений матери и плода в условиях хронической гипоксии . В то же время, высокая частота урогенитальных инфекций матери приводит к формированию у ребенка кистозной формы перивентрикулярной лейкомаляции: в 23 % случаев при наличии урогенитальной инфекции матери развилось тяжелое ишемическое поражение мозга у ребенка.
Эти данные согласуются с мировой литературой, в которой большое значение в возникновении повреждений перивентрикулярного белого вещества отводится системной воспалительной реакции, формирующейся в ответ на внутриутробно активированный синтез цитокинов у матерей с инфекционными осложнениями течения беременности.
Интранатальный период в 88,6% случаев протекал с осложнениями, создающими риск гипоксии плода (частичная отслойка плаценты, многоплодные роды, стремительные роды, длительный безводный период). У матерей 21 ребенка, включенного в исследование, имелось аномальное предлежание или преждевременная отслойка плаценты в родах, повышающих риск кровопотери у плода.
Выживаемость новорожденных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении составила почти 45% в 2006 г, при этом среди родившихся выживают дети с гестационным возрастом 27-28 недель, нежели 25-26 недель. По мере увеличения срока беременности выживаемость новорожденных значительно возрастает, составляя не менее 90% при родах в 28-32 недели, и напрямую зависит от степени зрелости недоношенных детей, соматического статуса матери, течения беременности.
При выписке из стационара каждый ребенок, родившийся с ЭНМТ, имел в среднем по 5,3 заболевания. Анализируя структуру заболеваемости наблюдаемых новорожденных, выявлено, что отмечены гематологические нарушения в виде анемии недоношенных средней и тяжелой степени у 15 новорожденных (21,4%), замедление роста и развития — у 21 ребенка (29,4%), респираторные нарушения у 19 пациентов (27%). Одним из этиологических факторов развития БЛД является поражение свободными радикалами кислорода, избыточно образующимися при реоксигенации в процессе реанимации и интенсивной терапии и недостаточностью антиоксидантной системы. При поступлении в отделение реанимации более половины детей получали 100% кислород в течение первого часа, около 25% — оставались на этой концентрации до конца первых суток, трое детей нуждались в такой концентрации более одних суток.
Кроме того, наличие бронхолегочной дисплазии у ребенка сопровождается задержкой роста и низкими весовыми прибавками, а также потребностью в длительной специфической терапии с обязательным наблюдением пульмонолога .
В структуре неонатальной инфекционной патологии нами рассмотрены такие угрожающие состояния, как сепсис новорожденных, некротический энтероколит, пневмония. Сепсис зарегистрирован у 11 детей (15,7% случаев), что согласуется с зарубежными исследованиями (частота колеблется от 15% до 26% в данной гестационной группе).
J.Morecroft et al., описавший в 1994 году некротической энтероколит как проявление синдрома полиорганной недостаточности, подчеркнул общую этиологию этих синдромов, в патогенезе которых участвуют идентичные цитокины (интерлейкин -6 и фактор некроза опухолей). Сочетание тяжелых ишемических повреждений, сосудисто-циркуляторных расстройств, системной воспалительной реакции, сопровождающейся «цитокиновым штурмом», которые нарушают метаболические и гемодинамических процессы в мозге, объясняет причину высокой частоты неблагоприятного неврологического исхода при этих патологических состояниях.
Среди ишемических и геморрагических поражений головного мозга наиболее неблагоприятная прогностическая роль отмечается при внутрижелудочковых кровоизлияниях (ВЖК) и перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ). При анализе поражения головного мозга выявлено, что перинатальное поражение ЦНС было у всех новорожденных (100%). Из них поражение головного мозга связанное с ВЖК II и более степеней выявлены у 18 детей (частота патологии 25,7%), кистозная форма ПВЛ II и более степени диагностирована у 14 детей (20%). Таким образом, 45,7% недоношенных имеют риск по неблагоприятному неврологическому исходу в будущем. Данные согласуются с литературой, в которой описываемая частота неблагоприятного неврологического исхода при тяжелых геморрагиях и ПВЛ у выживших детей составляет от 38% до 74% . Причины столь частой инвалидизации при массивных ВЖК включают ишемическое повреждение перивентрикулярной ткани стенками резко расширенного желудочка с развитием отека мозговой ткани, острым развитием внутричерепной гипертензии; с другой стороны, длительно сохраняющаяся постгеморрагическая вентрикуломегалия пролонгирует дальнейшую ишемизацию мозговой паренхимы .
Выделяя обследуемых детей в группы здоровья по достижении возраста 1 год, учитывали оценку параметров физического развития, соматической и неврологической патологии. Все наблюдаемые дети были отнесены к 3-5 группе здоровья. Основной причиной были изменения со стороны нервной системы в виде резидуальной энцефалопатии в 60% случаях, детский церебральный паралич у 15,68% детей, эпилепсия у 4% недоношенных с ЭНМТ.
У каждого третьего ребенка отмечены низкие показатели нервно-психического и физического развития к 1 году фактической жизни: показатели массы тела, длины и окружности головы находились категориях «низких» и «очень низких» уровней при оценке сигмальным методом. Средние параметры физических показателей в группе обследованных детей находились в пределах от -2 до -3 δ.
Ретинопатия недоношенных диагностирована у 53 ребенка, что составило 75,7%. Значимой для прогноза является ретинопатия недоношенных 3, 4 и 5 степеней. Диагностирован 31 случай ретинопатии 3-5 степени (45% среди всех больных), из них 3 степень болезни состоялась у 24 детей, 4-5 степень — у 4 детей. Тяжелое нарушение зрения в виде слепоты, обусловленной ретинопатией недоношенных, отмечено в 34,3% случаев (24 детей). При анализе факторов риска по возникновению ретинопатии недоношенных установлены взаимосвязь со сроком гестации при рождении менее 29 недель и длительностью вентиляции более 3 недель, подтверждая гипотезу о возникновения ретинопатии в результате глубокой морфофункциональной незрелости в сочетании с дополнительной оксигенотерапией .
Неблагоприятным исходом является нейросенсорная тугоухость ребенка. Причины нарушения слухового анализатора многофакторны. В первую очередь, недоношенность с глубокой морфофункциональной незрелостью в сочетании с ишемическими поражениями центральной нервной системы может стать ведущим фактором для развития глухоты. При сочетанном воздействии акустической травмы (а в отделении реанимации она неизбежна за счет аппаратных шумов), гипербилирубинемии, нередко развивающейся у недоношенных, вероятность развития нейросенсорной тугоухости очень высока. У 1 из наблюдаемых детей была выявлена глухота.
В структуре инвалидности к 1 году ведущими патологическими состояниями явились поражения нервной системы и органа зрения в 37% случаях, как их сочетания, так и изолированное поражение.
Выводы: 1. Уровень выживаемости детей с ЭНМТ определяется в большей степени их гестационным возрастом, нежели массой при рождении, поэтому усилия службы родовспоможения должны быть направлены на профилактику преждевременного прерывания беременности.
2. Имеется прямая связь неблагоприятного соматического, неврологического и функционального исхода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении с критическими состояниями раннего неонатального периода, специфической соматической патологией.
3. Основными причинами инвалидности являются изолированные церебральные нарушения и в сочетании с ретинопатией недоношенных (37%).
4. Главнейшей задачей реанимационной помощи недоношенным детям является успешное выхаживание детей с экстремально низкой массой тела при рождении с обеспечением не только их выживания, но и обеспечения удовлетворительного качества жизни, отсутствия инвалидности.
Виноградова И.В., Краснов М.В., Ногтева Л.Г.
Президентский перинатальный центр, г. Чебоксары
Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова
Виноградова Ирина Валерьевна, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУЗ «Президентский перинатальный центр».
Литература:
1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я. и др . Недоношенные дети в детстве и отрочестве (медико-психосоциальное исследование). М., 2001. — 188 с.
2. Федорова Л. А. Неврологические исходы критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении // Автореф… дисс. канд. мед. наук. — СПб.,- 2003. — 21c.
3. Федорова Л., Власова О.А. Перинатальные повреждения головного мозга у детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Материалы конференции «Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного», Екатеринбург, 1999. — Екатеринбург, 1999. — С. 381-383.
4. Шабалов Н.П. Неонатология // СПб «Спец. лит.» — 1997 . — Т.1.- 600 с.
5. Kaija Mikkola et al . Neurodevelopmental Outcome at 5 Years of Age of a National Cohort of Extremely Low Birth Weight Infants Who Were Born in 1996-1997 // Pediatrics. December 2005.- V.- 116.- P.1391-1400.
Имеют значение несколько факторов в совокупности:
1.
Срок беременности , на котором произошли преждевременные роды .
2.
Наличие в медицинском учреждении оптимальных условий для оказания квалифицированной медицинской помощи в полном объеме и выхаживания, начиная с момента рождения ребенка. Наиболее важны первые 20 минут, от которых зависит жизнь и здоровье крохи в будущем.
3.
Полноценное и правильное вскармливание .
Не все дети, рожденные раньше "официального" срока, нуждаются в специализированной медицинской помощи и выхаживании. При умеренной степени недоношенности, хорошем самочувствии и отсутствии заболеваний, ребенка с рекомендациями выписывают домой спустя несколько дней после рождения.
Необходимо создание особых условий для детей с глубокой степенью недоношенности либо с умеренной степенью, но имеющих заболевания или врожденные пороки развития.
Шансы на благополучный исход выше при рождении малыша в специализированном перинатальном центре, оснащенном необходимой медицинской аппаратурой и укомплектованном подготовленными медицинскими работниками.
При преждевременных родах в обычном родильном доме отсутствует возможность создать оптимальные условия для выживания, что значительно ухудшает прогноз.
Первый этап выхаживания - детская реанимация
По сути, начинается еще в родильном зале:
- Ребенка после рождения принимают в подогретые стерильные пеленки и обсушивают.
- Медицинские манипуляции после отсечения пуповины , в том числе и оживление, проводится в условиях сохранения тепла - на столике с подогревом.
Первые дни или недели жизни глубоко недоношенный малыш проводит в кувезе, предназначенном для имитации внутриутробных условий. При умеренной степени недоношенности ребенка обычно располагают на столике с подогревом.
Кувез, или инкубатор для новорожденных
Это приспособление для медицинских целей, верхняя часть которого представляет собой камеру или колпак, выполненный из прозрачного органического стекла.
Камера инкубатора имеет окна, через которые:
- Проводятся медицинские манипуляции и кормления.
- Подается увлажненный кислород.
- Ребенок подключается к аппарату искусственной вентиляции легких .
- Подводятся к малышу датчики от аппаратов для измерения показателей: температуры тела , артериального давления , насыщения крови кислородом и некоторых других.
Используются приспособления для создания "гнездышка" - условия комфортного и удобного расположения ребенка: на боку, животе, спине. Руки и ноги находятся в полусогнутом положении, прижаты к туловищу и меньше двигаются - малыш экономит собственную энергию.
Тепловой режим и влажность
Внутри камеры кувеза создается:
- Оптимальная температура воздуха для исключения перегревания или переохлаждения . Обычно для детей с массой при рождении до 1000 граммов температура устанавливается на показателе 34 o С, более 1000-1500 граммов - 32 o С.
- Влажность воздуха - около 60-70%, чтобы не допустить пересыхания слизистых оболочек и испарения воды с поверхности кожи.
- При подключении к аппарату искусственной вентиляции легких.
- При подаче через кислородную маску либо носовые канюли.
Важность теплового режима
Чтобы ребенок вырабатывал свое тепло, ему необходимо больше кислорода и энергии.
Однако имеется порочный круг:
- С одной стороны: питательные вещества и кислород изначально плохо поступают к органам и тканям недоношенного малыша, а углекислый газ трудно из них выводится.
- С другой стороны: в условиях переохлаждения эти процессы еще больше нарушаются, ведя к развитию гипоксии (недостатку кислорода) и ацидозу (повышению кислотности тканей).
Синдромом дыхательных расстройств или контроль над дыханием
Имеется несколько подходов в зависимости от степени недоношенности и самочувствия крохи.
При умеренной степени недоношенности малыш обычно самостоятельно дышит, но иногда кроха через кислородную маску или носовые канюли получает увлажненный и подогретый кислород.
При глубокой степени нередко требуется введение в трахею (полый орган - продолжение гортани) интубационной трубки. Через нее малыша подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
По сути, аппарат ИВЛ "дышит" за ребенка с заданными параметрами в соответствии со сроком гестации и общим состоянием. Устанавливается определенная частота дыхательных движений в минуту, глубина вдоха, давление в дыхательных путях и другие.
Современные аппараты для стандартной ИВЛ работают в режиме триггерной вентиляции, благодаря которой маленького пациента "учат" дышать. Что это означает? Специальный встроенный датчик улавливает попытку крохи сделать вдох и автоматически синхронизирует аппаратное дыхание с вдохом малыша.
Неинвазивная ИВЛ
Применяется, когда ребенок самостоятельно дышит, но ему дается это с трудом.
Через носовые канюли или небольшую маску подается кислородно-воздушная смесь под постоянным положительным давлением, которое поддерживает легкие в расправленном состоянии. Выдох происходит самостоятельно.
Некоторые модели такого типа аппаратов ИВЛ работают в двухфазном режиме: на фоне нагнетания кислородно-воздушной смеси делают несколько вдохов.
Высокочастотная осцилляторная ИВЛ
Как таковых привычных вдоха и выдоха не совершается. Обмен кислорода и углекислого газа происходит за счет колебаний грудной клетки - осцилляций, которые создает аппарат.
Метод идеально подходит для использования у глубоко недоношенных детей при очень незрелых легких либо уже развившейся пневмонии .
Малыш с весом при рождении 1000 и менее граммов нередко находится на ИВЛ до двух-трех недель жизни. Перевод на самостоятельное дыхание проводится после стабилизации состояния ребенка.
Наиболее частые возможные осложнения ИВЛ: баротравма (разрыв легочной ткани с попаданием пузырьков воздуха в кровь) и присоединение инфекции.
Уход за кожей
Наружный кожный покров тонкий и незрелый, быстро отдает тепло и повреждается, не достаточно защищает младенца от потерь воды и белков.
Вещества вводятся внутривенно, медленно, с заданной скоростью при помощи линиамата или инфузионного насоса - медицинского прибора со шприцем.
Введение растворов и/или лекарственных препаратов возможно при помощи двух способов:
Восполнение жидкости
Недоношенный кроха в силу незрелости работы почек в одинаковой степени склонен как к задержке жидкости с образованием отеков, так и к потере воды с солями.
При умеренной степени и стабильном состоянии ребенка возможно "выпаивание" внутрь при помощи 5% раствора глюкозы . При тяжелом состоянии - внутривенные вливания.
При глубокой степени жидкость всегда восполняется путем внутривенного введения растворов.
В основном используется 5% раствор глюкозы, реже - 0,9% физиологический раствор. К тому же, глюкоза, кроме восполнения объема жидкости, уменьшает риск развития гипогликемии (понижение сахара в крови), что особенно важно в первые часы и дни жизни малыша.
При необходимости вводится калий, натрий и кальций под контролем уровня в крови ребенка. При умеренной степени недоношенности содержание электролитов определяется два раза в день, при глубокой степени - каждые 6-8 часов. Как недостаток, так и переизбыток могут нанести вред: обезвоживание или возникновение отеков , нарушения сердечного ритма и другие.
Повышение билирубина
Допустимый уровень билирубина в крови у недоношенного ребенка - 171 мкмоль/л.
Основной метод лечения неосложненной желтухи новорожденных - фототерапия в сочетании с "выпаиванием" глюкозой либо внутривенным вливанием растворов. Ребенок без одежды помещается под специальную лампу с ультрафиолетовым излучением, который разрушает билирубин в коже и способствует его выведению. Для защиты глаз надеваются специальные очки. Одни сеанс может продолжаться несколько часов, с перерывами на кормление.
При показателе 205,2 мкмоль/л рассматривается вопрос о заменном переливании крови .
Правильно и вовремя проведенная фототерапия во многих случаях помогает избежать переливания крови.
Борьба с инфекцией
Многие малыши инфицируются еще внутриутробно или во время родов от мамы. Часто инфекция присоединяется уже после рождения. Каковы последствия? Из-за недостаточной активности иммунитета любой болезнетворный микроорганизм может привести к развитию тяжелых заболеваний. Например, пневмонии (воспаление легких), сепсиса (распространение инфекции с кровью по всему организму), остеомиелита (гнойный очаг в кости) и других.
Поэтому, как правило, глубоко недоношенным детям с первого дня жизни назначаются антибиотики . При умеренной степени недоношенности - по показаниям: пневмония, реализация внутриутробной инфекции и другие.
Желательно до начала лечения набрать кровь и мочу с посевом на питательные среды. Исследование выполняется для выявления у малыша болезнетворного микроорганизма и выбора антибиотика, который действует именно на эту бактерию .
Профилактика:
- До родов. Лечение выявленных инфекционных заболеваний до и/или во время беременности: кольпит , пиелонефрит , гайморит , тонзиллит и другие.
- После родов. В помещении, где находится малыш, тщательно проводится влажная уборка, кувез и резервуары для подачи кислорода обрабатываются растворами антисептиков . Вы должны соблюдать правила личной гигиены .
Выстилает изнутри альвеолы, способствуя:
- Снижению натяжения и уменьшению риска спадания (ателектазов) легочных мешочков.
- Удалению мокроты и вовлечению в дыхание других дополнительных участков легких.
Кровоизлияния в головной мозг
Значительно ухудшают прогноз и состояние ребенка: возможны судороги , отек тканей головного мозга (избыточное накопление жидкости), кратковременная задержка дыхания (апноэ), мелкие подергивания мышц лица и другие.
Считается, что при умеренной недоношенности и кровоизлияниях I-II степени очаги у большинства детей рассасываются, иногда даже бесследно.
При кровоизлияниях III-IV степени прогноз неблагоприятный: около 30-50% детей погибают к концу первого месяца жизни.
Подход к лечению зависит от выраженности кровотечения :
- При быстро прогрессирующем кровоизлиянии на большом участке и риске для жизни ребенка нередко гематома удаляется хирургическим путем.
- При I-II степени либо множественных мелкоточечных кровоизлияниях лечение консервативное.
- Обеспечивается полный покой, ограничиваются световые и звуковые раздражители, подсушивание и обмывание проводится осторожно и без излишних движений, проведение болезненных процедур сводится к минимуму.
- После рождения всем детям для профилактики вводят витамин К, который участвует в выработке протромбина (белка крови) и способствует свертыванию крови. При произошедшем кровоизлиянии витамин К назначают в течение трех дней.
- При уровне гемоглобина ниже 80 г/л рекомендуется внутривенное введение эритроцитарной массы.
Второй этап выхаживания - отделение недоношенных детей
Создаются условия для восстановления или реабилитации, в которых нуждается почти каждый ребенок, рожденный раньше предполагаемого срока. Продолжительность нахождения в стационаре, объем медицинской помощи и процедур зависит от степени недоношенности и приспособительных возможностей малыша.
Поэтому морально подготовьтесь к длительному пребыванию в отделении для недоношенных детей: от нескольких недель до двух-трех месяцев.
Если у вас роды произошли в специализированном перинатальном центре, то проблем и задержек с переводом из одного отделения в другое не возникает. Когда роды происходят в обычном родильном доме, то маму и кроху из одного медицинского учреждения в другое перевозят на оборудованной скорой помощи.
В отделении для недоношенных детей вы находитесь рядом с малышом всё время - в палате "мать и дитя". Такой подход позволяет вам самостоятельно ухаживать за крохой, кормить по первому требованию, поддерживать эмоционально во время лечебных манипуляций и процедур. Ребенок постоянно чувствует ваше тепло и слышит ваш голос, что, безусловно, способствует более быстрому его восстановлению.
Тепловой режим
Малыш с умеренной степенью недоношенности обычно неплохо удерживает тепло, поэтому не всегда дополнительно обогревается. Однако, при необходимости, иногда помещается на столик с подогревом.
Иной подход применяют к ребенку с глубокой степенью недоношенности, самостоятельно плохо удерживающему тепло. Еще на некоторое время он остается в камере кувеза, в которой постепенно уменьшается температура воздуха. При необходимости в камеру инкубатора подается увлажненный и подогретый кислород. Как только кроха начинает лучше удерживать тепло, то его переносят на столик с подогревом.
Однако этого недостаточно: необходимо помочь малышу приспосабливаться к условиям жизни вне утробы.
Метод "Кенгуру"
Основан на контакте матери с малышом - "кожа к коже". Папа также может принять участие в процессе: заменить маму в случае болезни или плохом самочувствии.
Основная идея метода: ежедневное выкладывание крохи голым тельцем на кожу груди матери в течение нескольких часов. Ребенка располагают в положении лежа на животе с обращенным к матери личиком, что напоминает позу "лягушки". Для сохранения температуры на голову малыша надевают шапочку, а сверху прикрывают теплым одеяльцем.
В первые дни ребенка выкладывают на мамину грудь на 20-40 минут по два раза в день. Затем продолжительность "сеанса" постепенно увеличивается до нескольких часов. После выписки домой вы можете продолжить применять способ в домашних условиях.
Доказано, что метод "Кенгуру" не только обогревает кроху, но еще позитивно влияет на его физиологию и психику.
Положительное воздействие на ребенка:
- Не тратит энергию на образование собственного тепла и плач.
- Нормализуется сон и бодрствование, а также их чередование.
- Улучшается дыхание и работа сердца, насыщение крови кислородом.
- Непосредственная близость маминой груди и запах молока способствует развитию и согласованию врожденных рефлексов: сосательного, глотательного и поискового.
- Ускоряется созревание коры головного мозга, выздоровление, восстановление и приспособление к новым условиям жизни.
- Лучше и быстрее набирает в весе.
Метод "Кенгуру" хорош, но применяется только после улучшения состояния ребенка, при отсутствии судорог и стабилизации основных показателей (дыхания, сердечного ритма, артериального давления).
Разновидностью данного метода являются "слинги", с помощью которых можно носить на себе кроху в течение несколько часов.
Наблюдение за недоношенным
При необходимости еще какое-то время продолжается контроль и регистрация некоторых показателей: артериального давления, частоты дыхания, сердечных сокращений, насыщения крови кислородом.
И тут ваша помощь неоценима. Вы можете принимать участие в выполнении некоторых простых процедур и манипуляций. Ведь совсем несложно научиться пользоваться столиком с подогревом, лампой для фототерапии или кувезом.
Подход имеет преимущество: кроха чувствует, что вы находитесь рядом и заботитесь о нем с теплотой. Несомненно, это помогает малышу быстрее адаптироваться к новым условиям жизни.
Лечение лекарственными препаратами
Назначаются в зависимости от заболевания:
- Желтуха недоношенных: продолжается фототерапия и "выпаивание".
- Улучшение работы головного мозга: с третьей недели жизни - ноотропы (Кортексин , Пирацетам).
- Мягкое успокоительное и улучшение работы головного мозга: Глицин .
- Борьба с судорогами: Фенобарбитал (основной препарат), Конвулекс или Депакин .
- Расширение сосудов и улучшение кровообращения: Циннаризин .
- Улучшение обмена веществ, питания сердечной мышцы, выработки гемоглобина: витамин Е.
Реабилитация недоношенных детей
На первом году жизни организм незрелого малыша обладает большими возможностями для восстановления и ускорения созревания поврежденных органов и тканей. Вам и медикам предстоит совместно помочь крохе.
Массаж для недоношенных детей
Достаточно эффективно проведение процедуры, но, к сожалению, кожа у недоношенных детей тонкая и сухая , поэтому имеются некоторые ограничения. Кроме того, помните, что массаж назначается обычно педиатром или невропатологом с разрешения окулиста, поскольку имеется риск развития ретинопатии недоношенных.
Основные принципы
Обычно первые сеансы массажа начинают с 1-1,5 месяца жизни.
У недоношенного ребенка имеются нарушения в работе нервной системы, что ведет либо к повышению, либо понижению тонуса мышц. В первом случае преобладают процессы возбуждения, во втором - торможения.
При повышенном тонусе разрешается лишь легкое поглаживание, при пониженном тонусе выполняется растирание, разминание, поколачивание. Массаж на этом этапе сочетается с пассивной гимнастикой: сгибание ручек и ножек, повороты головы и другие.
По мере взросления ребенка добавляется выполнение активных упражнений: с весом тела при рождении менее 1500 граммов - с шестимесячного возраста, более 2000 граммов - с двух-трех месяцев жизни.
Малыша заставляют выполнять определенные несложные действия. Например, повороты туловища вначале на один бок, затем - на другой, побуждение к ползанию и другие. С 7-8 месяца жизни упражнения усложняются с учетом индивидуальных особенностей и умений малыша к этому возрасту. Ребенка учат поворачиваться со спины на живот, с живота на спину, вставать на четвереньки, присаживаться и другим действиям.
Условия для проведения гимнастики и массажа:
- Помещение должно быть проветренным и иметь температуру воздуха 20-24 o С.
- Малыш быстро переохлаждается, поэтому оголяется только та часть тела, которая массажируется.
- Занятия проводятся либо за 30-40 минут до еды, либо через два часа после нее.
- Гимнастика и упражнения не выполняются перед сном, поскольку ребенок приходит в состояние возбуждения.
- Пассивная гимнастика проводится ежедневно по 2-3 раза в день, в одно и то же время. Первое время ее продолжительность составляет около 5 минут, поскольку малыш быстро устает. Затем длительность занятий постепенно увеличивается.
Гимнастика в воде
Проводится у умеренно недоношенного ребенка примерно 7-10 дня жизни, у глубоко недоношенного малыша - с третьей-четвертой недели жизни.
Температура воды в ванночке - не ниже 37 o С. Длительность процедуры в первое время не должна превышать 5-7 минут, затем постепенно можно увеличить ее продолжительность до 8-10 минут.
Обработка полости рта у ребенка
Если у младенца слизистая полости рта чистая, дополнительно за ней не нужно ухаживать.
Однако недоношенный малыш склонен к появлению молочницы , которая вызывается грибком рода кандида, живущего в организме каждого из нас. В норме его размножение сдерживается иммунной системой. При недостаточной активности иммунитета грибок активизируется, приводя к развитию заболевания.
При молочнице лучше обратиться к врачу за назначениями. Обычно доктор прописывает обрабатывать полость рта водным раствором метиленовой сини, а внутрь принимать лактобактерии.
От обработки полости рта раствором питьевой соды рекомендуется воздержаться - возможны ожоги .
Купание недоношенного ребенка
Начинается с учетом степени недоношенности: при умеренной - с 7-10 дня жизни, при глубокой - с третьей-четвертой недели жизни.
Условия для комфортного купания:
- Купайте ребенка за 40 минут до кормления либо через два часа после него.
- Предварительно согрейте помещение до 24-26 o С.
- Недоношенных детей в первое время рекомендуется купать в чистой кипяченой воде либо отваре трав, температура которой составляет 37-38 o С. Как только кроха немного окрепнет, кипятить воду необязательно.
- Прежде чем налить воду, обдайте ванночку кипятком.
- Мылом пользуйтесь не чаще одного-двух раз в неделю.
- Берегите ушки от попадания воды. Для надежности перед купанием смочите два ватных шарика в подсолнечном или детском масле, и вставьте неглубоко в наружный слуховой проход.
- Первые водные процедуры выполняйте в течение 5-7 минут, постепенно увеличивая продолжительность купания.
- В первое время купайте малыша без приспособительных подставок. Чтобы не испугать кроху, погружайте его в воду постепенно, начиная с ножек и достигая плеч. Головка не погружается в воду, а находится на вашем изгибе локтя либо ладони. При этом безымянный палец и мизинец удерживают головку с одной стороны, большой палец - с другой, а средний и указательный пальцы располагаются вдоль спины под шеей. Предварительно можете потренироваться на кукле либо прибегните к помощи домочадцев.
- Купайте малыша, начиная с верхней части тела, постепенно опускаясь к ножкам, не пропуская кожные складки (подмышки, шею, промежность).
- Прежде чем мыть голову, слегка запрокиньте ее назад, а воду набирайте ладонью.
- После купания перенесите малыша на теплое полотенце и обсушите осторожными движениями (не вытирайте!). Осушите ушки ватными палочками с ограничителем, а носик прочистите ватными турундочками. Затем оденьте на малыша одежду.
- В первый год жизни купайте кроху ежедневно в летнее время, зимой - можно через день.
Прогулки с недоношенным ребенком
Свежий воздух оказывает положительное влияние на организм в целом. Однако касательно недоношенного крохи, не спешите с прогулками.
После выписки из стационара воздержитесь от прогулок на 1,5-2 недели, чтобы ребенок привык к новым условиям жизни и не испытывал стресс .
Первая прогулка продолжается 10-15 минут, затем время пребывания на воздухе постепенно увеличивается на 15 минут, достигая 1-1,5 часов в день.
Перед выходом на улицу одевайте малыша согласно погоде, но его личико оставляйте открытым.
При температуре воздуха +25 +26 o С можно гулять с ребенком, родившимся с весом 1500 граммов, через две недели после выписки из стационара.
При температуре воздуха +10 o С разрешаются прогулки, если малыш достиг возраста 1-1,5 месяцев и весит не менее 2500 граммов.
При температуре воздуха менее +10 o С гуляют при достижении малыша двухмесячного возраста с массой тела 2500-3000 граммов.
При температуре воздуха -10 o С прогулки желательно отложить на один месяц после выписки из больницы.
Недоношенные дети: какой ребенок считается недоношенным, реабилитация и выхаживание, особенности развития, мнение врача-педиатра - видео
Реабилитация недоношенных детей: врачи используют гамаки - видео
Кормление недоношенных детей
Организм младенца, рожденного намного раньше предполагаемого срока, нуждается в повышенном поступлении витаминов, питательных веществ, минералов.
Наиболее важны первые две недели жизни. Нехватка питательных веществ приводит к задержке созревания органов и систем - например, нервной ткани при недостатке углеводов.
В организации питания учитывается несколько ключевых моментов:
1.
Когда и как первый раз кормить?
2.
Можно ли ребенка прикладывать к маминой груди?
3.
Каков объем питания на одно кормление ?
4.
Чем кормить: маминым молоком либо молочной смесью?
Подход зависит от срока гестации и массы тела ребенка при рождении.
Первое кормление
При первой степени недоношенности и хорошем состоянии здоровья
Кроху прикладывают к маминой груди в родильном зале в течение первых 20-30 минут жизни либо спустя два-три часа после рождения.
При сроке менее 33-34 недель гестации и массе тела ребенка при рождении до 2000 граммов
Смесь для недоношенных детей
Сравнительная характеристика наиболее часто используемых смесей:
| Смесь | Состав и преимущества | Недостатки |
Мария Рулик:
Здравствуйте. С вами снова канал «Медиадоктор», программа «Здоровое детство» и ее ведущие, я, Рулик Мария, и мой соведущий, врач-педиатр Александр Лобанихин. Сегодня в нашей студии гость Асмолова Галина Анатольевна, кандидат медицинских наук, врач-педиатр высшей категории Детской городской клинической больницы №13 имени Филатова. Здравствуйте, Галина Анатольевна.
Галина Асмолова:
Добрый день.
Мария Рулик:
Наша тема сегодня - наблюдение детей с перинатальной патологией - достаточно, с одной стороны, сложная тема, с другой стороны, позитивная. Мне известно, что Ваше подразделение называется кабинет восстановительного лечения катамнестического наблюдения детей до 3 лет жизни. На самом деле, как для других родителей, так и для меня это звучит слишком по-медицински, слишком сложно и не все понятно. Давайте прямо с этого и начнем.
Александр Лобанихин:
С названия.
Мария Рулик:
Да, расскажите нам, пожалуйста, что это за подразделение, может быть, даже объясните значения некоторых слов, чем Вы занимаетесь, общее направление и что это вообще такое?
Галина Асмолова:
Кабинет катамнестического наблюдения, по сути, это третий этап наблюдения за теми доношенными и недоношенными детьми, у которых возникли какие-то внутриутробные проблемы, или во время родов, или в раннем неонатальном периоде. И поэтому именно это подразделение, этот кабинет позволяет совместить, так скажем, преемственность и обеспечить между самым первым этапом, этапом прегравидарной подготовки женщины к родам, того, что происходит непосредственно в родах, после родов, и мы уже являемся следующим этапом, который осуществляет реабилитацию, абилитацию детей и помощь в динамическом наблюдении тех детей, которые оказались в сложной ситуации во все периоды, которые связаны с родами.
Если обратиться к истории этого кабинета, то он появился в Москве самым первым в 1995 году и был создан усилиями министерства департамента здравоохранения города Москвы и двух кафедр - кафедрой неонатологии и кафедрой педиатрии, и был призван помочь тем детям, которые выписались из отделения патологии новорожденных и сохраняют определенные проблемы в дальнейшем. Там получают врачебную помощь, и не только врачебную, но и консультативно-психологическую, и реабилитационную в условиях непосредственно Филатовской больницы. И преимущество нахождения нашего кабинета в условиях большого стационара - это наличие специалистов высокого класса. В первую очередь, это касается кафедры детской хирургии, которая находится на нашей базе, и кафедры детской педиатрии, и кафедры неонатологии. Эти специалисты могут оказывать помощь тем детям, которые приходят в кабинет катамнеза.
И еще очень важный момент - это динамическое наблюдение в одних и тех же, по сути, руках, у одних и тех же врачей этих детей от нуля до 3 лет. И мы имеем возможность реализовывать тот потенциал, который есть у каждого ребенка.
Очень часто на входе мы не видим, что мы будем иметь не только к 3 годам, но даже к 6 месяцам или году, какие компенсаторные возможности у каждого ребенка, и именно совместными усилиями врачей, родителей и этого ребенка достигаются определенные результаты. В настоящий момент мы сотрудничаем не только с врачами больницы и оказываем не только врачебную помощь. Плюс у нас есть реабилитационный центр, созданный на базе нашей больницы, который оказывает помощь в плане проведения лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, то есть это большой спектр помощи этим детям.
В настоящий момент мы связаны с центром ранней помощи, откуда к нам приходят специалисты-психологи как для ребенка, так и для родителей, специалисты-логопеды, которые оказывают медико-психологическую помощь, которая является неотъемлемой частью для детей. Особенно это касается детей с врожденными пороками развития, с генетическими заболеваниями, дети, которые родились с экстремально низкой массой тела, которые имеют еще более серьезные особенности и повреждения тех или иных систем, нежели чем доношенные дети. Ну вот, это если кратко то, чем мы занимаемся.
Мария Рулик:
Можно я тогда задам вопрос, который меня мучает с того момента, как я узнала о нашей теме? С восстановительным лечением все понятно, и звучит понятно…
Александр Лобанихин:
Сейчас будет вопрос про слово «катамнез».
Мария Рулик:
Да, потому что Вы несколько раз уже употребили это слово, и для меня катамнестическое наблюдение - очень непонятный термин.
Галина Асмолова:
Слово «катамнестическое» обозначает слово «пролонгированное», и именно в этом заложен смысл этого кабинета, что это пролонгированное динамическое наблюдение, а не просто констатация факта в месяц для этого ребенка, в год и в 3 года. И только при этом регулярном отслеживании динамики, тех успехов, которые имеет этот ребенок со стороны разных органов и систем, со стороны физического, нервно-психического развития, да и состояния организма в целом мы можем влиять каким-то образом на реализацию своих реабилитационных программ или представления о том, чем мы еще можем помочь этому ребенку. Это пролонгированное динамическое наблюдение. Это и есть, по сути, катамнез и катамнестические наблюдение.
Слово «катамнестическое» обозначает слово «пролонгированное», и именно в этом заложен смысл этого кабинета, что это пролонгированное динамическое наблюдение, а не просто констатация факта в месяц для этого ребенка, в год и в 3 года.
Александр Лобанихин:
Скажите, пожалуйста, а специалисты, которые работают у Вас в центре, в том числе специалисты из каких-то внешних подразделений, чем-то отличаются от тех специалистов, которые присутствуют в поликлиниках? Там тоже есть узкие специалисты различного уровня, почему они не могут в полной мере заниматься этим вопросом?
Галина Асмолова:
Наши дети, которые находятся в кабинете катамнеза, в первую очередь могут консультироваться со всеми теми специалистами, которые работают в стационаре. Соответственно, в стационаре можно взять любого специалиста, это все-таки чуть другой спектр патологии, с которыми встречаются эти специалисты, нежели чем на уровне поликлиники. Это более углубленное не только знание, но и опыт встречи с той или иной патологией и с этими детьми. Плюс наша задача состоит в том, чтобы работать в команде, чтобы педиатр, который ведет, невролог, который ведет, мог напрямую взаимодействовать с теми специалистами, которые консультируют этого ребенка. Если у нас будут абсолютно разрозненные мнения и у каждого своя программа наблюдения, то для этого ребенка ничего позитивного в этом не будет, потому что от разных программ не появляются хорошие результаты. И врачи-реабилитологи напрямую связаны с неврологами, неврологи напрямую связаны со специалистами по МРТ и так далее. Поэтому это более углубленное наблюдение, это специалисты, которые чаще встречаются с более тяжелой патологией. Ну, и плюс, они имеют немножко другие временные возможности в плане осмотра и консультации ребенка, который может занимать чуть больше времени, нежели чем отводится в условиях поликлиники.
Александр Лобанихин:
Если перейти к Вашим пациентам, какие детки проходят у Вас, я даже не знаю, как это правильно назвать - лечение, восстановление, наблюдение?
Галина Асмолова:
Наблюдение, потому что я, как педиатр, как неонатолог, ставлю задачу в первую очередь наблюдения, потому что далеко не все из этих детей у нас занимаются восстановительным лечением. Кому-то очень далеко ездить, и они не могут приезжать на эти процедуры. Мы даем им рекомендации, и они это осуществляют как раз на уровне районных поликлиник. И помимо наблюдения за детьми, именно с перинатальной патологией, то есть теми детьми, у которых произошли какие-то неблагополучные воздействия или до родов, или интранатально, или после родов, то есть это дети, которые выписываются, как правило, из стационара.
Если смотреть по контингенту детей, то в настоящий момент в большей степени это недоношенные дети, и не только с низкой массой тела - меньше 2500 граммов, но и с экстремально низкой массой тела - меньше килограмма. Этих детей в настоящий момент становится больше в связи с тем, что наша страна в 2012 году перешла на другие критерии живорожденности, и это уже дети, рожденные на сроке больше 22 недель и весом более 500 граммов. Такой контингент детей основной, который наблюдается у нас, потому что этим детям необходима помощь невролога, грамотное ведение окулистом, потому что от этого зависит в дальнейшем все, что связано с органом зрения.
Это преемственность в условиях стационара, то есть те же самые специалисты начинают вести этих детей, когда они находятся в отделении реанимации или в патологии новорожденных, и в дальнейшем уже переходят в кабинет катамнеза. И таким образом создается преемственность между этапами. У нас нет в условиях Филатовской больницы этого этапа, то есть дети в отделение реанимации попадают уже из родильных домов. Но что касается отделения реанимации и отделения патологии новорожденных, и дальше кабинета катамнеза, это как раз трехуровневая система, которая позволяет делать определенные положительные вещи в плане качества жизни и здоровья этих детей, потому что в настоящий момент глобальная задача состоит не только в сохранения жизни, спасать этих детей мы в большей степени научились, чем это было 10 лет назад. И выживаемость этих детей значительно повысилась. В первую очередь, это снижение инвалидизации и улучшение прогноза и качества жизни как для этого ребенка, так и для семьи в целом. И именно эту многокомплексную проблему пытаются сейчас решить на уровне создания системы ранней помощи этим детям.
Глобальная задача состоит не только в сохранения жизни, это снижение инвалидизации и улучшение прогноза и качества жизни как для этого ребенка, так и для семьи в целом.
В 2016 году вышел приказ о взаимодействии трех министерств - это министерство здравоохранения, министерство образования и министерство труда и социального развития. То есть этот приказ позволяет привлекать других специалистов к ведению этих детей. А так как у нас максимальная пластичность центральной нервной системы заложена именно на первом году жизни и в первые 3 года жизни, это максимум, что можно сделать. Поэтому мы так ориентированы на этот возраст.
И в настоящий момент Филатовская больница сотрудничает с центром ранней помощи «Вера, Надежда, Любовь», откуда к нам приходят специалисты-психологи, логопеды и занимаются как с детьми, так и с точки зрения обучения родителей определенным практикам, как с ребенком общаться, как выстраивать коммуникативные функции, социальные функции, как в семье распределить эти функции, потому что когда сложные дети подрастают, мы понимаем, что они много чего умеют, в том числе как манипулировать своими состояниями, болью, болезнями, мамой, папой, тем более, если есть младшие и старшие сестры или братья. Поэтому тут есть тонкие вещи, в которые нужно вмешиваться тогда, когда это возникает.
И плюс работа с самими родителями. Мы поняли за эти полгода то, насколько важно для мамы понимание того, что происходит, в том числе и на психологическом уровне, с ней самой, ее семьей и ее ребенком. Мама работает, безусловно, ежеминутно, то есть это бесконечная работа с этими детьми, но когда она знает, как и что, то проще это принимать, с одной стороны. А с другой стороны, она понимает, чего мы можем добиться, а чего, увы, нет, просто есть ограничение, в том числе и в реабилитационном пороге.
В свое время я готовила доклад по катамнестическому наблюдению и искала статистику по тому, какие факторы определяют исходы у этих детей в будущем. Так вот, много факторов было выделено, и значимыми в итоге оказались только 2. Первое - это образовательный уровень мамы, ее уровень осознанности отношения к этой ситуации. И второе - это вера и уверенность тех врачей, которые работают с этими детьми, что мы добьемся определенных успехов, для каждого своих, но мы имеем эту возможность, и этот потенциал у ребенка есть. Я только сейчас вернулась с конференции из Санкт-Петербурга по перинатальной патологии. Безусловно, неонатологи - самые чуткие и заинтересованные врачи с точки зрения любви и отношения к этим пациентам. Сейчас очень важно, что произошло слияние сообщества акушеров-гинекологов и неонатологов. И это помогает добиваться изначально других результатов с точки зрения минимизации повреждений наших новорожденных в родах, уменьшить процент недоношенности, рождения недоношенных детей, что в целом для социума имеет колоссальное значение, потому что мы, насколько возможно, боремся за здоровье во всех его проявлениях. Отдельно соматического здоровья не бывает, и здоровье, по определению ВОЗ, это не только соматическое здоровье, а много еще других факторов.
Сейчас очень важно, что произошло слияние сообщества акушеров-гинекологов и неонатологов. И это помогает добиваться изначально других результатов с точки зрения минимизации повреждений наших новорожденных в родах, уменьшить процент недоношенности.
Александр Лобанихин:
А все ли родители таких нуждающихся детей знают о возможности наблюдения в кабинете восстановительного лечения? От кого они это узнают, кто их туда направляет, какие для этого есть технические трудности или возможности?
Галина Асмолова:
Родителей всех детей, которые выписываются из отделений патологии новорожденных, будь то наша больница или другие больницы города, информируют о том, что существуют кабинеты катамнеза. Не при каждой больнице они есть, но в нашей больнице в выписке дается информация о том, как можно записаться для наблюдения в кабинете катамнеза и что для этого надо иметь, потому что одной выписки в настоящий момент недостаточно, и дети должны иметь направление 057-У из районной поликлиники.
Александр Лобанихин:
Из своей поликлиники?
Галина Асмолова:
Из своей поликлиники, где они прикреплены. То есть наши дети никаким образом глобально не теряют связи со своей районной поликлиникой. Мы существуем как плановая консультационная помощь, а районная поликлиника рядом, выполняет свою огромную функцию для этих детей, находится в зоне доступа, куда они могут экстренно обратиться, вызвать врача и так далее. От нас невозможно вызвать врача на дом, тем более, открыть больничный лист, если это необходимо. Но направление 057-У они должны взять из своей районной поликлиники, которое они берут на основании выписки из стационара.
Есть определенные трудности. Это направление имеет ограничение в течение 3 месяцев. Если врачи поликлиники не видят чего-то тяжелого в состоянии здоровья ребенка, они не всегда могут, видимо, по своим каким-то идейным соображениям дать это направление 057-У, потому что они должны иметь основания для того, чтобы направить к нам ребенка на консультацию. Да, безусловно, дети прикипают, как и родители, к определенному общению, к определенным специалистам, и их через 3 месяца или даже через полгода не принимать очень сложно, объяснить им, что им нельзя уже приходить. Поэтому здесь есть некоторые моменты.
Но официально до 3 лет мы принимаем детей с любыми проблемами, будь то из нашего стационара, так и из другого стационара по направлению 057-У, даже если он не лежал в нашей больнице, а просто его направляет поликлиника, либо родители обращаются к себе в поликлинику с желанием проконсультироваться у нас, потому что эти направления именные, то есть в этом направлении указано, в какую больницу этот ребенок направляется, и что он направляется в кабинет катамнеза к окулисту, или он направляется к неврологу, или к педиатру.
Официально до 3 лет мы принимаем детей с любыми проблемами, будь то из нашего стационара, так и из другого стационара по направлению 057-У.
Мария Рулик:
То есть такое направление имеет еще и узкую специализацию?
Галина Асмолова:
В этом направлении должно быть прописано, к каким врачам направляется этот пациент.
Мария Рулик:
В зависимости от того, что врач-педиатр в местной поликлинике увидела за проблему у конкретного ребенка…
Галина Асмолова:
Совершенно верно. Если будет написано, что к врачу-педиатру, то он может попасть только к врачу-педиатру. Чтобы попасть к окулисту, ему надо взять либо отдельное направление, либо здесь должно быть прописано, что и к окулисту тоже.
Мария Рулик:
К Вам попадает ребенок, допустим, у него есть узкая специализация патологии, он приходит и хочет у Вас наблюдаться. Дальше что происходит с ребенком? Нужно внутри Вашего отделения пройти всех остальных специалистов, если вдруг есть такая необходимость? Или это решает уже на месте врач-педиатр, который его ведет?
Галина Асмолова:
Чисто технически внутри нашего отделения все равно существуют педиатры, которые, видя, что этому ребенку необходимо наблюдение у другого специалиста, если это окулист, невролог, хирург, уролог, кардиолог, он ориентирует родителей этого ребенка на то, что ему нужно еще сделать с технической точки зрения, чтобы наблюдаться и у других специалистов тоже. Заводится одна карта на базе консультативно-диагностического центра. С этой картой ребенок потом и перемещается по разным специалистам.
Не все дети, допустим, наблюдаются у педиатра, есть кто-то, кто наблюдается только у невролога. Тогда невролог подсказывает родителям, что надо еще сделать, чтобы улучшить это наблюдение. Что касается того, что мы, как педиатры, делаем с теми детьми, которые приходят, то мы стараемся видеть ребенка в целом, а не отдельные органы и системы и отдельные диагнозы. И поэтому первое, с чего мы всегда начинаем, это с оценки не соматического статуса, а физического статуса, с точки зрения статуса питания. И этим вопросам у нас выделяется отдельное время на приеме, это то, с чего мы начинаем - оценка физики, коррекция питания как основного фактора, который программирует наше состояние здоровья как на ближайшие месяцы, так и ближайшие годы, так и на отдаленную жизнь. Мы занимаемся коррекцией витаминов и микроэлементов, в этом есть тоже определенный программинг для состояния здоровья. Соответственно, мы затрагиваем все вопросы, которые волнуют родителей с точки зрения соматического статуса, от проблемы функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта до более серьезных проблем. И если нам нужны узко направленные специалисты, например, кардиологи, то у нас есть амбулаторное отделение кардиологической помощи, и мы можем направить ребенка туда.
Мария Рулик:
Это одна карта?
Галина Асмолова:
Карта одна, но им все равно придется взять направление.
Мария Рулик:
А это направление они должны получить в поликлинике?
Галина Асмолова:
Взять у себя в поликлинике.
Мария Рулик:
Для этого им нужно обратиться опять к педиатру?
Галина Асмолова:
Обычно они обращаются к своему педиатру, и мы в своем заключении пишем, что необходимо этому ребенку для того, чтобы он смог проконсультироваться у кардиологов, сделать ультразвук сердца экспертного класса. Обычно с этим, особенно у детей, которые родились недоношенными или глубоко недоношенными, таких больших проблем нет.
Следующий момент - это адекватная вакцинация, чему мы тоже уделяем сейчас большое внимание. Мы сами не вакцинируем, но мы даем рекомендации по тому, когда это начинать, какими вакцинами начинать, что будет более целесообразно для этого ребенка, в какой момент, это тоже зависит от очень многих нюансов и моментов.
Мария Рулик:
Для таких детей пишется индивидуальный график вакцинации?
Галина Асмолова:
Да, как правило, это индивидуальный график, который не совсем совпадает со здоровыми, доношенными детьми, и этот график тоже зависит не от одного специалиста. Поэтому педиатр учитывает, что происходит с точки зрения развития центральной нервной системы, заключение неврологов, что происходит с состоянием со стороны окулиста. Если это кардиологические больные, то мы с кардиологами обязательно на связи, советуемся, когда что можно начинать делать. Плюс это, конечно, психологическая работа с семьей, которую мы даже в отсутствие психологов ведем все эти долгие годы.
Мария Рулик:
А в отделении есть психологи?
Галина Асмолова:
У нас нет психологов в отделении, но каждый из наших врачей отчасти им все равно уже давно стал, потому что только прописыванием рекомендаций невозможно добиться того, чего бы нам хотелось. Поэтому это большая работа, которую мы ведем с каждой семьей, с каждой мамой, поэтому мы называем их наши дети, и когда они подрастают, они приносят свои фотографии, как вырастают наши дети, как они потом учатся в школе, какие у них оценки, мы вспоминаем, какие они были, как мы встречались в коридоре. Поэтому это все кропотливый, обоюдный, по большому счету, труд.
Что еще из такого нового, что сейчас есть? Есть программа в Москве по профилактике респираторно-синцитиальной вирусной инфекции среди недоношенных детей, программа, которую осуществляет департамент здравоохранения города Москвы, именно для тех москвичей, которые родились глубоко недоношенными, до 32 недели жизни, до 1200 граммов или с тяжелыми пороками сердца и бронхолегочной дисплазией, что помогает защищать этих детей от этой инфекции. И наш кабинет катамнеза непосредственно осуществляет реализацию этой программы на базе Филатовской больницы. Я отчасти являюсь координатором этой программы. Сейчас такой период болезни, не только гриппа, а вообще вирусных заболеваний, и вот этот вирус поражает легочную ткань, бронхиолы. У глубоко недоношенных детей он еще более опасен, чем грипп, и именно поэтому эти детишки получают такое специальное лекарство. Это не прививка, а иммунизация, это внутримышечный иммуноглобулин, который позволяет защитить от этой опасной для них инфекции, потому что для более взрослого человека это может быть просто насморк, а для нашего малыша это может быть тяжелый бронхиолит с попаданием повторно в отделение реанимации, искусственной вентиляцией легких и так далее.
Есть программа в Москве по профилактике респираторно-синцитиальной вирусной инфекции среди недоношенных детей, которые родились глубоко недоношенными, до 32 недели жизни, до 1200 граммов или с тяжелыми пороками сердца и бронхолегочной дисплазией.
Мария Рулик:
Для того, чтобы участвовать в этой программе, нужно тоже получить какое-то направление?
Галина Асмолова:
Это направление обычно в поликлинике дают на основании выписки из стационара, где указано, что ребенок родился с таким весом и у него такой гестационный возраст, и оно одно на весь сезон иммунизации. Поэтому это достаточно.
Мария Рулик:
Это единожды берется?
Галина Асмолова:
Это единожды берется, поэтому не могу сказать, что это очень сложно. Эта программа развивается во многих городах и территориях России. Но у каждого имеется свой территориальный бюджет и свои условия, свой приказ, каких детей берут под эту программу. Соответственно, в Москве это проводится для детей не зарегистрированных, а прописанных в Москве.
Мария Рулик:
Для москвичей?
Галина Асмолова:
Для москвичей, да. В Московской области своя, соответственно, программа. Детишки, которые лежали у нас в больнице, потом обращаются в область с этим, и при наличии препарата их там иммунизируют.
Александр Лобанихин:
Восстановительное лечение - понятие достаточно широкое, оно осуществляется различными медицинскими учреждениями в комплексе. Консультации, беседы с родителями, составление каких-то планов, карт движения данного ребенка на ближайшие месяцы, с этим все понятно. А если говорить о таких компонентах восстановительного лечения, как занятия, курсы реабилитации, Вы на это направляете или это делаете в рамках своего кабинета?
Галина Асмолова:
У нас в рамках больницы существует реабилитационный восстановительный центр, в который мы и направляем наших детей. И тут как раз врач-невролог, который наблюдает этого ребенка, имеет возможность напрямую направлять с этой картой ребенка в реабилитационное отделение, и, соответственно, там он консультируется с физиотерапевтом, с реабилитологом. Невролог обязательно указывает свои предпочтения, какой вид массажа этому ребенку более предпочтителен, какой вид лечебной физкультуры, или войта-терапия, или физиотерапия необходима. Это амбулаторная помощь, то есть это не помощь на уровне стационара, не стационар одного дня и не пролонгированный стационар на какое-то количество дней, а каждый день наши детишки просто приезжают на эти процедуры, кто может добраться, и так же уезжают. Но эффективность от лечебной физкультуры, от войта-терапии и массажа, конечно, очень высокая, и она максимально высокая именно на первом году жизни. По-моему, сейчас уже готовится к вводу в строй все, что касается гидропроцедур и гидротерапии. Мы сейчас думаем о том, чтобы развить ситуацию с эрготерапией.
Эффективность от лечебной физкультуры, от войта-терапии и массажа, конечно, очень высокая, и она максимально высокая именно на первом году жизни.
Мария Рулик:
А что это такое?
Галина Асмолова:
Это вопросы обучения ребенка тому, как брать ложку, как кушать, как жевать, как играть, потому что в этих тонких ощущениях, в этой тонкой манипулятивной деятельности заложено развитие самой центральной нервной системы. С одной стороны, методист занимается с ребенком, а с другой стороны, параллельно идет фактически обучение родителей, то, что они могут и что необходимо делать дома для того, чтобы социализировать его. Я уж не говорю о тех детях, у которых есть тяжелые поражения центральной нервной системы в виде парезов и параличей, у которых есть определенные ограничения по тем или иным движениям и которых просто надо обучать этому для того, чтобы социализировать. Но даже и для условно здоровых это та деятельность, которая направлена на развитие центральной нервной системы. А центральная нервная система многофакторная, которая определяет очень многое, и в первую очередь, всю общую социализацию. Мы это сейчас заметили и по работе логопедов.
Логопеды начинают работать с очень маленьким контингентом детей, уже буквально с 6 месяцев, хотя кажется, что там еще нет как таковой речи, но все равно есть лепет, гуление, работа артикуляционного аппарата, а на этом строятся в дальнейшем все функции: и жевание в первую очередь, и правильная постановка речи, все это идет фактически с первого года жизни. Поэтому нам родители часто задают вопросы на приеме: как с ним разговаривать дома, что с ним сделать, чтобы у него появилась эта речь.
То есть для детей доношенных, здоровых, старше года, которые, бывает, долго не говорящие или долго говорящие на каком-то своем языке, есть определенные приемы. К сожалению, не всеми из них мы, педиатры, можем владеть, и какие-то вещи мы можем подсказать, но с точки зрения специалиста логопеды как раз помогают, как правильно разговаривать, какая артикуляция у родителей должна быть, где поддаваться, где не поддаваться на указательные жесты и так далее, потому что ребенок тоже часто выбирает уже моменты, как ему удобнее себя вести, причем с разными родителями, или это бабушки и дедушки, тоже по-разному.
Поэтому реабилитационный центр внутри больницы существует, работает в амбулаторном режиме на связи, конечно, с кабинетом катамнеза, потому что туда приходят как дети из районной поликлиники, которая есть на базе Филатовской больницы, так и из других учреждений. Мы тоже стараемся сотрудничать, взаимодействовать, потому что тут очень важно взаимодействие между специалистами, потому что понимание того, что происходит с этим ребенком в тот или иной момент, очень часто происходит на стыке каких-то вещей, и мы от каких-то процедур можем отказаться. Бывает, что и невролог говорит, что нельзя сейчас делать массаж, или окулист, то есть далеко не всегда это может быть абсолютно полезно. И это, конечно, не родители должны определять, это должны определять специалисты.
Александр Лобанихин:
Мне бы хотелось в некоторой степени резюмировать. Работа с такими детьми построена следующим образом: есть первый этап выхаживания, насколько я понимаю, это то, что происходит с ними в роддоме, когда они рождаются.
Галина Асмолова:
Да, это первичная реанимация.
Александр Лобанихин:
Второй этап - это как раз тот стационар, в который они попадают после родильного дома.
Галина Асмолова:
Александр Лобанихин:
И третий этап - это когда они, собственно говоря, уходят в большую жизнь, домой, под наблюдение в свою поликлинику, но они не просто уходят в поликлинику и теряются среди карт всех остальных детей, относительно здоровых.
Галина Асмолова:
Совершенно верно.
Александр Лобанихин:
А Вы служите на данном этапе неким координационным центром, который знает об этом ребенке, что с ним происходит в поликлинике, и что с ним происходит в реабилитационном центре, и что с ним происходит в плане социальной адаптации и работы, и в том числе ведется работа с родителями.
Галина Асмолова:
Совершенно верно.
Александр Лобанихин:
Учитывая, что они уже находятся не в стационаре и не в роддоме, а где-то гуляют по улице, но постоянно под координацией именно Вашего кабинета.
Галина Асмолова:
Да, но это можно сделать только при взаимодействии с родителями. То есть тут очень важный момент - взаимодействие с родителями, которые несмотря на то, что сложно добраться, но есть желание и есть стремление к помощи своему ребенку, своевременной помощи, росту и развитию. Далеко не все видят в этом жизненную необходимость, и очень многим детям не нужно это. И поэтому, если им это не нужно, мы их насильно не призываем, только когда мы видим, что совсем очень надо ребенку, мы можем сказать: «Вам обязательно надо к такому-то специалисту, лучше вот этот вопрос снять, закрыть и потом жить спокойно». Но родители тут имеют очень большую роль именно с точки зрения влияния на все, помимо врача.
Мария Рулик:
Но главное, что есть результаты, и дети получают полноценную жизнь в дальнейшем, кто-то в большей степени, кто-то в меньшей степени, но в любом случае их качество жизни существенно улучшается, за что спасибо огромное Вам и за Ваш рассказ, и за то, что у деток есть такое прекрасное будущее. Еще раз спасибо за то, что Вы к нам пришли и рассказали. Всего доброго.
Галина Асмолова:
Спасибо. Мы верим искренне, что у них есть настоящее и есть будущее.
Мария Рулик:
Александр Лобанихин:
Спасибо, до свидания.
Еще сравнительно недавно, в конце прошлого, начале нашего века, на недоношенных детей смотрели как на неполноценных, считая их нежизнеспособными. Эти взгляды основывались на очень высокой смертности, которая отмечалась в те годы среди недоношенных детей. Однако жизнь опровергла эти утверждения. Изучение анатомо-физиологических особенностей недоношенных детей и внедрение на основании этих данных специальных методов выхаживания способствовали резкому снижению смертности не только среди недоношенных вообще, но и среди детей с наиболее низким весом. В настоящее время описаны случаи выживания детей, родившихся с весом около 600-700 г. Выхаживание же детей с весом 900-1000 г стало обычным явлением.
Какова же дальнейшая судьба недоношенных детей? Могут ли они по своему умственному развитию занять достойное место в жизни нашего общества? Ответами на эти вопросы мы заканчиваем изложение материала о недоношенных детях.
Большинство авторов, которые изучали катамнез недоношенных детей, указывают, что у них по сравнению с доношенными чаще отмечается снижение умственных способностей и различные поражения центральной нервной системы. Так, Р. А. Малышева, обследуя 255 недоношенных детей в возрасте 3-4 лет, у 32 из них (12,5%) отметила тяжелые органические поражения центральной нервной системы.
С. С. Мнухин, изучая анамнез 900 детей с органическими поражениями центральной нервной системы, у 74 из них (8%) нашел указание на недоношенность. Если учесть, что количество преждевременных родов в Ленинграде в среднем составляет около 4- 5%, то получается, что органические поражения центральной нервной системы у недоношенных детей встречаются примерно в 1,5-2 раза чаще, чем у доношенных.
Еще более частые поражения центральной нервной системы отмечают А. Янус-Кукульска и С. Лис: при исследовании катамнеза детей, родившихся глубоко недоношенными, в возрасте 3-12 лет. Обследуя 67 детей с весом при рождении меньше 1250 г (из них у 27, или 40%, детей вес был ниже 1000 г), они в25% случаев обнаружили различные расстройства нервной системы.
Вместе с тем эти и другие авторы указывают, что у большинства детей с поражениями центральной нервной системы в анамнезе имелись указания на отягощенный внутриутробный период или перенесенную внутричерепную родовую травму. Так, в приведенной выше работе С. С. Мнухина из 74 недоношенных детей с поражениями нервной системы только у 6 причиной поражения нервной системы можно считать недоношенность. У остальных детей имелись указания на патологию внутриутробного периода или перенесенную внутричерепную родовую травму.
Многие авторы, наблюдая бывших глубоко недоношенных детей в школьном возрасте, отмечали у них хорошее психическое развитие. В сообщении А. Янус-Кукульской и С. Лис из 42 детей, родившихся с весом до 1250 г и обследованных в школьном возрасте, 33 посещали нормальную школу и 16 из них учились на хорошо и отлично. Мы также неоднократно наблюдали детей школьного возраста, родившихся с весом от 900 до 1000 г, которые по своему интеллекту ни в чем не уступали доношенным сверстникам.
Анализируя данные литературы и свои собственные наблюдения, можно отметить следующее:
1. У недоношенных детей по сравнению с доношенными чаще отмечаются различные поражения центральной нервной системы.
2. Ведущая роль в органических поражениях центральной нервной системы у недоношенных детей принадлежит внутричерепной родовой травме и различной патологии внутриутробного периода.
3. Сама недоношенность - как причина поражения центральной нервной системы - может играть роль только у очень недоношенных детей, родившихся на сроке беременности 25-26 недель и меньше.
4. Большинство глубоко недоношенных детей вырастает полноценными людьми.