Для восстановления дыхания у детей до 1 года ИВЛ осуществляют «изо рта в рот и нос», у детей старше 1 года – способом «изо рта в рот». Оба способа проводятся в положении ребенка на спине. Детям до 1 года под спину кладут невысокий валик (н-р, сложенное одеяло), или слегка приподнимают верхнюю часть туловища подведенной под спину рукой, голову ребенка слегка запрокидывают. Оказывающий помощь делает неглубокий вдох, герметично охватывает ртом рот и нос ребенка до 1 года или только рот у детей старше года, и вдувает в дыхательные пути воздух, объем которого должен быть тем меньше, чем меньше ребенок. У новорожденных объем вдыхаемого воздуха составляет 30-40 мл. При достаточном объеме вдуваемого воздуха и попадании воздуха в легкие (а не в желудок) появляются движения грудной клетки. Закончив вдувание, нужно убедиться, опускается ли грудная клетка.
Вдувание чрезмерно большого для ребенка объема воздуха может привести к тяжелым последствиям – к разрыву альвеол и легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость.
Запомните!
Частота вдуваний должна соответствовать возрастной частоте дыхательных движений, которые с возрастом уменьшается.
В среднем ЧДД в 1 минуту составляет:
У новорожденных и детей до 4 месяцев – 40
У детей 4-6 месяцев – 35-40
У детей 7 месяцев – 35-30
У детей 2-4 лет – 30-25
У детей 4-6 лет – около25
У детей 6-12 лет – 22-20
У детей 12-15 лет – 20-18 лет.
Особенности непрямого массажа сердца у детей
У детей грудная стенка эластичная, поэтому непрямой массаж сердца выполняют с меньшими усилиями и с большей эффективностью.
Методика непрямого массажа сердца у детей зависит от возраста ребенка. Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину 1-2 пальцами. Для этого оказывающий помощь укладывает ребенка на спину головой к себе, охватывает его так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки, а концы их – на нижней трети грудины, остальные пальцы подкладываются под спину.
Детям старше 1 года до 7 лет массаж сердца производят, стоя сбоку, основанием одной кисти, а более старшим детям – обеими кистями рук (как взрослым).
Во время массажа грудная клетка должна прогибаться на 1-1,5 см у новорожденных, на 2-2,5 см у детей 1-12 месяцев, 3-4 см у детей старше года.
Число надавливаний на грудину в течение 1 минуты должно соответствовать средней возрастной частоте пульса, которое составляет:
У новорожденных – 140
У детей 6 месяцев – 130-135
У детей 1 года – 120-125
У детей 2 лет – 110-115
У детей 3 лет – 105-110
У детей 4 лет – 100-105
У детей 5 лет – 100
У детей 6 лет – 90-95
У детей 7 лет – 85-90
У детей 8-9 лет – 80-85
У детей 10-12 лет – 80
У детей 13-15лет – 75
Реанимационная помощь детям.
У детей остановка кровообращения вследствие кардиальных причин воз-никает очень редко. У новорожденных и грудных детей причинами оста-новки кровообращения могут быть: асфиксия, синдром внезапной смерти новорожденных, пневмония и бронхиолоспазм, утопление, сепсис, невро-логические заболевания. У детей первых лет жизни основная причина смерти - травмы (автодорожные, пешеходные, велосипедные), асфиксия (в результате заболеваний или аспирации инородных тел), утопление, ожоги и огнестрельные ранения.
Определение пульса на сонных артериях у новорожденных затруднено из-за короткой и круглой шеи. Поэтому проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года - на сонной артерии.
Проходимость воздухоносных путей у детей младшего возраста достигается простым подъемом подбородка или выдвижением нижней челюсти вперед. Если самостоя-тельное дыхание у ребенка первых лет жизни отсутствует, то самым важ-ным реанимационным мероприятием является ИВЛ. При проведении ИВЛ у детей руководствуются следующими правилами. У детей до 6 мес. ИВЛ проводят путем вдувания воздуха в рот и нос одновременно. У детей стар-ше 6 мес. дыхание проводят изо рта в рот, зажимая при этом нос ребенка I и II пальцами. Следует соблюдать осторожность в отношении объема вду-ваемого воздуха и создаваемого этим объемом давления в дыхательных путях. Воздух вдувают медленно в течение 1-1,5 с. Объем каждого вдува-ния должен вызывать спокойный подъем грудной клетки. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, то это свидетельствует об об-струкции дыхательных путей. Самая частая причина обструкции - непол-ное открытие дыхательных путей в связи с недостаточно правильным по-ложением головы реанимируемого ребенка. Следует осторожно изменить положение головы и затем вновь начать ИВЛ.
Использование воздуховодов, интубационных трубок, катетеров для санации по размеру соответственно возрасту ребенка;
возраст - внутренний диаметр (мм) интубационной трубки
новорожденные - 3,0
6 месяцев - 3,5
18 месяцев - 4,0
3 года - 4,.5
5 лет - 5,0
6 лет - 5,5
8 лет - 6,0
12 лет - 6,5
16 лет - 7,0
Эффективность ИВЛ оценивается по экскурсии груд-ной клетки и потоку воздуха во время выдоха. Темп ИВЛ у новорожденных приблизительно 40 в минуту, у детей старше 1 года - 20 в минуту, у под-ростков - 15 в минуту.
Наружный массаж сердца у грудных детей осуществляется двумя паль-цами, а точка компрессии располагается на 1 палец ниже межсосковой линии. Оказывающий помощь поддерживает голову ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей. Глубина компрессии грудины - от 1,5 до 2,5 см, частота надавлива-ний - 100 в минуту (5 компрессий за 3 с и быстрее). Отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первого года жизни должно составлять 5:1, независимо от количества участвующих в реанимации. После 10 циклов (5 компрессий: 1 вдох) нужно попытаться в течение 5 с опреде-лить пульс на плечевой артерии.
У детей в возрасте 1-8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (на толщину пальца выше мечевидного отростка) основанием ладони. Глубина компрессии грудины - от 2,5 до 4 см, частота массажа - не менее 100 в минуту. Соотношение массаж: ИВЛ - 5:1 Состояние ребенка (пульс на сонной артерии) повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, а затем каж-дые 2-3 мин.
У детей старше 8 лет методика СЛР такая же, как и у взрослых.
Дозировка препаратов у детей при СЛР: адреналин - 0,01 мл/кг; атропин – 0,015 мл/кг, лидокаин – 0,05 мл 2% р-ра/кг веса ребенка.
При введении 8,4 % раствора бикарбоната натрия детям его следует развести пополам изотоническим раствором хлорида натрия.
Особенности дефибрилляции у детей. Размеры электродов для детей имеют значение лишь в том аспекте, что они не должны соприкасаться друг с другом. Электроды располагают либо спереди, либо один слева от грудины, а второй - на спине ребенка. Важно проследить, чтобы электропроводящий гель не размазывался между электродами.
Величина первого разряда для лечения фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса определяется как 2 Дж/кг массы тела ребенка (вне зависимости от типа импульса). В последующем, при неэффективности, величина разряда может быть увеличена до 4 Дж/кг. В некоторых литературных источниках рекомендовалось увеличение энергии до 10 Дж/кг (естественно, не выше максимального значения для взрослых), но данных для подобных рекомендаций пока недостаточно.
Освоение сердечно-легочной реанимации у детей крайне необходимо для каждого медицинского работника, так как от правильно оказанной помощи порой зависит жизнь ребенка.
Для этого нужно уметь диагностировать терминальные состояния, знать методику проведения реанимации, выполнение всех необходимых манипуляций в строгой последовательности вплоть до автоматизма.
Методы оказания помощи при терминальных состояниях постоянно совершенствуются.
В 2010 году на международной ассоциации AHA (American Heart Association), после долгих обсуждений были выданы новые правила проведения сердечно-легочной реанимации.
Изменения в первую очередь коснулись последовательности проведения реанимации. Вместо ранее проводимого АВС (airway, breathing, compressions) теперь рекомендуют CAB (массаж сердца, проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание).
Новые рекомендации выданы в основном для взрослых и поэтому нуждаются в некоторой коррекции для детского организма.
Теперь рассмотрим неотложные мероприятия при наступлении клинической смерти.
Диагностировать клиническую смерть можно по следующим признакам:
отсутствует дыхание, отсутствует кровообращение (не определяется пульс на сонной артерии), отмечается расширение зрачков (нет их реакции на свет), сознание не определяется, рефлексы отсутствуют.
Если диагностирована клиническая смерть нужно:
- Зафиксировать время, когда наступила клиническая смерть и время начала проведения реанимации;
- Подать тревогу, позвать на помощь реанимационную бригаду (один человек не в состоянии оказать реанимацию качественно);
- Оживление нужно начинать немедленно, не тратя время на аускультацию, измерение артериального давления и выяснения причин терминального состояния.
Последовательность сердечно-легочной реанимации:
1. Начинается реанимация непрямым массажем сердца не зависимо от возраста. Особенно это касается, если проводит реанимацию один человек. Сразу рекомендуют 30 компрессий подряд до начала искусственной вентиляции.
Если реанимацию проводят люди без специальной подготовки, то делается только массаж сердца без попыток искусственного дыхания. Если реанимацию проводит команда реаниматологов, то закрытый массаж сердца делается одновременно с искусственным дыханием, избегая пауз (без остановок).
Сжатия грудной клетки должны быть быстрыми и жесткими, у детей до года на 2 см, 1-7 лет на 3 см, старше 10 лет на 4 см, у взрослых на 5 см. Частота сжатий у взрослых и детей до 100 раз в минуту.
У младенцев до одного года массаж сердца проводится двумя пальцами (указательным и безымянным), с 1-го года до 8-ми лет одной ладонью, старшим детям двумя ладонями. Место компрессии — нижняя треть грудины.
2. Восстановление проходимости дыхательных путей (airways).
Необходимо очистить дыхательные пути от слизи, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, незначительно запрокинуть голову назад (при травме шейного отдела это делать противопоказано), под шею кладут валик.
3. Восстановление дыхания (breathing).
На догоспитальном этапе проводится ИВЛ методом “изо рта в рот и нос” — у детей до 1-го года, “изо рта в рот” — у детей старше 1 года.
Соотношение частоты дыхания к частоте толчков:
- Если проводит реанимацию один спасатель, то соотношение 2:30;
- Если проводят реанимацию несколько спасателей, то вдох делают каждые 6-8 секунд, не прерывая массаж сердца.
Существенно облегчает ИВЛ введение воздуховода или ларенгиальной маски.
На этапе врачебной помощи для ИВЛ используют ручной дыхательный аппарат (мешок Ambu) или наркозный аппарат.
Интубация трахеи должна быть с плавным переходом, дышим маской, а потом интубируем. Интубация проводится через рот (оротрахеальной способ), или через нос (назотрахеальный способ). Какому способу дать предпочтение зависит от заболевания и повреждений лицевого черепа.
4. Введение медикаментов.
Медикаменты вводятся на фоне продолжающихся закрытого массажа сердца и ИВЛ.
Путь введения желательно — внутривенный, при невозможности — эндотрахеальный или внутрикостный.
При эндотрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, разводится препарат на физиологическом растворе до 5-ти мл и вводится в интубационную трубку через тонкий катетер.
Внутрикостно иглу вводят в большеберцовую кость в ее переднюю поверхность. Может использоваться игла для спинальной пункции с мандреном или костномозговая игла.
Внутрисердечное введения у детей сейчас не рекомендуют, из за возможных осложнений (гемиперикард, пневмоторакс).
При клинической смерти используют такие лекарственные средства:
- Адреналина гидротартат 0,1% р-р в дозе 0,01мл/кг (0,01 мг/кг). Препарат можно вводить каждые 3 минуты. На практике разводят 1 мл адреналина физиологическим раствором
9 мл (получается общий объем 10 мл). Из получившего разведения вводят 0,1 мл/кг. Если отсутствует эффект после двукратного введения дозу увеличивают в десять раз
(0,1 мг/кг). - Раньше вводили 0,1% р-р атропина сульфата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг). Теперь его не рекомендуют при асистолии и электромех. диссоциации в связи с отсутствием терапевтического эффекта.
- Введение гидрокарбоната натрия раньше было обязательным, в настоящее время только по показаниям (при гиперкалиемии или тяжелом метаболическом ацидозе).
Доза препарата 1 ммоль/кг массы. - Препараты кальция не рекомендуются. Назначаются только, когда остановка сердца вызвана передозировкой антагонистами кальция, при гипокальциемии или гиперкалиемии. Доза CaCl 2 — 20 мг/кг
5. Дефибрилляция.
Хочется отметить, что у взрослых дефибрилляция относится к первоочередным мероприятиям и должна начинаться одновременно с закрытым массажем сердца.
У детей фибрилляция желудочков встречается около 15% от всех случаев остановок кровообращения и поэтому применяется реже. Но если фибрилляция диагностирована, то ее надо проводить как можно быстрее.
Различают механическую, медикаментозную, электрическую дефибриляции.
- К механической дефибриляции относится прекардиальный удар (удар кулаком по грудине). Сейчас в педиатрической практике не используется.
- Медикаментозная дефибриляция заключается в применении антиаритмичных препаратов – верапамила 0,1-0,3 мг/кг (не более 5 мг однократно), лидокаина (в дозе 1 мг/кг).
- Электрическая дефибриляция является самым эффективным методом и важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации.
Рекомендуется проводить электрическую дефибриляцию сердца из трех разрядов
(2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Если нет эффекта, то на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий можно проводить вторую серию разрядов снова начиная с 2Дж/кг.
Во время проведения дефибриляции нужно отключить ребенка от диагностической аппаратуры и респиратора. Электроды размещают — один справа от грудины ниже ключицы, другой левее и ниже левого соска. Обязательно между кожей и электродами должен быть солевой раствор или крем.
Реанимацию прекращают только после появления признаков биологической смерти.
Сердечно-легочную реанимацию не начинают если:
- После остановки сердца прошло более 25 минут;
- У больного терминальная стадия неизлечимой болезни;
- Больной получил полный комплекс интенсивного лечения, и на этом фоне произошла остановка сердца;
- Констатирована биологическая смерть.
В заключение хочется отметить, что проведение сердечно-легочной реанимации должно проходить под контролем электрокардиографии. Она является классическим методом диагностики при таких состояниях.
На ленте электрокардиографа или мониторе могут наблюдаться единичные сердечные комплексы, крупно или мелковолновая фибрилляция или изолиния.
Бывает, регистрируется нормальная электрическая активность сердца при отсутствии сердечного выброса. Такой вид остановки кровообращения называется электромеханическая диссоциация (бывает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, кардиогенном и др.).
В соответствии с данными электрокардиографии можно более точно оказывать необходимую помощь.
Подготовка к процедуре: 1. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или кожного антисептика). 2. Приготовить все необходимое для выполнения процедуры. 3. Объяснить пациенту цель, ход процедуры, получить его(мамы) согласие. Выполнение процедуры: 1. Усадить ребёнка и зафиксировать его на руках помощника: - ноги помощник обхватывает своими ногами; - руки фиксирует одной рукой; - голову держит, положив ладонь другой руки на лоб ребёнка Примечание:ребёнка младшего возраста можно завернуть в пелёнку или простыню для лучшей фиксации 2. Надеть на ребёнка фартук поверх руки помощника 3. Поставить к ногам пациента или к головному концу кушетки емкость для сбора промывных вод. 4. Определить глубину введения зонда и поставить метку. Глубина введения равна расстоянию от переносицы до пупка. 5. Встать сбоку от пациента, взять зонд в правую руку как «писчее перо» на расстоянии 10 см от закругленного конца, смочить слепой конец зонда водой. 6. Открыть рот ребёнку с помощью шпателя, обвернутого бинтом (если сам не открывает). При необходимости использовать роторасширитель и языкодержатель. 7. Положить зонд на корень языка и продвигать зонд до метки, наблюдая за состоянием ребенка. 8. Подсоединить шприц Жане и опустить ниже уровня желудка (чуть наклонив или потянуть за поршень шприца) и подождать пока он не заполнится желудочным содержимым. 9. Присоединить воронку к зонду и опустить воронку ниже положения желудка пациента. 10.Заполнить воронку водой, держа ее наклонно.Разовый объем промывания определяется из расчета 10 мл / кг(200 мл) 11. Медленно поднять воронку выше уровня желудка, так чтобы вода поступала из воронки в желудок. 12. Как только вода достигнет устья воронки, быстро опустить воронку ниже уровня желудка, чтобы содержимое желудка наполнило воронку полностью. 13. Осторожно вылить содержимое желудка в емкость для промывных вод. 14. Повторить промывание несколько раз до чистых промывных вод. Окончание процедуры: 1. Уложить пациента на бок, снять воронку, конец зонда опустить на 15 – 20 минут в емкость для сбора промывных вод. 2. Пережать зонд у рта пациента зажимом, извлечь зонд при помощи салфетки, смоченной дезинфицирующим средством, снять фартук. 3. Поместить зонд, воронку в емкость для дезинфекции инструментария, салфетку – в емкость для отходов класса Б. 4. Дать пациенту прополоскать рот, обтереть полотенцем вокруг рта. 5. Придать пациенту удобное положение в постели, тепло укрыть, следить за состоянием. 6. Снять перчатки и поместить их в емкость для их дезинфекции. 7. Вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или кожного антисептика). 8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры Сердечно-легочная реанимация детямСЛР у детей в возрасте до 1-го года
Последовательность действий:
1. Слегка потрясите или похлопайте малыша, если вы подозреваете, что он без сознания
2. Положите малыша на спину;
3. Позовите кого-нибудь на помощь;
4. Освободите дыхательные пути
Запомните! При разгибании головы малыша избегайте ее перегиба!
5. Проверьте, есть ли дыхание, если нет, начинайте ИВЛ: глубоко вдохните, охватите ртом рот и нос малыша и сделайте два медленных неглубоких вдувания;
6. Проверьте наличие пульса в течение 5 - 10сек. (у детей до 1 года пульс определяют на плечевой артерии);
Запомните! Если вам в это время предлагают помощь, попросите вызвать «скорую».
7. При отсутствии пульса поставьте 2-й и 3-й пальцы на грудину, на один палец ниже линии сосков и начинайте непрямой массаж сердца
Частота не менее 100 в 1 мин.;
Глубина 2 - 3 см;
Соотношение толчков на грудину и вдуваний - 5:1 (10 циклов в минуту);
Запомните! Если пульс есть, а дыхание не определяется; ИВЛ проводят с частотой 20 вдуваний в мин. (1 вдувание каждые 3 сек)!
8. После проведения непрямого массажа сердца переходят к ИВЛ; сделайте полных 4 цикла
У детей до 1 года нарушение дыхания чаще всего вызвано инородным телом в дыхательных путях.
Как и у взрослого пострадавшего, закупорка дыхательных путей может быть частичной или полной. При частичной закупорке дыхательных путей малыш испуган, кашляет, вдыхает с трудом и шумно. При полной закупоркой дыхательных путей - кожные покровы бледнеют, губы становятся синюшными, кашля нет.
Последовательность действий при реанимации малыша с полной закупоркой дыхательных путей:
1. Положите малыша на свое левое предплечье лицом вниз, чтобы голова ребенка «свешивалась» с руки спасателя;
2. Сделайте 4 хлопка по спине пострадавшего основанием ладони;
3. Переложите малыша на другое предплечье лицом вверх;
4. Сделайте 4 нажатия на грудную клетку, как при непрямом массаже сердца;
5. Выполняйте 1 - 4 этапы до тех пор, пока не восстановится проходимость дыхательных путей или малыш не потеряет сознание;
Запомните! Попытка удалить инородное тело вслепую, как и у взрослых, не допустима!
6. Если малыш потерял сознание, сделайте цикл из 4-х хлопков по спине, 4-х толчков на грудину;
7. Осмотрите рот пострадавшего:
Если инородное тело видно, удалите его и сделайте ИВЛ (2 вдувания);
Если инородное тело не удалено, повторяйте хлопки по спине, толчки на грудину, осмотр рта и ИВЛ до тех пор, пока грудь малыша не поднимется:
- после 2 удачных вдуваний, проверьте пульс на плечевой артерии.
Особенности ИВЛ у детей
Для восстановления дыхания у детей до 1 года ИВЛ осуществляют «изо рта в рот и нос», у детей старше 1 года - способом «изо рта в рот». Оба способа проводятся в положении ребенка на спине. Детям до 1 года под спину кладут невысокий валик (н-р, сложенное одеяло), или слегка приподнимают верхнюю часть туловища подведенной под спину рукой, голову ребенка слегка запрокидывают. Оказывающий помощь делает неглубокий вдох, герметично охватывает ртом рот и нос ребенка до 1 года или только рот у детей старше года, и вдувает в дыхательные пути воздух, объем которого должен быть тем меньше, чем меньше ребенок. У новорожденных объем вдыхаемого воздуха составляет 30-40 мл. При достаточном объеме вдуваемого воздуха и попадании воздуха в легкие (а не в желудок) появляются движения грудной клетки. Закончив вдувание, нужно убедиться, опускается ли грудная клетка.
Вдувание чрезмерно большого для ребенка объема воздуха может привести к тяжелым последствиям - к разрыву альвеол и легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость.
Запомните!
Частота вдуваний должна соответствовать возрастной частоте дыхательных движений, которые с возрастом уменьшается.
В среднем ЧДД в 1 минуту составляет:
У новорожденных и детей до 4 месяцев - 40
У детей 4-6 месяцев - 35-40
У детей 7 месяцев - 35-30
У детей 2-4 лет - 30-25
У детей 4-6 лет - около25
У детей 6-12 лет - 22-20
У детей 12-15 лет - 20-18 лет.
Особенности непрямого массажа сердца у детей
У детей грудная стенка эластичная, поэтому непрямой массаж сердца выполняют с меньшими усилиями и с большей эффективностью.
Методика непрямого массажа сердца у детей зависит от возраста ребенка. Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину 1-2 пальцами. Для этого оказывающий помощь укладывает ребенка на спину головой к себе, охватывает его так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки, а концы их - на нижней трети грудины, остальные пальцы подкладываются под спину.
Детям старше 1 года до 7 лет массаж сердца производят, стоя сбоку, основанием одной кисти, а более старшим детям - обеими кистями рук (как взрослым).
Во время массажа грудная клетка должна прогибаться на 1-1,5 см у новорожденных, на 2-2,5 см у детей 1-12 месяцев, 3-4 см у детей старше года.
Число надавливаний на грудину в течение 1 минуты должно соответствовать средней возрастной частоте пульса, которое составляет:
У новорожденных - 140
У детей 6 месяцев - 130-135
У детей 1 года - 120-125
У детей 2 лет - 110-115
У детей 3 лет - 105-110
У детей 4 лет - 100-105
У детей 5 лет - 100
У детей 6 лет - 90-95
У детей 7 лет - 85-90
У детей 8-9 лет - 80-85
У детей 10-12 лет - 80
У детей 13-15лет - 75
Учебная литература
УМП по Основам сестринского дела, редакция к.м.н. А.И.Шпирна, М., ГОУ ВУНМЦ, 2003г., стр. 683-684, 687-988.
С.А.Мухина, И.И.Тарновская, Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода, М., 1997г., стр.207-211.