Правильно развитие стопы у детей. Плоскостопие у ребенка – где грань между нормой и патологией? Какой должна быть профилактика заболевания с самого раннего возраста

В эмбриональном периоде с 1-й по 8-ю неделю гестации происходят следующие изменения:

3-я неделя - появление выростов нижних конечностей;
6-я неделя - появление изгиба стопы и подошвенной поверхности;
7-я неделя - параллельная установка осей нижних конечностей;
8-я неделя - поворот стоп друг к другу своей подошвенной поверхностью.
В фетальном периоде, начиная с 9-й недели, происходят следующие изменения:
9-я неделя - появление голеностопных суставов;
10-я неделя - разворот бедер и голеней вокруг продольной оси;
11-я неделя - супинация заднего отдела стопы;
12-я неделя - супинация таранной кости;
28-я неделя - расширение и смещение в латеральном направлении таранной кости и ротация костей голени;
29-я неделя - увеличение ширины пяточной кости в заднем отделе;
36-я неделя - поворот стоп вокруг оси. Во внутриутробном периоде существует следующий порядок оссификации костей:
9-я неделя - 5-я плюсневая;
11-я неделя - дистальная фаланга 1-го пальца;
12-я неделя - проксимальные и дистальные фаланги всех пальцев;
17-я неделя - средняя фаланга 2-го пальца;
18-я неделя - средняя фаланга 3-го и 4-го пальцев; 21-я неделя - средняя фаланга 5 пальца; между 22-й и 25-й неделями - начало оссификации пяточной кости;
между 25-й и 31-й неделями - начало оссификации таранной кости;
после 37-й недели - начало оссификации кубовидной кости.

Процесс оссификации протекает эксцентрично по отношению к хрящевому зачатку кости. Окостенение таранной кости начинается в ее шейке и продолжается в проксимальном направлении. Оссификация пяточной кости начинается в дистальной части и продолжается проксимально к области фасеток. Окостенение кубовидной кости происходит из ее центральной части и распространяется равномерно во все стороны. Оссификация ладьевидной кости начинается в центральной части, а затем переходит на ее дистальную часть.

В фетальном периоде происходит ряд изменений формы костей и соотношений между костями. Большеберцовый-во-пяточный угол в возрасте 12 недель составляет 36° и у новорождённого он уменьшается до 22°. Угол шейки таранной кости имеет большой разброс на протяжении внутриутробного развития: от 30 до-65°. У новорожденного он составляет 22°. Супинация стопы и поворот стоп подошвенной поверхностью друг к другу сильнее всего выражены на 7-м месяце, после чего супинация уменьшается к моменту рождения. Разгибание стопы к тылу в голеностопном суставе возрастает на фоне ротации костей нижней конечности вокруг продольной оси и увеличения сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Антеверсия бедра у новорожденного колеблется в пределах Эв-40°. Торсия костей голени начинается во внутриутробном периоде с 5-го месяца. К моменту родов угол наружной тор-сии составляет 15-209. Торсия пяточной кости уменьшается на протяжении всего внутриутробного периода. У новорожденного она составляет 22°. Положение переднего отдела стопы относительно заднего ровное. У новорожденного ось стопы, проведенная через центр пятки, проходит между 2-м и 3-м пальцами. Во внутриутробном состоянии длина стопы самая большая по отношению к длине нижней конечности. У новорожденного длина стопы достигает 7,5 см.

Свод стопы ребенка

Стопа ребенка является универсальной опорной структурой, строение и функция которой соответствуют задачам опоры и движения на данном этапе развития организма. Для стопы первохода, совершающего первые шаги, характерным является низкий свод, обширный слой подкожной жировой клетчатки, избыточная подвижность суставов, вальгус заднего отдела стопы, большая эверсия пятки. В норме в стопе имеются 3 свода, расположенные в двух плоскостях. В сагиттальной плоскости есть наружный и внутренний продольные своды. В состав наружного свода входит пяточная, кубовидная, 4-я и 5-я плюсневые кости. В состав внутреннего свода входят пяточная, таранная, ладьевидная, 1-я, 2-я и 3-я клиновидные, 1-я, 2-я и 3-я плюсневые кости. Вершиной внутреннего свода считают либо таранно-ладьевидный сустав, либо бугристость ладьевидной кости. Высота свода представляет собой расстояние от поверхности опоры до вершины свода. Во фронтальной плоскости поперечный свод стопы ребенка расположен на уровне предплюсны. Клиновидные кости в среднем отделе имеют более широкую тыльную часть и более узкую подошвенную часть, благодаря чему, сложенные вместе, они образуют дугообразную фигуру свода стопы. Кости, составляющие свод, находятся под действием активных мышечных сил. Задняя большеберцовая мышца осуществляет супинацию стопы. Передняя большеберцовая мышца осуществляет тракцию среднего отдела стопы кверху. У новорожденного свод стопы отсутствует. На первом году жизни свод стопы низкий, что связано с отсутствием вертикальной нагрузки на ноги и небольшой активностью мышц дистального отдела конечности. До 2 лет пяточная кость расположена относительно горизонтально. По мере роста происходит подъем переднего отдела пяточной кости над горизонтальной плоскостью и увеличение высоты костного свода. Свод стопы формируется в годовалом возрасте, когда становится заметным сужение отпечатка стопы в ее среднем отделе. По сравнению с более старшим возрастом он остается низким, что, по классификации Стахели, является возрастным физиологическим плоскостопием.

Физиологическое, или инфантильное, плоскостопие представляет собой сочетание низкого костного свода, вальгуса заднего отдела стопы, который в возрасте от 3 месяцев до 3 лет колеблемся в пределах 5-10°. Физиологическое плоскостопие является нормальным состоянием для маленьких детей. Это этап в развитии детского организма, который проходит с ростом и заканчивается в 3-4 года. Сочетание низкого свода и вальгуса соответствует особенностям анатомии и функции конечности, которые имеются у маленького ребенка:

максимальная конгруэнтность подтаранного сустава;
адаптация к физиологическим изменениям в вышележащих отделах конечности, компенсация возрастного варуса и вальгуса голени и коленного сустава;
облегчение переката через поперечную ось переднего отдела стопы и ограничение переката через косую ось;
увеличение нагрузки на медиальный край стопы и большой палец, роль которого возрастает по мере взросления;
увеличение площади опоры и придание телу устойчивости при ходьбе;
соответствие большой ширине шага у первохода;
облегчение переноса веса тела с одной ноги на другую во фронтальной плоскости;
плавность прислоения и отталкивания стопы при ходьбе в период опоры.

У маленького ребенка при низком костном своде стопы имеется обилие мягких тканей на подошвенной поверхности стопы. У новорожденного толщина жирового слоя под пяточным бугром колеблется в пределах от 3 до 8 мм, в среднем составляя 4 мм. В раннем детском возрасте подкожная жировая клетчатка на подошвенной поверхности имеет большую толщину. Основная масса жира расположена по медиальному краю стопы под внутренним костным сводом и под пяточной костью. Жировая масса имеет ячеистое строение и пронизана густой сетью фиброзных волокон, идущих от пяточного бугра к подошвенной фасции, в основном по внутреннему краю стопы. Объем жировой клетчатки коррелирует с весом тела. Большой объем подкожного жира сохраняется до 3-летнего возраста, после чего начинает постепенно уменьшаться и снижается до минимума в возрасте 7-10 лет. Избыток мягких тканей имеет значение для ходьбы ребенка. Во-первых, подкожная жировая клетчатка увеличивает площадь опоры стопы, обеспечивает нагрузку на внутренний край стопы в соответствии с вальгусом пятки и большой шириной шага. Во-вторых, мягкие ткани выполняют роль амортизатора при ходьбе. В фазу переднего толчка реакции опоры происходит компрессия и смещение мягких тканей под пяточной костью, что обеспечивает уменьшение ударной нагрузки на конечность и способствует торможению движения. В фазу заднего толчка большая подвижность мягких тканей соответствует относительно пассивному отрыву стопы от опоры.

По мере роста происходит увеличение высоты свода стопы, что связано с ростом костей и увеличением силы мышц стопы и голени, которые осуществляют тракцию костей стопы. Самое значительное увеличение свода имеет место в возрасте от 3 до 6 лет и, менее выраженное, от 7 до 10 лет. По данным С. Ф. Годунова, окончательное формирование стопы происходит в возрасте 7-9 лет, а по мнению М. Пфайффер - в-10 лет. На фоне увеличения высоты костного свода происходит уменьшение вальгуса заднего отдела стопы с 5-10° в возрасте 3 лет до 3-8° в 4 года, до 1-6° в 5 лет, до 0-5° в 6 лет, до 0-2° в 7 лет; по данным М. Пфайффер с 6,4° в 3 года до 4,5° в 6 лет. С возрастом физиологическое увеличение высоты свода, уменьшение вальгуса заднего отдела стопы и уменьшение объема жировой клетчатки являются причиной уменьшения частоты плоскостопия: с 98% в 2 года до 4,3% в 9 лет; с 70% в 3-4 года до 40% в 5-8 лет; с 57% в 2-3 года до 40% в 5-6 лет; с 54% в 3 года до 24% в 6 лет; с 14% в 6 лет до 9% в 7 лет.

Максимальная высота продольного свода по внутреннему краю стопы имеется на расстоянии 40% длины от края пятки и приходится приблизительно на середину ладьевидной кости. Максимальная высота продольного свода по наружному краю стопы соответствует пяточно-кубовидному сочленению. Наиболее высокая часть свода приходится по линии таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Локализация самой высокой точки свода изменяется с возрастом. По мере развития темпы роста переднего отдела стопы опережают темпы роста заднего отдела, что приводит к удлинению переднего отдела и смешению вершины свода по стопе спереди назад, особенно заметное у подростков. Отношение длины переднего отдела к длине заднего отдела в возрасте 10 лет составляет 73% и 27%, в возрасте 11-16 лет - 76% и 24%, и у взрослого - 80% и 20%. Изменение соотношения длины переднего и заднего отделов стопы отражается на ходьбе. В раннем Детском возрасте относительно большая длина заднего рычага стопы способствует быстрому подошвенному сгибанию и прислоению всей стопы к опоре во время переднего толчка, что придает устойчивость ходьбе. С удлинением переднего отдела стопы увеличивается длина рычага, который осуществляет отталкивание от опоры, что сопровождается повышением массы и силы задней группы мышц голени. В результате перераспределения длины переднего и заднего отделов стопы происходит увеличение сгибательного момента голеностопного сустава и рост эффективности ходьбы.

Форма продольного свода удерживается благодаря действию пассивного и активного стабилизаторов. Основным пассивным стабилизатором являются таранно-ладьевидная, пяточно-кубовидная и пяточно-ладьевидная связки, а также подошвенный апоневроз. У детей пяточно-ладьевидная связка имеет меньшее значение, чем у взрослых. Поперечный свод стабилизируют связки межклиновидных суставов. Основным активным стабилизатором, удерживающим продольные и поперечный своды, является задняя большеберцовая мышца, которая прикрепляется к бугристости ладьевидной кости. Она осуществляет инверсию стопы в подтаранном суставе, приведение переднего отдела и супинацию всей стопы. При сокращении мышцы кости стопы образуют дугу свода. По мере формирования стопы происходит уменьшение объема мягких тканей на подошве и возрастание роли костного свода в функции стопы. Костный свод начинает амортизировать реакцию опоры ноги и распределять нагрузку по костям стопы. Во время ходьбы и стояния свод выполняет рессорную функцию, что вызывает изменение его высоты. Под действием веса тела медиальный продольный свод опускается на 3,5 мм, что составляет 1/3 его высоты, а при уменьшении нагрузки происходит подъем свода.

У ребенка оценку состояния сводов стопы начинают с определения силы мышц голени, которые поддерживают свод. Исследуют все движения в голеностопном и подтаранном суставах. Отмечают степень сопротивления движениям, силу отдельных мышечных групп и баланс мышц, которые двигают стопой. Делают максимально возможную пассивную пронацию стопы в состоянии разгибания. При сочетании низкого свода с вальгусом среднего отдела ладьевидная кость и головка таранной кости выступают в медиальном направлении до контура внутренней лодыжки. Определяют степень натяжения подошвенной фасции. В норме на подошвенной поверхности стопы наблюдают натяжение подошвенного апоневроза, который контурируется под кожей. При плоскостопии во время движений в плюснефаланговых суставах стопы не происходит натяжения подошвенной фасции, не наблюдается увеличения углубления свода стопы и подошвенный апоневроз остается в расслабленном, вялом состоянии. Ребенка обследуют на зеркальном плантографе. В норме в положении стоя видна опора на наружный край стопы, отсутствие опоры на под сводную часть стопы и углубление свода при подъеме на носки. При плоскостопии имеется опора на под сводную часть стопы, а также отсутствие изменений высоты свода, когда ребенок встает на носки. Вальгус заднего отдела стопы определяют во фронтальной плоскости по величине угла между вертикальной осью голени и осью пятки в положении ребенка стоя. В литературе описана разная величина нормального угла вальгуса заднего отдела стопы у ребенка от 4° до 15°.

Степень плоскостопия определяют по отпечатку подошвенной поверхности стопы, который получают с помощью зеркального или чернильного плантографа, плантоскопа с видеокамерой, сенсорного педографа и т. д. Отпечаток стопы оценивают визуальцым методом, обсчитывают с помощью ручных способов и программных средств.

Визуальная классификация плоскостопия на зеркальном плантографе по Пфайфферу:

нормальная стопа - свод понижен, но различим;
плоскостопие средней степени - свод стопы отсутствует;
выраженное плоскостопие - мягкие ткани на подошвенной поверхности стопы выступают из-под свода вовнутрь.

У детей младшего возраста расчет состояния свода затруднен в связи с наличием толстого слоя подкожной жировой клетчатки. У детей в возрасте до 2-3 лет применяют расчет степени плоскостопия по Деннису.

Проводят две касательные к наружному и внутреннему краям отпечатка, расстояние между касательными разделяют центральной линией на две равные части.

Качественная классификация плоскостопия по Деннису:

1-я степень - отпечаток среднего отдела стопы не заходит за центральную линию;
2-я степень - ширина отпечатков среднего и переднего отделов стопы одинакова;
3-я степень - отпечаток среднего отдела стопы шире, чем переднего.

В более старшем возрасте применяют метод расчета по перпендикуляру к касательной. Касательную разделяют на две равные части и в ее центре восстанавливают перпендикуляр, который проходит через

среднюю часть отпечатка. Перпендикуляр от касательной до наружного края отпечатка разделяют на три равных отрезка и определяют соотношение отрезков с внутренним краем отпечатка. В возрасте до 3 лет граница внутреннего края отпечатка расположена в середине центрального отрезка. С возрастом граница смещается по направлению к наружному краю стопы.

Для определения степени плоскостопия используют количественные параметры обсчета отпечатка стопы.

Индекс ширины стопы . Частное от деления ширины отпечатка в подсводной части на ширину переднего отдела стопы в области плюснефаланговых суставов. Уплощение 1-й степени - 0,5; 2-й степени - 1,0; 3-й степени - больше 1,0.

Индекс соответствия . Частное от деления ширины в области плюснефаланговых суставов на длину стопы, умноженное на 100.

Возрастной коэффициент плоскостопия . Частное от деления ширины отпечатка в подсводной части на ширину в пяточной части. Коэффициент в возрасте до 6 месяцев составляет 1,3, а затем снижается и в возрасте 4 лет достигает 0,75.

Рефлексы со стопы ребенка

Стопа является обширным рецептивным полем. Раздражение нервов на подошвенной поверхности стопы вызывает рефлекторную реакцию мышц ноги, которая влияет на положение тела в пространстве.

Для младенческого возраста характерны примитивные рефлексы. Это автоматические моторные ответы, интегрированные на уровне спинного мозга и обусловленные недостаточной миелинизацией НС. Во время роста и развития примитивные рефлексу сохраняются до определенного времени. Их наличие у взрослого является признаком патологии. Наиболее распространенным клиническим тестом для исследования примитивных реакций со стопы является рефлекс Бабинского. Рефлекс считается положительным, если при штриховом раздражении кожи подошвенной поверхности стопы в наружном отделе от пятки к пальцам происходит либо изолированное разгибание 1-го пальца, либо одновременное разгибание большого пальца и разведение 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пальцев во все стороны. Реакяцю рассматривают либо как общий защитный укорачивающий рефлекс, либо как составную часть процесса локомоции, обеспечивающую перекат стопы. Симптом Россолимо представляет собой сгибание стопы при ударе по подошвенной поверхности ногтевой фаланги пальцев. Симптом Бехтерева-Мари-Фуа, или тройного укорочения, заключается в сгибании в тазобедренном, коленном суставах и разгибании в голеностопном суставе при пассивном сгибании пальцев стопы, Для примитивных симптомов характерна большая вариативность. При вызывании у новорожденного подошвенного ответа он носит разгибательный характер от 74% до 90%, сомнительный характер от 7% до 17% и сгибательный характер от 3% до 9%. Подошвенный ответ у новорожденного чаще носит симметричный и реже асимметричный характер, что снижает его клиническую ценность. На фоне уменьшения частоты разгибательного ответа и увеличения частоты сгибательного ответа соотношение симметричных и асимметричных ответов на протяжении роста приблизительно одинаково.

На протяжении первого года жизни происходит уменьшение частоты разгибательного подошвенного ответа.

По мере роста и созревания НС разгибательный ответ у нормального ребенка превращается в сгибательный. Трансформация подошвенного ответа в большинстве случаев происходит в возрасте 6 месяцев. У 9-месячного ребенка подошвенный ответ носит сгибательный характер в 69%, и у 11-месячных - в 86% случаев. По данным литературы, сроки полного исчезновения рефлекса Бабинского колеблются в пределах от 4 месяцев до 2 лет. В возрасте старше 3 лет положительный симптом Бабинского рассматривают как признак патологии.

У младенца имеются постуральные тонические рефлексы с кожных покровов стопы. Это дистантно расположенные триггерные механизмы. Опора на стопу запускает каскад рефлексов в виде координированного действия нескольких мышц, направленных -йа поддержание вертикального положения тела. Скорость и интенсивность рефлекторной реакции зависят от зрелости НС, плотности контакта стопы с опорой, степени растяжения мышц и связок нижней конечности. Основными тоническими рефлексами со стопы в порядке продолжительности их существования по мере роста являются разгибательный, эверсионный, инверсионный и хватательный.Разгибательный рефлекс возникает при раздражении кожи в центре пяточной области.

Эверсионный рефлекс возникает при раздражении кожи в области 5-го плюснефалангового сустава и 5-го пальца.
Инверсионный рефлекс возникает при раздражении кожи в области 1-го плюснефалангового сустава и большого пальца.
Хватательный рефлекс возникает при раздражении кожи в области 2-3-го плюснефаланговых суставов.

Дети – самые интересные пациенты, и не только потому, что, находясь в моем кабинете, они говорят и делают самые неожиданные вещи. Дело еще и в том, что уход за ногамии детей требует от врача высокой квалификации, но дает прекрасные результаты.

И первая трудность, с которой сталкивается врач,– заблуждения родителей относительно детской обуви и развития нижних конечностей. Вторая трудность связана с тем, что у многих врачей нет опыта работы с ногами детей, и они иногда не могут определить проблему, пока та не станет слишком очевидной.

Развитие стопы новорожденных

Перед тем как начать обсуждение конкретных проблем детской стопы, было бы нелишним провести границу между нормальным и ненормальным развитием стопы в утробе матери и после рождения малыша. Благодаря чудесам современных компьютерных технологий мы узнали, что зачатки ручек и ножек начинают формироваться на 5-й неделе развития эмбриона. Через неделю уже можно рассмотреть форму ступни. К 26-й неделе ступня плода полностью сформирована. При рождении ступни нормального младенца полностью развиты. Все – и мягкие ткани, и нервы, и кровеносные сосуды – находится на своем месте. Уже есть все косточки, кроме двух – дистальных фаланг мизинцев. Естественно, на каждой ступне по 5 пальчиков с крохотными ноготками. Всем косточкам стопы предстоит изменить размер, форму и положение, чтобы суметь выдержать вес малыша, когда он научится ходить.

Когда врач осматривает ножки новорожденного, он должен воспринимать нижнюю конечность как единое целое. Надо проверить положение ступни относительно ноги и позицию бедер и коленей.

Потенциально проблемы уже существуют, если у малыша явно искривленные или Х-образные ножки. Это отрицательно скажется на ступнях, особенно когда кроха начнет ходить, а его ножки вывернуты наружу или повернуты внутрь.

Осмотрев ножки в целом, я сосредотачиваюсь на ступнях. Движения ступни и щиколотки настолько замысловаты, что специалисту непросто отличить нормальное от ненормального. Поэтому я стараюсь быть максимально точным в своих манипуляциях. Однако, согласно последним статистическим данным, только 1 из 100 доношенных и нормально родившихся малышей имеет проблемы со ступнями, которые требуют немедленного вмешательства.

Каковы особенности развития ног детей

Ноги детей - я всегда повторяю родителям деток с нормальными ступнями, что они не должны вмешиваться в процесс развития. И привожу слова моего старого профессора, сказанные им много лет назад: «Если бы Бог в его безграничной мудрости хотел, чтобы младенцы носили обувь, они бы рождались обутыми». Пока малыш не начнет учиться ходить, единственная функция обуви – согревать ножки. Да и то, если это нужно. Ведь есть и более дешевые способы их согреть. Правда, есть еще одна вещь, которую могут сделать неподходящие туфельки – причинить ребенку вред. Так что если вы не собираетесь отлить первую пару обуви в бронзе, не тратьте деньги, пока малышу действительно не понадобится обувка. Вы же не надеваете ребенку очки, чтобы убедиться, что его зрение развивается нормально, так зачем же ему туфельки?

Я также советую родителям не шутить с детскими ступнями. Если им кажется, что у малыша деформация, надо обратиться к детскому ортопеду или хирургу-ортопеду. Консервативное лечение обычных заболеваний ног детей приносит отличные результаты, если, конечно, не упущено время и правильно поставлен диагноз.

Дети рождаются со строением ножек, напоминающим букву O (варусные колена), подошвы стоп слегка направлены внутрь. Ножки очень подвижны – дети могут расставлять пальчики и даже шевелить каждым в отдельности.

Первые два года жизни ступни всех детей выглядят как будто у них . Это связано с отсутствием свода, поскольку ступня еще не сформировалась, и пухлостью ножек. Научившись стоять, а затем и ходить, дети упражняет мускулы, которые помогают формировать свод стопы.

Форма ног у детей

Форма ног у детей зависит от ряда факторов, в том числе от наследственности и размягчение костей при наличии рахита. Однако, у некоторых детей происходит искривление ног и при отсутствии рахита. Чаще всего этому подвержены чрезмерно упитанные, сильные и активные дети.

Еще один фактор, влияющий на – положение, в котором ребенок обычно находится. Косолапость может сформироваться, если ребенок регулярно сидит, подложив под себя соответствующим образом ногу или в результате постоянного лежания на животе со сведенными носками. Иногда дети косолапят после “ходунков”, когда отталкивание происходило внешними краями ступней.

Начиная ходить, все дети ставят носки врозь, но затем походка выпрямляется. Если ребенок, начинающий ходить, ставит ступни практически параллельно, в будущем он может .

Как развиваются ноги у ребенка?

Ходить ребенок начинает постепенно и вначале сводит коленки и слегка приседает. Но спустя 2-3 месяца, сводя колени, может широко расставлять стопы. В такой позе он хорошо удерживает равновесие и довольно быстро передвигается. Но Х-образная постановка ног (вальгусное отклонение) может постепенно деформировать стопы и искривить кости. Поэтому всегда стоит обращать внимание, как ребенок ставит ножки. Если спустя пару месяцев он не научится ходить на ровных ногах, а между лодыжками расстояние превысит 4 см, следует обратиться к врачу-ортопеду.

В этот период жировая подушечка маскирует продольный свод стопы, а пальцы расположены как лучики.
На третьем году жизни остается вальгусное положение колен. У большинства детей отмечаются жировые подушечки.
На четвертом году у многих детей остается вальгусное положение колен. Жировые подушечки исчезают, отчетливо наблюдается продольный свод стопы. Если этого нет, следует обратиться к врачу-ортопеду.
На пятом году четко виден продольный свод стопы. У некоторых детей колени ровные.
На шестом году стопы хорошо сформированы и виден продольный свод. Вальгусное положение колен значительно уменьшается.
Если это нет, необходимо обратиться к врачу-ортопеду.

После семи лет стопы выглядят как у взрослого человека, колени ровные, формируется постоянная походка.

Неуверенно стоящий ребёнок в возрасте 6-18 месяцев, как правило, имеет О-образную (варусную) форму ног.

С началом прямохождения в попытках удержать равновесие ребёнок начинает широко расставлять ноги. При этом колени, как правило, смещаются кнутри, к средней линии тела, и постепенно к 2,5-3 годам жизни может возникнуть Х-образная (вaлгусная) форма ног.

По этому поводу один из патриархов русской ортопедии М. О. Фридланд писал, что ребёнок, начинающий ходить, «должен пройти сложную школу эквилибристики». При весьма малой опорной поверхности стоп и высоком расположении центра тяжести тела ребёнок должен, прежде всего, научиться сохранять равновесие при стоянии и передвижениях.

Своды стопы

С ростом ребёнка соответствующим образом меняется позиционная установка стоп, форма и индивидуальные изгибы сводов стоп. Установка стоп претерпевает естественные физиологические изменения и к 8-9 годам стопы должны занять нейтральную позицию, когда средняя линия пяточной кости лежит близко (+5°) к вертикальной оси голени и всей нижней конечности.

В 60-ых годах сотрудники Ленинградского института протезирования во главе с профессором С. Ф. Годуновым провели подробнейшее исследование «созревания» сводов стоп детей ясельного и детсадовского возраста. Всего были изучены 4881 ребёнок от 2 до 18 лет.

Результаты показали, что у 97,6 % детей 2-летнего возраста имеются плоские стопы, причём у 72 % из них плоскостопие III степени. С возрастом количество плоских стоп резко снижалось, достигая минимальных цифр к 9 годам. В этом возрасте продольное плоскостопие I и II степени было установлено только у 4,3 %, III степени — у 0,8 % обследованных детей.

Судя по результатам этого и других многочисленных исследований, к 7-9 годам своды стопы, форма ног и осанка должны постепенно выравниваться и приобретать очертания, характерные для взрослого человека.

На подростковый возраст и период интенсивных эндокринных перестроек приходится следующий период повышенной уязвимости. В этот период скелетно-мышечная система детей наиболее склонна к деформациям. Пол, возраст, генетические особенности и особенно средовые факторы могут существенно влиять на дальнейшее формирование осанки, формы ног и сводов стопы.

Так естественное, возрастное выравнивание формы ног происходит далеко не всегда. Например, девочки от природы более гибки, пластичны (гипермобильны), но если эта гибкость чрезмерна, а мышечно-связочный «корсет» тела отстаёт в развитии, Х-образная форма ног и избыточный прогиб (гиперлордоз) поясницы остаются надолго, может быть, на всю жизнь.

Первые шаги ребенка родители воспринимают как очень радостное семейное событие. Но оно может быть омрачено выявлением такой ортопедической патологии, как вальгусная деформация стоп. Это нарушение, обычно, становится очевидным как раз к моменту начала хождения и спустя некоторое время. О причинах проблемы и о том, что делать в этой ситуации, рассказывает известный детский врач и автор книг о детском здоровье Евгений Комаровский.

О заболевании

Вальгусной в медицине называется такая деформация стоп, при которой они находятся в крестообразном положении по отношению друг к другу, напоминают латинскую Х. Чаще всего, заметной патология становится, когда ребенок пытается наступать на ножки и делать первые шаги - патология выражается в том, что при ходьбе опирается кроха на внутреннюю часть стопы.

Шаги такому малышу даются чрезвычайно трудно - он быстро устает, иногда испытывает боль, сами шаги шаткие и неуверенные. Ортопеды описывают это состояние с точки зрения процессов, происходящих в стопах - пальчики и пяточки развернуты наружу, средняя часть стопы несколько опущена. Если ножки выпрямить и прижать друг к другу в коленной области, расстояние между косточками лодыжек будет более 3-4 сантиметров. Если при этом будет существенно снижена высота свода стопы, то ортопеды будут говорить уже о том, что у ребенка плосковальгусные стопы. Вальгусное плоскостопие считается самым часто встречающимся диагнозом в детской ортопедии.

Такое искривление стоп, бывает двух видов: врожденное и физиологическое (приобретенное) . В первом случае - ножки искривляются еще в период внутриутробного развития плода под воздействием неких факторов, о которых медицина знает еще не так много. Врожденные патологии стопы обычно бывают довольно тяжелыми, и разглядеть их возможно в первые 2-3 месяца самостоятельной жизни ребенка.

Приобретенная деформация часто связана с ошибками в развитии и функционировании опорно-двигательной системы, связочного аппарата, сухожилий. Именно такие нарушения становятся очевидными ближе к годовалому возрасту. В группе риска - крохи с ослабленными мышцами, недоношенные дети, страдающие рахитом , перенесшие частые и тяжелые вирусные инфекции в первый год жизни. Ножки рискуют искривиться у деток, страдающих ожирением, так как нагрузка на нижние конечности при лишнем весе весьма значительна.

Иногда родители сами виноваты в возникновении патологии. Так, слишком ранняя постановка малыша на ноги вполне может «запустить» механизм деформации стоп, а недостаточная нагрузка на стопу, хождение исключительно по ровному полу могут стать причиной приобретенного плоскостопия или плосковальгусной стопы.

Плоскостопие пугает родителей ничуть не меньше. Однако Комаровский советует не паниковать, ведь с рождения абсолютно все дети имеют плоские стопы, это особенность младенцев. Свод стопы будет формироваться постепенно, по мере роста, нагрузок на ножки, и тут все в руках родителей, за исключением врожденных плоских стоп, которые можно исправить только хирургическим путем.

Степени патологии

Различают четыре основных степени вальгусного недуга по выраженности дефекта и тяжести протекания:

Первая степень. Угол отклонения от нормы не превышает 15 градусов. Патология хорошо поддается коррекции консервативными способами.
Вторая степень. Угол отклонения - не более 20 градусов. Такое состояние тоже успешно лечится упражнениями, массажем и физиотерапией.
Третья степень. Угол отклонения - не более 30 градусов. Патология с трудом поддается коррекции, лечение длительное, но при должном терпении и настойчивости со стороны родителей и докторов, прогноз очень благоприятный.
Четвертая степень. Угол отклонения от нормальных значений - более 30 градусов. При неэффективности консервативного лечения назначают хирургическую операцию.

Плоскостопие тоже имеет несколько степеней, которые аналогичным образом классифицируются по градусу отклонения свода стопы от нормы. Как и в случае с вальгусной деформацией, первая и вторая степени обычного плоскостопия лечатся довольно просто и достаточно быстро. С третьей и четвертой будет сложнее.

Диагностика

Диагноз ставит ребенку врач-ортопед. Делается это на основании визуального осмотра и назначенных дополнительных исследований, к которым относится рентгенография стоп, компьютерная плантография, подометрия. Если такие исследования не назначены, а врач ставит вам соответствующий диагноз, следует обратиться к другому врачу. Довольно часто маленьким пациентам с подтвержденной вальгусной патологией рекомендуется посетить врача-невролога, чтобы исключить проблемы с периферической и центральной нервными системами.

Как только будут выявлены причины, которые лежат в основе видоизменения стоп, доктор установит тип поражения по этиологии:

Статическая деформация. Такая проблема обнаруживается, если к искривлению причастна неправильная осанка.
Структурная деформация. Искривление стоп, имеющее врожденные причины. Как правило, таранная кость при такой деформации расположена неправильно с отклонением в ту или иную сторону.
Компенсаторная деформация. Если у ребенка укороченное ахиллесово сухожилие, скошенные голени, стопа при ходьбе будет деформироваться функционально.
Коррекционная деформация. Такое искривление наступает в том случае, если ребенку совершенно неправильно лечили или вообще не лечили обычное косолапие.
Спастическая нервная деформация. Причина такого искривления - в неправильном функционировании коры головного мозга, в результате которого часто возникают спазмы конечностей.
Паралитическая деформация. Обычно является следствием перенесенного в раннем возрасте энцефалита или осложненного полиомиелита.
Рахитичная деформация. Возникает при рахите.
Последствия травмы. К патологии могут привести разрывы связок, переломы костей стопы, голеностопа, травмы бедра и тазобедренного сустава.

При диагностике плоскостопия используются те же приемы и способы исследования.

Лечение

Окончательно стопа ребенка формируется только к 12 годам, поэтому многие проблемы, найденные специалистами и самими родителями в более нежном возрасте можно и нужно исправить именно до этого момента, говорит доктор Комаровский.

Обычно лечение как плоскостопия, так и вальгусного искривления, направлено на то, чтобы укрепить связочный аппарат, мышцы стопы, сформировать свод. Для этого назначают ножные ванны, лечебный массаж, магнитотерапию, электрофорез, плавание, лечебную физкультуру. При врожденной патологии иммобилизируют нижние конечности при помощи гипса. При отсутствии желаемого эффекта от всех этих мер, ребенку может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.

Если дефект не лечить и не корректировать, в случае с тяжелой деформацией ребенку грозит последующая инвалидность , так как усиленная нагрузка на коленные и тазобедренные суставы вызывает деформацию и разрушение их, что приводит к необратимым изменениям функций опорно-двигательного аппарата.

Прогнозы

Чем раньше будет выявлена патология, тем легче будет ее исправить. Медицинская статистика показывает, что вальгусное искривление стоп и голеней, выявленная в годовалом возрасте и чуть старше при соответствующей терапии имеет весьма благоприятные прогнозы - вероятность устранить проблему полностью и навсегда приближается к ста процентам.

Если заболевание выявлено поздно или ребенку по ряду причин не было оказано необходимой медицинской помощи и болезнь является запущенной, в подростковом возрасте очень высока вероятность развития проблем с позвоночником. Чем больше времени с момента начала искривления прошло до начала лечения, тем меньше шансов на полное успешное выздоровление.

Обувь

Довольно часто родители склонны винить себя в проблемах со стопой у ребенка. Мамы испытывают чувство вины за то, что они, возможно, выбирали чаду неправильную обувь, которая и стала причиной нарушение анатомии стопы. Евгений Комаровский успокаивает родителей - деформация ножек ни в коей степени не зависит от обуви. Поскольку человек изначально появился на тот свет без обуви, она не является столь уж необходимой ему с биологической и физиологической точки зрения.

Однако с помощью специальной, ортопедической обуви можно исправить некоторые патологические изменения в стопе. Хотя уповать целиком и полностью на целебные свойства дорогих ортопедических ботиночек Комаровский не советует. Они могут оказать вспомогательное влияние, но лечить нужно иными способами, а профилактировать через активный образ жизни, хождение босиком по неровным поверхностям, бегом и прыжками. Чем активнее ребенок - тем меньше вероятность приобретенного искривления стоп или плоскостопия.

Большинство родителей интересуются, когда можно начинать одевать обувь ребенку. Комаровский говорит, что делать этого сразу после первых шагов нет никакого смысла. Пусть малыш как можно дольше ходит босиком - по дому, на улице, если позволяет возможность. Естественно, в детский сад или на прогулку в парк нужно обуть чадо.

При выраженной вальгусной симптоматике часто рекомендуют покупать стельки с супинаторами, которые не дают стопе «заваливаться» внутрь. У таких ботиночек обычно жесткие боковинки, которые фиксируют стопу в правильном положении, твердый фиксатор пятки. Чаще всего приходится изготавливать такую обувь на заказ, с учетом градуса отклонения от нормы, который измеряет и описывает ортопед.

Не стоит покупать ортопедическую обувь малышу просто так, для профилактики, только потому, что маме показалось, что ножки крохи расположены не так.

В выборе обычной повседневной обуви Комаровский советует придерживаться основных правил:

Ботиночки должны быть по размеру, не малы и не велики, ребенку должно быть удобно и комфортно.
Покупать обувь «на вырост» не имеет смысла, поскольку геометрия стопы меняется в ходе роста ножки.
Желательно, чтобы обувь не была пошита из синтетических материалов, ножка должна «дышать».
Острые носы и каблук в моделях детской обуви недопустимы.