Специфика ухода за больными детьми разного возраста заключается в особенностях непосредственного наблюдения за больным ребенком, общения с ним, методики собирания материала для лабораторных исследований, проведения медицинских процедур.
Создание гигиенической обстановки для больного ребенка складывается из общих гигиенических установок, предъявляемых к помещениям детских больниц, особенностей гигиены новорожденного и грудного ребенка.
Для детей раннего возраста необходимы небольшие палаты или боксы, закрытые и открытые. При подозрении на инфекционную болезнь ребенок должен быть помещен в изолятор со специальным оборудованием. Для матерей, госпитализированных вместе с детьми, должна быть выделена спальня и столовая. Для прогулок больных детей выделяют веранду или специальные комнаты с постоянно открытыми окнами.
Кровати для детей грудного возраста должны иметь высокие спускающиеся или откидные стенки. В кроватку кладут жесткий матрац из конского волоса, мочала, морской травы. Нельзя применять матрацы из пуха или пера. Под голову подкладывают плоскую небольшую подушку.
Температура воздуха в палате для недоношенного ребенка - 22-26 С в зависимости от веса тела, для доношенного - 20 С. Необходимо ежедневное систематическое проветривание палат в любое время года.
Одежда не должна стеснять движений ребенка, а должна быть легкой и теплой. Для пеленания недоношенных детей удобно использовать конверты. Свободное пеленание показано детям с нормальной функцией терморегуляции независимо от веса их тела, возраста и места нахождения (открытый кувез, кровать).
Основой ухода за новорожденными (доношенными и недоношенными) является соблюдение строжайшей чистоты, в ряде случаев - стерильности. Не допускаются к уходу за новорожденными лица с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями. Недопустимо ношение шерстяных вещей и колец.
Персонал обязан соблюдать правила личной гигиены и при том строго, работать в марлевой маске, сменяемой каждые 3 ч. Ежемесячно у всех работников отделения необходимо проводить исследования слизи из носа и зева на носительство дифтерийных палочек, гемолитического стрептококка. Проверку отсутствия стафилококков в смыве рук производят также раз в месяц.
Особого внимания требует уход за пупочной ранкой, который должен проводиться в строго асептических условиях. Ежедневно производят туалет новорожденного: глаза промывают стерильной ваткой, смоченной в растворе марганцовки (1:10000) или растворе фурациллина (1:5000), в направлении от наружного края к внутреннему; нос очищают ватными фитильками, смоченными в прокипяченном растительном масле (рис. 122); ребенка умывают, смазывают кожные складки; подмывают после каждого акта дефекации.
Необходим ежедневный осмотр зева больного ребенка. Каждый день регистрируют температуру, вес тела, количество и качество испражнений, наличие срыгивания, рвоты, приступов кашля, асфиксии, судорог. Взвешивают детей в утренние часы, до начала первого кормления.
При назначении прогулки учитывают вес тела, возраст ребенка, время года и местные климатические условия. Недоношенных детей можно выносить на прогулку в возрасте старше 3-4 недель в весенне-летний период при достижении ими веса 2100- 2500 г, в осенне-зимний - при достижении веса 2500-3000 г. Первая прогулка этих детей зимой не должна превышать 5-10 мин, летом- 20-30 мин. Доношенным детям с 2-3-недельного возраста разрешаются прогулки зимой при температуре воздуха - 10 С при отсутствии ветра. Если у ребенка усиливается цианоз, кашель, появляется бледность, беспокойство, прогулка прекращается.
Организация кормления больного ребенка требует от персонала особой четкости, выдержанности и умения. Трудности кормления могут быть обусловлены недоразвитием сосательного рефлекса, наличием врожденных уродств, отказом ребенка от пищи, бессознательным состоянием и др. В таких случаях кормление производят через желудочный зонд, через пипетку, с ложечки; применяют парентеральное и ректальное питание.
Собирание у детей материала для лабораторных исследований представляет трудности и требует особых навыков. Дети-до 5-6 лет не откашливают мокроту. Поэтому в момент, когда ребенок кашляет, шпателем, придерживая корень языка, снимают мокроту стерильным тампоном, который затем вводят в стерильную пробирку. У грудных детей мокроту извлекают из желудка с помощью зонда, вводимого в желудок натощак.
Взятие крови для серологических, биохимических и других исследований производят путем венопункции. Испражнения для бактериологического исследования собирают стеклянной трубкой, оплавленной с обеих концов, которую стерилизуют и вводят в задний проход. Наполненную испражнениями трубку закрывают с обоих концов стерильной ваткой, опускают в пробирку и отправляют в лабораторию. Испражнения для исследования на яйца-глист собирают в чисто вымытую стеклянную посуду небольшого размера. Чисто обструганной палочкой кал берут из 5-6 разных мест, затем посуду плотно прикрывают чистой бумагой.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени А.А. БОГОМОЛЬЦА
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОМУ) ЗАНЯТИЮ
1. Актуальность темы:
Особенности гигиены детей и уход за ними в стационаре детской больницы являются актуальной проблемой педиатрии. От правильно организованной работы, тщательного выполнения практических навыков по уходу за больным ребенком, соблюдения личной гигиены зависит ход заболевания, сроки выздоровления и последующей реабилитации ребенка.
2. Конкретные цели:
- демонстрировать владение конкретными навыками ухода за ребенком в стационаре;
- знать особенности гигиены детей в зависимости от пола и возраста;
- знать технику проведения и использования лечебных и гигиенических ванн;
- уметь ухаживать за больными с лихорадкой;
- владеть техникой измерения температуры тела;
- уметь провести смену нательного и постельного белья, особенно у тяжелобольных;
- знать основные виды клизм, владеть методикой и правилами постановки клизм детям разного возраста;
- уметь обрабатывать пуповинным остаток;
- знать правила профилактики молочницы и уметь обрабатывать ротовую полость при молочнице;
- уметь пользоваться ушными и глазными каплями.
3. Базовый уровень подготовки.
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров которые необходимо усвоить при подготовке к занятию.
| Термин | Определение |
| 1.Общий уход за больным | Комплекс мероприятий, направленных на поддержку физического и психо-эмоционального статуса пациента, а также санитарно-гигиенического состояния больного и помещения, где он находится, направленный на быстрое выздоровление или улучшение качества жизни больного. |
| 2. Молочница | Разновидность грибковой инфекции, которая у детей чаще всего локализуется в ротовой полости, вызывается грибами-сапрофитами, которые вегетируют на коже и слизистых и активизируются на фоне разных неблагоприятных факторов. |
| 3. Лихорадка (гипертермический синдром) | Повышение температуры тела выше 37,0 0 С, один из основных признаков инфекционного заболевания. По характеру температурной кривой при некоторых заболеваниях можно поставить диагноз (например, малярия, сальмонеллез, брюшной тиф и др.) |
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1.Личная гигиена детей, в зависимости от пола и возраста. Пеленание ребенка грудного возраста.
2.Уход за кожей, глазами, носом, ушами детей 1-го года жизни.
3. Обработка пупочной ранки. Обработка ротовой полости ребенка при молочнице.
4.Гигиенические и лечебные ванны.
5.Уход за детьми с лихорадкой, особенности измерения температуры тела у детей разного возраста.
6.Смена нательного и постельного белья. Особенности ее проведения у тяжелобольных детей.
7.Основные виды клизм. Методика и правила их постановки детям разного возраста.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии
| Практические навыки | Средства учебы |
| Измерить температуру тела и сделать вывод о соответствии норме и о типе температурной кривой | Термометр, температурный лист |
| Провести смену нательного и постельного белья больному, который находится на постельном режиме | Пеленки, распашонки, памперс |
| Подготовить необходимые средства и продемонстрировать на муляже технику ухода за глазами, ушами, ротовой полостью | Муляж, ватные тампоны, турунды, растворы |
| Приготовить необходимый инструментарий для очистительной клизмы, продемонстрировать методику ее использования | Муляж, набор резиновых груш, кружка Есмарха |
| Подготовить гигиеническую ванну для санитарной обработки больного | Ванна, губка, мыло, полотенце |
Личная гигиена детей в зависимости от пола и возраста в стационаре детской больницы. Особенности гигиены девочек.
Дети должны находиться в чистоте, иметь опрятный вид. Персонал обязан причесывать детей, стричь ногти, при необходимости помогать одеваться. Дети дошкольного возраста, которые находятся на общем режиме, должны самостоятельно ежедневно утром и вечером умываться, чистить зубы, мыть уши. После умывания необходимо вытирать руки и лица сухим полотенцем. У некоторых детей дошкольного, а нередко и школьного возраста кожа от частой мойки и плохого вытирания алеет, становится сухой. Во избежание этого, нужно учить детей правилам гигиены; с целью профилактики кожу на ночь необходимо смазывать детским кремом.
При необходимости нужно помогать ребенку правильно выбрать детскую зубную пасту и объяснить, как правильно пользоваться зубной щеткой, придерживаясь определенной последовательности действий (чистка зубов 2 раза в сутки, щетку направлять по зубам сверху вниз и снизу кверху, спереди и назад).
Медицинские сестры должны помогать больным раннего и дошкольного возраста. Например, расчесывать девочкам длинные волосы индивидуальным гребнем, ежедневно утром и вечером подмывать наружные половые органы теплой водой в направлении спереди назад, к заднему проходу. Раз на неделю проверяют состояние ногтей, 1 раз в 7-10 дней организуют гигиеническую ванну. В этот же день меняют постельное белье. Одежду и нательное белье меняют по необходимости.
Обработка ротовой полости ребенка при молочнице.
Больной ребенок должен полоскать ротовую полость после каждого приема еды, особенно при заболеваниях ротовой полости (стоматит, ангина, фарингит). Целесообразно использовать 1,5% — 2,5% раствор соды или 1% солевой раствор. С целью профилактики молочницы все предметы ухода за ребенком следует кипятить.
Для лечения молочницы применяют многоразовое (5-6 раз в сутки) орошение полости рта 2-5 % раствором натрия гидрокарбоната, 10-20% раствором буры с глицерином. У детей грудного возраста, если молочница плохо поддается лечению, целесообразно применять 2-3 разы в сутки суспензию нистатина с глицерином. Соску смачивают в суспензии и дают ребенку.
Уход за глазами . Специального ухода за глазами не требуется. Ребенок промывает глаза во время утреннего и вечернего туалета. Однако, если есть выделения, которые склеивают ресницы, глаза промывают с помощью стерильного ватного тампона, смоченного теплым крепким чаем или раствором фурацилина (1:5000) от внешнего угла глаза к переносице. Берут 2 ватных тампона – отдельно для каждого глаза. Новорожденным и детям грудного возраста туалет глаз проводят 2 раза на сутки.
Уход за ушами. Туалет наружного слухового прохода у детей раннего возраста проводится 1 раз в неделю. Наружные слуховые проходы очищают ватными жгутиками. Нельзя использовать твердые предметы, потому что ими можно легко ранить кожу наружного слухового хода и барабанную перепонку. Манипуляции нуждаются в большом внимании, осторожности и применении правил асептики. Оттянув ушную раковину левой рукой назад и вверх, врач или сестра вводят в слуховой проход жгутик, делают несколько вращательных движений, вынимают жгутик.
Во время ежедневного утреннего туалета ребенок старшего возраста должен мыть уши.
Уход за полостью носа. Если ребенок самостоятельно не может очистить нос, то ему помогает медицинская сестра – удаляет корочки. Для этого в носовые ходы вводят ватные турунды, смоченные вазелиновым маслом (или другим масляным раствором), глицерином. При этом голову ребенок отклоняет назад и через 2-3 минуты вращательными движениями удаляют корочку. Уход за носом требует определенных навыков и терпения. Туалет носа детям раннего возраста проводят 2 раза в сутки.
Стрижка ногтей. Ногти подрезают своевременно, не реже раза в неделю так, чтобы длина свободного края не превышала 1-1,5 мм Для этого используют маленькие ножницы с закругленными браншами, чтобы не ранить кожу. По окончании стрижки ножницы обязательно протирают ватой, смоченной спиртом или 0,5% раствором хлорамина. Ногти на руках обрезают полукругом, на ногах – ровно, чтобы они не врастали в кожу.
Уход за волосами заключается в мойке головы, расчесывании волос, плетении кос и так далее. Для расчесывания волос используют лишь индивидуальные гребни. Причесать короткие волосы у мальчиков не сложно. Длинные волосы у девочек необходимо разделить на отдельные пряди, расчесать каждую отдельно, при необходимости заплести косы. При наличии значительного количества перхоти или загрязненных волос используют густой гребень, смоченный в растворе столового уксуса. Голову моют шампунем.
Пеленание новорожденных детей . После рождения: сначала одевается тоненькая распашонка (закладывается позади на спине), потом теплая распашонка (закладывается на груди), на промежность одевается подгузник. Ребенок заворачивается в тонкую пеленку, главным образом ручки и ножки. Окончательно малыш заворачивается в теплую пеленку. На первом месяце жизни ребенка пеленают с ручками.
Платочек одевается на голову только после ванны, на свежем воздухе и по медицинским показаниям. С 2-го месяца жизни пеленание аналогично описанному, но ручки не прячутся и находятся поверх пеленки. На 3-м месяце жизни, когда ребенок в дневное время не спит, на ноги одевают ползуны; в возрасте 4-5 месяцев на шею одевают нагрудничек; до конца первого года вместо распашонки одевается рубашка, вместо ползунов – колготки.
Гигиенические и лечебные ванны . Одним из важнейших гигиенических мероприятий есть гигиеническая ванна. Детям старше 1 года в стационаре их проводят один раз в 7-10 дней, детей первых 6 месяцев жизни купают ежедневно (при отсутствии противопоказаний), от 6 мес. до 1 года – через день.
Ванное помещение должно быть светлым, чистым и теплым (25 0 С). Во время проведения ванны запрещается открывать форточки. В каждой ванне должен быть деревянный настил, поверх которого кладут пеленку; пеленку меняют после каждого больного.
Перед началом купания ванну тщательным образом моют щеткой с мылом и обрабатывают 1% раствором хлорамина или другим соответствующим дезинфецирующим средством, потом ополаскивают водой. Ванну наполняют водой непосредственно перед купанием. Заполняют ванну водой на 1/2 или 2/3 — при погружении ребенка вода должна достигать средней трети грудной клетки и не закрывать область сердца. Температуру воды измеряют специальным термометром.
Моют ребенка фланелевой перчаткой или индивидуальной губкой. Сначала моют голову, потом туловище и ноги, особенно тщательным образом протирают складки на шее, в подмышечных и паховых областях.
Длительность проведения ванны для детей второго года жизни 8-10 минут, старше 2 лет – 10-20 мин. Используют специальные детские моющие средства. После купания ребенка обливают теплой водой из душа (температура воды 36,5 0 С), заворачивают в простыню. Кожу детей первого года жизни после купания промокают, детей старше года — вытирают. При необходимости кожные складки смазывают детским кремом. Волосы вытирают и на голову одевают платочек. При проведении гигиенической ванны больным, которые находятся в тяжелом состоянии, их моют в ванне, окуная и вынимая их из ванны на простыне.
После купания ребенка переодевают в чистую одежду, одновременно, как правило, проводится смена постельного белья.
В медицинской карте стационарного больного делается отметка о проведении гигиенической ванны.
Противопоказаниями к проведению медицинских ванн является гипертермия|, некоторые кожные заболевания, тяжелое общее состояние, явления декомпенсации со стороны отдельных органов и систем организма.
Первую гигиеническую ванну дома проводят новорожденному после того, как отпадет пуповина и эпителизируется пупочна ранка (7-10 день жизнь). Для купания ребенка необходимо приобрести отдельную ванночку. Перед каждым купанием ванночку моют щеткой с мылом и ополаскивают холодной водой, а затем – обдают кипятком. Заранее подготавливают пеленки и белье, чтобы сразу после купания ребенка завернуть, не охлаждая его. На дно ванночки опускают пеленки, наливают сначала горячую, а затем холодную воду, доводя ее до 37 0 С. Для измерения температуры воды пользуются водяным термометром. Если пупочна ранка не зажила, или есть изменения на коже, в воду для купания добавляют несколько капель заранее подготовленного крепкого раствора перманганата калия, потому что кристаллы могут вызвать ожог нежной кожи ребенка.
Вода должна быть бледно-розового цвета. Кроме того, купание может проводиться в отварах трав (чистотел, табун, ромашка и тому подобное). В течение первого месяца жизни ребенка для купания желательно брать кипяченую воду. Купают ребенка вечером перед кормлением.. Длительность ванны на первом году жизни – 5-10 минут. Малыша раздевают и опускают в ванночку так, чтобы верхняя часть груди была над водой. Головка ребенка лежит на левом предплечье, а пальцами нужно поддерживать ребенка за левое бедро. Правой рукой поливают водой тело ребенка. Для намыливания употребляют перчатку из мягкого мохнатого полотенца или фланели. После купания ребенка обливают чистой водой, температура которой на 1 0 Сниже, чем в ванночке, закутывают в простыню или махровое полотенце и обсушивают. С профилактической целью смазывают естественные складки пастеризованным растительным или вазелиновым маслом.
Лечебная (общая) ванна . Лечебную ванну назначает врач. В зависимости от температуры различают следующие ванны:
- горячие – температура воды 40 0 С, но не больше 42 0 С;
- теплые — температура воды 38 0 С (на 1 0 С выше температуры тела);
- индифферентные – температура воды 37 0 С (равна температуре тела);
- прохладные — температура воды 30-33 0 С;
- холодные – температура воды ниже 20 0 С.
Лечебные ванны могут быть с лекарственными веществами и травами. Детям назначают следующие ванны:
1) при заболеваниях органов дыхания:
– горячие горчичные: 100 граммов горчицы на 10 л воды. Длительность 3-7 мин. Начинают с температуры 36 0 С, потом температуру воды повышают. На голову кладут холодный компресс;
2) при экземе
– крахмальные: 100 граммов крахмала на 10 л воды, температура 37 0 С. Имеет подсушивающее действие и уменьшает зуд;
– с перманганатом калия, температура 37 0 С (добавляют 5% раствор перманганата калия до бледно-розовой окраски воды). Имеет дезинфицирующее и подсушивающее действие;
3) при рахите, гипотрофии:
– морские: 50 – 200 граммов морской соли на 10 л воды. Назначают 2-3 раза в неделю. Курс 15-20 ванн, температура первой ванны 36-36,5 0 С. Длительность 3-10 мин. После каждых 2-3 ванн длительность процедур увеличивают на 1 мин. После морской ванны детей обмывают теплой водой, температура которой на 1 0 С ниже начальной;
4) при функциональных расстройствах нервной системы – хвойные ванны: 2-3 мл| хвойного экстракта на 10 л воды; температура воды 36-37 0 С. Длительность 7-10 мин.
Во время проведения ванны медицинская сестра следит за общим состоянием ребенка, дыханием, цветом кожных покровов.
Если ребенок побледнел, жалуется на головокружение, его срочно вынимают из ванны, кладут на кушетку, подняв кверху ноги, дают понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом, растирают виски. В таких случаях необходимо срочно вызывать врача.
Ручная ванна. Для процедуры подходит детская ванна или таз. Одну или две руки ребенка окунают в воду по локти. Для усиления раздражительного действия в воду можно добавить немного сухой горчицы. Температуру постепенно увеличивают с 37 0 С до 40 0 С; длительность ванны 10-15 мин. Ручные ванны применяют при заболеваниях органов дыхания.
Ножная ванна. В эмалированное ведро или таз наливают воду не ниже 36-37 0 С. Опускают ноги ребенка и последовательно доливают горячую воду, доводя температуру воды до 40 0 С. Длительность процедуры 10-15 мин. после чего ноги досуха вытирают, одевают хлопковые, а также шерстяные носки. Больного укладывают в кровать, придав ему полусидячее положение, тепло укрывают. Для горчичных ножных ванн применяют профильтрированный раствор горчицы из расчета 100 граммов на 10 л воды. Ножные ванны показаны при простудах, гипо – и гипертонических состояниях, локальном поражении суставов.
Смену постельного белья проводят в отделении 1 раз в 7-10 дней после гигиенической ванны, но при необходимости белье меняют чаще. Дети старшего возраста, которые находятся в удовлетворительном состоянии, переодеваются самостоятельно, а больным младшего возраста помогают медицинские сестры или младшие медицинские сестры.
При смене нательного белья больному, который находится на строгом постельном режиме, медицинская сестра поднимает края рубашки, снимает ее через голову, а затем освобождает руки. Чистое белье одевают в обратном порядке. Если у больного повреждена рука, то сначала снимают рукав со здоровой руки, а затем с больной. Надевают рубашку сначала на больную, потом на здоровую руку.
Как правило, одновременно со сменой нательного белья меняют постельное белье. Если больной может сидеть, медицинская сестра пересаживает его с кровати на стул и перестилает кровать. Смену белья у лежащих больных проводят двумя способами: 1) грязная простыня свертывается валиком со стороны головы и ног, а затем забирается. Чистая простыня, которая скатана с двух сторон как бинт, подводится под крестец больного и распрямляется по длине кровати; 2) больного ребенка передвигают на край кровати, потом сворачивают грязную простыню по длине, на свободном месте распрямляют чистую, на которую переворачивают больного, а на другой стороне снимают грязное и расправляют чистую.
Грязное белье (отдельно нательное и постельное) собирают в пластмассовые баки с крышками или клееночные мешки и выносят из палаты в специальную комнату. Сестра-хозяйка, надев сменный халат и клеенчатый передник, сортирует белье и сдает в прачечную. После смены белья пол и расположенные рядом предметы обрабатывают 1% раствором гипохлорида кальция.
В отделении находится запас белья на сутки. Запрещается сушить белье на радиаторах центрального отопления и использовать его повторно.
Несвоевременная и неправильная смена белья, главным образом постельного, способствует возникновению пролежней.
Ребенку, который находится на строгом постельном режиме, подкладывают судно (эмалированное или резиновое) или подают мочеприемник (эмалированный или стеклянный). Больной, которому разрешено вставать, должен пользоваться горшком, который ставят под кровать. Горшок пронумерован, его номер отвечает номеру кровати. Маркировка необходима для того, чтобы ребенок пользовался лишь своим горшком. Судно, мочеприемник или горшок ежедневно моют горячей водой с хозяйственным мылом и потом обрабатывают дез.раствором. Для устранения запахов посуда для испражнений обрабатывается слабым раствором перманганата калия.
Уход за детьми с лихорадкой, обеспечение физиологических отправлений у детей .
При уходе за пациентом следят, не повышается ли у него температура тела. Максимальная температура тела, которую переносит человек, равняется 42-43 0 С, минимальная — 28 0 С, при температуре тела более низкой чем 28 0 С человек не может жить.
Температуру тела больным в больнице измеряют 2 раза в сутки: утром натощак, в 7.00 – 7.30 и в 16.30 – 17.00, перед ужином. Проводить термометрию после принятия еды нежелательно, поскольку ее показатели будут несколько выше. Иногда, по назначению врача, отдельным больным температуру тела измеряют чаще – 3-4 раза в день, или каждые 2 часа. Это позволяет обнаружить кратковременные колебания температуры тела.
В физиологических условиях температура тела здорового человека колеблется на протяжении дня в пределах 36,4 – 36,9 0 С, утром она на 0,3 – 0,5 градуса ниже, чем вечером. После принятия еды и усиленной физической работы она также незначительно повышается. Следует иметь ввиду, что у грудных детей температура тела несколько выше, у людей преклонных лет – более низкая. Разные участки тела имеют разную температуру: в полости рта, прямой кишке, влагалище температура на 0,5-1 0 Свыше, чем в аксиллярной ямке или паховой складке.
Температуру тела чаще всего измеряют в глубине аксилярной ямки. Если термометр сохранялся в дез.растворе, то перед использованием его ополаскивают под проточной водой и вытирают салфеткой насухо, чтобы не вызвать аллергического раздражения кожи у больного. Каждый раз перед измерением температуры тела ртуть в термометре нужно опустить в резервуар. Для этого берут термометр в кулак так, чтобы кончик термометра с резервуаром был свободен и повернут книзу. Потом несколько раз стряхивают термометр, после чего проверяют, опустилась ли вся ртуть в резервуар.
Потом больной в положении сидя или лежа поднимает руку. Если кожа под мышками влажная, ее вытирают насухо, поскольку влажность охлаждает ртуть и показатели термометра будут более низкими. В глубину ямки помещают конец термометра с резервуаром ртути. После этого больной прислоняет согнутую в локтевом суставе руку к телу. Ослабленным больным нужно помогать поднять руку и потом поддерживать ее в нужном положении. Во время измерения температуры больной должен находиться в полном покое, лучше в лежащем положении. Термометр держат под мышкой 10 мин. Показатели термометра заносят в температурный лист, а термометр дезинфицируют.
У детей температуру тела измеряют в паховой складке. Для этого термометр помещают в паховую складку, а ногу ребенка сгибают в тазобедренном суставе так, чтобы термометр спрятался в образованной складке кожи.
Чтобы измерять температуру в ротовой полости, резервуар термомтера размещают под языком, а больной губами придерживает корпус термометра.
При измерении температуры тела в прямой кишке больного выкладывают на бок. Вытертый термометр вводят за внутренний сфинктер на глубину 2-3 см. Для облегчения введения нижний конец термометра смазывают вазелином. После введения термометра ягодицы больного сближают между собой. Термометр держат 5 мин. Противопоказано измерение температуры в прямой кишке при задержке опорожнения, поносе и заболеваниях прямой кишки. После каждого измерения температуры в прямой кишке термометр промывают теплой водой и дезинфицируют.
У детей повышение температуры тела (гипертермия|) наблюдается чаще, чем у взрослых, что связано с особенностями терморегуляции. Гипертермия 38 0 С и выше сопровождается ухудшением состояния ребенка, появлением сонливости, отказом от еды, иногда рвотой и так далее.
Нормальная температура тела, измеренная в подмышечной области, или в бедренной складке составляет 36-37 0 С. Температура в полости рта или в прямой кишке на 1 0 С выше.
Температура тела, измеренная в подмышечной области, которая составляет 37-38 0 С, называется субфебрильной|; 38-38,9 0 С – фебрильной|, 39-40,5 0 С- пиретической|, выше 40,5 0 С – гиперпиретической.
Лихорадка имеет три периода:
Первый характеризуется постепенным повышением температуры тела, лихорадкой, цианозом| губ и конечностей, головной болью и ухудшением общего самочувствия. В этой стадии медицинская сестра должна обеспечить достаточное количество жидкости, хорошо укутать и следить за физиологическими отправлениями.
Второй период – это период максимального повышения температуры, который характеризуется нарастанием интоксикации, усилением головной боли, слабости. Иногда могут наблюдаться галлюцинации, бред, судороги. Такого больного не разрешается оставлять без присмотра, поскольку он может упасть с кровати и травмироваться. Необходимо обеспечить индивидуальный пост медицинской сестры.
Третий период – период снижения температуры тела. Он может проходить по разному: критически, то есть температура быстро снижается, или литически, то есть снижается постепенно. При критическом снижении температуры у ребенка наблюдается слабость, появляется обильный пот, конечности становятся холодными, пульс нитевидным. Больного ребенка нужно обложить теплыми грелками, обеспечить достаточное количество жидкости, одеть в сухое чистое белье. Постепенное снижение температуры сопровождается умеренной слабостью и влажностью кожи.
По типу различают следующие температурные кривые:
— постоянную (febris continua), когда суточные колебания температуры не превышают 1 0 С (характерна для брюшного тифа);
— послабляющую (febris remittens) – суточные колебания температуры больше 1 0 С (вирусные и бактериальные инфекции);
— интермиттирующую (febris intermittens) – кратковременные периоды подъема температуры на протяжении суток сменяются периодами нормальной или сниженной температуры (гнойно-септические заболевания ревматизм, туберкулез);
— атипичную или неправильную (febris atypica, febris irregularis) – колебание высокой или умеренно высокой температуры не имеет никаких закономерностей (любые инфекции).
В период лихорадки необходимо чаще поить ребенка для пополнения потери жидкости. Используют кипяченую воду, 5% раствор глюкозы или сладкий чай, фруктовые соки. Пить дают небольшими порциями, но часто.
Повышение температуры выше 37 0 С требует дополнительного введения жидкости из расчета 10 мл на каждый килограмм массы тела ребенка. Питание детей с гипертермией должно отвечать возрастным потребностям.
При сухости губ их смачивают водой и смазывают любым жиром (сливочным или растительным маслом). При вынужденном положении в постели, ребенка необходимо чаще переворачивать на протяжении суток, распрямлять складки на белье, при необходимости проводить надлежащий гигиенический туалет.
Для помощи при гипертермическом синдроме необходимо подготовить следующие материалы:
- смесь из уксуса и воды или спирта и воды в пропорциях 1:1;
- пузырь с кусочками льда или бутылки, заполненные холодной водой;
- марлевые стерильные салфетки;
- клизму;
- газоотводную трубку.
При гипертермии применяются физические методы охлаждения, для чего ребенка раздевают и растирают тело (конечности, живот, переднюю поверхность грудной клетки), смесью уксуса и воды или спирта и воды в пропорциях 1:1. На голову, на область крупных сосудов (на запясный или голеностопный суставы) на короткое время прикладывают пузырь с кусочками льда, или бутылки, заполненные холодной водой. Можно использовать влажный холодный компресс на голову. По назначению врача медсестра может сделать ванну с температурой воды 37 0 С, или охлаждающую клизму (температура воды на 6-8 0 С ниже температуры тела).
Клизма с прохладной водой (температура воды на 6-8 0 С ниже температуры тела). Ее вводят через газоотводную трубку по 20-150 мл за 2-5 мин. в зависимости от возраста. Конец трубки зажимают. Процедуру выполняют до тех пор, пока температура тела не снизится к 37 0 С.
Основные виды клизм, которые применяют в педиатрической практике, методика и правила их использования у детей разного возраста.
Клизмы применяют с целью очистки кишечника (очистительные клизмы) или введение питательных или врачебных веществ (питательные, лечебные клизмы). Клизма усиливает перистальтику толстого (рефлекторно) и тонкого кишечника, имеет слабительное действие, в некоторых случаях устраняет непроходимость кишечника.
Показание и противопоказание к проведению клизм:
очистительная клизма назначается при запорах, с целью очистки кишечника от кала и газов, при отравлениях, во время подготовки к операции, рентгеновского обследования и перед применением глистогонной терапии. Нельзя ставить очистительные клизмы детям, у которых обнаружены воспалительные, язвенные, гнойные процессы в области ануса и толстого кишечника. Клизмы противопоказаны также при желудочно-кишечных кровотечениях, аппендиците, перитоните, после операций на органах брюшной полости, при коллапсе и некоторых других состояниях.
В зависимости от возраста ребенка для очистительных клизм используют резиновые, грушевидные баллоны разной вместимости 30-100 мл| и больше. Детям старше 5 лет для очистительных клизм необходимо большее количество воды и ее вводят с помощью кружки Есмарха.
Все предметы, которыми пользуются для очистительной клизмы, кипятят. В кишечник детей раннего возраста вводят кипяченую воду температуры 28-30 0 С. При спастических запорах, чтобы уменьшить спазмы гладкой мускулатуры, берут теплую воду (37-38 0 С). При анатомических запорах применяют прохладную воду (22-24 0 С и даже 20°С), которая усиливает тонус и перистальтику толстого кишечника.
На одну очистительную клизму, в зависимости от возраста, нужны разные количества воды:
новорожденным – 30 мл|;
1-3 мес. – 60 мл|;
3-6 мес. – 90 мл|;
6-9 мес. – 120 -150 мл|;
9-12 мес. – 180 мл|;
в 1-2 года – 200 мл|;
2-5 лет 300 мл|;
6-9 лет – 400 мл|;
10-14 лет 500 мл.
Наполняют баллон водой, наконечник смазывают вазелином или вазелиновым маслом, потом повернув баллон наконечником вверх, осторожным нажатием на его дно выпускают воздух к появлению воды из наконечника.
Ребенка кладут на левый бок с согнутыми в коленях и прижатыми к туловищу ногами.
Наконечник резинового баллона вводят в анус на 3-5 см, потом плавно выпускают жидкость в полость прямой кишки. В течение 8-10 минут сжимают ягодицы, чтобы жидкость не вылилась наружу. Потом закладывают между ногами пеленку и отпускают ягодицы, чтобы ребенок опорожнялся. Детей возрастом старше 9-10 месяцев можно посадить на горшок, чтобы прямая кишка полностью освободилась от воды и каловых масс.
Гипертоническая клизма больше активирует перистальтику кишечника, потому ее назначают для устранения пареза кишечника. В зависимости от возраста, вводят 25-100 мл| 10 % раствора кухонной соли.
При длительных запорах можно применять масляные клизмы. Их ставят с помощью небольшого баллончика, наконечник которого вводят на глубину 10-12 см (чтобы ребенок удерживал масло как можно дольше) и вводят в прямую кишку 30-100 мл| масла (прованского, льняного, конопляного, подсолнечного), подогретого до 37-38 0 С.
Если масляная и очистительная клизма не эффективны, ставят сифонную клизму. Сифонную клизму применяют как лечебное мероприятие при спастических коликах для промывания кишечника, с диагностической целью при кишечной непроходимости. Перед сифонной нужно поставить очистительную клизму.
Для сифонной клизмы нужно: воронку объемом 500 мл|, резиновую трубку 1-1.5 м с наконечником, кувшин на 3- 5 литров с теплой кипяченой водой (35-36 0 С), клеенку, таз или ведро для промывных вод.
Методика проведения сифонной клизмы: больного кладут на левый бок с согнутыми ногами, под ягодицы кладут клеенку так, чтобы другой конец ее доходил до сосуда, куда будут выливаться промывные воды. Смазан вазелином гибкий наконечник осторожными вращательными движениями вводят на 20-40 см в толстую кишку. Заполненную водой воронку поднимают на высоту 60-80 см над больным, потом опускают ее вниз и выливают промывные воды в ведро или таз. Манипуляцию повторяют 8-10 раз пока из кишечника не будет выливаться чистая вода. На клизму нужно 3-5 л воды, иногда и больше. После проведения процедуры резиновый наконечник оставляют в толстой кишке на 15-30 мин. вместо газоотводной трубки. Через наконечник из кишечника выливаются остатки воды и отходят газы.
Следует следить за состоянием ребенка. При сильной боли в животе, ухудшении состояния ребенка, появлении в промывных водах крови процедуру немедленно прекращают.
Лечебные клизмы – применяются при необходимости ввести в прямую кишку лекарственное вещество. Проводят сразу же после опорожнения кишечника, или через 10-15мин. после очистительной клизмы. С помощью лечебных клизм вводят: 0,5% раствор танина; отвар ромашки (15 граммов цветов кипятят 2 мин в 250 мл| воды и охлаждают к 40-42 0 С), масло шиповника, облепихи. Для уменьшения перистальтики кишечника можно делать крахмальные клизмы (5 граммов крахмала растворяют в 100 мл| теплой воды, потом добавляют 100 мл| кипятка и охлаждают до 40-42 0 С)
Объем лечебных клизм зависит от возраста ребенка:
до 5 лет – 20-25мл;
5-10 лет – до 50 мл|;
старше 10 лет – 50-75мл.
Наконечник клизмы вводят на глубину 10-12 см.
Газоотводнуютрубку у детей используют при скоплении газов в толстом и тонком кишечнике. Метеоризм вызывает резкую боль в животе, усиливает секреторную и двигательную функции желудочно-кишечного тракта, ограничивает экскурсию диафрагмы и тем самым осложняет дыхание.
Для отведения газов пользуются газоотводной трубкой разной длины: для школьников 30-50см, дошкольники и дети раннего возраста – 15-30см. Конец трубки может быть закругленным. Его смазывают вазелином и осторожно вращательными движениями вводят в прямую кишку по возможности как можно глубже, к сигмовидной кишке: грудным детям на глубину 7-8 см; от 1 до 3 лет 8-10 см; от 3 до 7 – на 10-15 см; школьникам на 20-30 см и больше. Перед процедурой желательно поставить очистительную клизму.
Уход за пупочним остатком
Согласно приказа МОЗ Украины №152 от 04.04.2005 г. уход за пупочным остатком выполняют таким образом:
Перерезка и клемирование пуповины в родильном зале (операционной)
Сменить использованные перчатки на стерильные прежде чем наложить стерильные зажимы на пуповину приблизительно через 1 минуту после рождения ребенка. Перерезать пуповину стерильными ножницами. Через 2 часа после рождения ребенка на пеленальном столе наложить стерильную одноразовую клемму на 0,3 – 0,5 см от пупочного кольца. Обработка культи пуповины антисептическими, антибиотиками нецелесообразна.
Уход за пупочним остатком.
Обязательно тщательное мытье рук медперсоналом и матерями. Пупочний остаток не нужно накрывать повязками или подгузниками. Нет необходимости обрабатывать пупочний остаток антисептиками и антибактериальными средствами при условии обеспечения раннего контакта матери и ребенка “кожа к коже” с последующим совместимым пребыванием.При условии отсутствия раннего контакта “кожа к коже” матери и ребенка и последующей изоляции от матери с целью профилактики колонизации госпитальной флорой рекомендуется обработка пупочного остатка и пупочной ранки раствором бриллиантового зеленого. Одежда ребенка должна быть чистой.
При загрязнении пупочного остатка (остатками мочи, испражнениями и тому подобное) необходимо сразу промыть его теплой кипяченой водой с мылом и тщательным образом просушить его чистой пеленкой или салфеткой. Необходимо содержать пупочный остаток всегда сухим и чистым. Следить за возможными признаками инфекции.
Уход за пупочн ы м остатком (пупочною ранкой) после выписки из родильного стационара
Ребенка можно выписывать домой с пупочным остатком, который не имеет признаков инфекции, при условии проведения медицинским персоналом родильного стационара обучения и усвоения матерью навыков ухода за пупочним остатком. Необходимо поддерживать пупочний остаток (пупочную ранку) всегда сухой и чистой. Не накрывать пупочний остаток (пупочную ранку) подгузниками. До заживления пупочной ранки купать ребенка в кипяченой воде. Тщательным образом следить за достоверными признаками инфекции.
Материалы для самоконтроля:
А. Задание для самоконтроля:
1. Вопросы для самоконтроля:
1. Как ухаживать за кожей грудного ребенка?
2. Как ухаживать за ротовой полостью, ушами, глазами, носовыми ходами у детей разного возраста?
3. Укажите особенности гигиены девочек.
4. Опишите технику проведения лечебных ванн.
5. Опишите технику проведения гигиенических ванн.
6. Какие особенности проведения первой гигиенической ванны новорожденного?
7. Какие особенности гигиены пациента детской больницы?
8. Как пеленать детей грудного возраста?
9. Перечислите особенности измерения температуры тела у детей.
10. Как ухаживать за больными детьми с лихорадкой?
11. Перечислите основные виды клизм и технику их выполнения.
12. Какие методы профилактики и лечения молочнцы Вы знаете?
13. Какие особенности смены постельного белья у тяжелобольных пациентов?
14. Назовите особенности ухода за пупочним остатком согласно приказа МОЗ Украины №152 от 04.04.2005 г.
2. Тесты для самоконтроля
1. Уход за пупочным остатком включает:
а) Тщательное мытье рук
б) Пупочный остаток не нужно накрывать повязками
в) Нет необходимости обрабатывать пупочный остаток антисептиком
г) Все перечисленое
2. Подмывание наружных половых органов девочкам проводят:
а) спереди назад;
б) сзади наперед;
в) не имеет значения.
3. По степени погружения туловища в воду ванны бывают
б) местные;
в) полуванны;
г) сидячие;
д) все перечисленое.
4. Как часто проводят смену постельного белья в стационаре:
а) ежедневно;
б) через 2-3 дня;
в) 1 раз в 7-10 дней и по необходимости;
г) не меняют.
5. Для гипертонической клизмы используют:
а) 10% раствор кухонной соли;
в) кипяченую воду.
6. Лечебные клизмы проводят:
а) после опорожнения кишечника;
б) до опорожнения кишечника;
в) не имеет значения.
7. Для лечения молочницы используют:
а) 1 % раствор перманганата калия;
б) 2 % раствор бриллиантовый зеленый;
г) 2-5 % раствор натрия гидрокарбоната.
8. В зависимости от температуры воды ванны подразделяют на:
а) горячие;
б) теплые;
в) индифферентные;
г) холодные;
д) все перечисленое.
9. Нормальная температура тела измеренная в прямой кишке составляет
в) на 1 0 С выше чем в подмышечной области;
г) на 1 0 С ниже чем в подмышечной области.
10. Какое количество воды нужно на одну очистительную клизму для новорожденного:
а)30 мл|; б) 50 мл; в)75 мл; г) 90 мл
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| г | б | д | в | а | а | г | д | в | а |
Задачи для самоконтроля:
У ребенка 20 суток участковым педиатром диагностировано потницу. Какие рекомендации должен дать врач?
а) госпитализировать в детское отделение;
в) обработать кожу дезинфицирующими средствами;
с) назначить лечебные ванны с лекарственными травами;
д) назначить антибиотик.
У ребенка 3 лет, который находится в стационаре по поводу острой бронхопневмонии отмечается запор в течении 3 дней, тянущие боли внизу живота. Что необходимо назначить ребенку?
а) очистительную клизму;
в) сифоновую клизму;
с) слабительные средства;
д) продлить наблюдение.
У ребенка 3 месяцев обнаружен рахит, острое течение, период разгара. Какие лечебные ванны можно рекомендовать?
а) с морской солью или хвоей;
в) крахмальные;
с) горячие горчичные;
д) с чистой кипяченой водой.
Эталон ответов к задачам
Основная литература:
- В.Г. Майданник, В.Г. Бурлай. Ваш ребенок(Уход и воспитание). — Киев 2004.-298 с.
- Практикум по педиатрии пропедевтики с уходом за детьми. – Киев 2002. Знание Украины. Майданник в.Г., Дука к.Д., Бурлай в.Г.
3. Т.В. Капитан Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. – Винница. – 2006.
4А.Н.Бурая, И.А.Головко, В.С.Тихомирова / Руководство к практическим занятиям по уходу за здоровым и больным ребенком. – Москва. – 1982.
5.Мазурин А.В., Запруднов а.М., Григорьев к.И. / Общий уход за детьми. – «Медицина» Москва – 1998
6.А.В. Токарь, В.И. Джемайло но др. /Справочник для медицинских сестер – Киев 2002
7.С.П. Винникова, И.Н. Дыгало и др. / Практические навыки и умения медсестры педиатрического профиля – Ростов-на-дону «Феникс» 2002.
Дополнительная литература:
- Р.В.Тонкова-Ямпольская. Т.Я.Черток, И.Н.Алферова / Основы медицинских знаний.- Москва.- 1981
- Гребенев А.Л., Шептулин А.А., Хохлов А.М. Основы общего ухода за больными. — М: Медицина, 1999.
- П.Г.Жученко, Н.С.Пушкарь, И.А.Сытник / Антенатальная охрана плода и уход за новорожденным. – Киев. 1983
- Основы медицинских знаний и методы лечения по Девидсону / пер. с англ. В 2 Т. -Киев:»Кобза»,
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Наблюдение за другим здоровым ребенком грудного и раннего возраста и уход за ним (Z76.2)
Неонатология, Педиатрия
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «4» июля 2014 года
Здоровый новорожденный - это ребёнок, который после рождения не нуждается в медицинской помощи и сохраняет хорошую жизнеспособность, и процессы его адаптации не нарушены (ВОЗ, 2002), что включают:
Становление самостоятельного дыхания;
Изменения в системе кровообращения;
Становление терморегуляции;
Раннее начало грудного вскармливания;
Контакт с окружающей средой;
Формирование психо-эмоциональной связи с семьей.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Уход за здоровым новорожденным ребенком.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Z 76.2 Наблюдение за другим здоровым ребенком грудного и раннего возраста и уход за ним
Сокращения, используемые в протоколе:
БЦЖ - бацилла Кальметта-Герена (Bacillus Calmette-Guérin) - вакцина против туберкулеза
ВГ - Врожденный гипотиреоз
ВГВ - вирус гепатита В
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
МКБ - Международная классификация болезней
ФКУ - Фенилкетонурия
Дата разработки протокола: 2014 год.
Пользователи протокола : неонатологи, педиатры, врачи общей практики, фельдшеры, акушерки, медицинские сестры.
Классификация
Клиническая классификация: нет.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: по необходимости.
Проведение неонатального скрининга крови на врожденный гипотиреоз (ВГ);
Проведение неонатального скрининга крови на фенилкетонурию (ФКУ);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: госпитализация не проводится.
Основные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Проведение неонатального скрининга крови на ВГ;
Проведение неонатального скрининга крови на ФКУ;
Скрининг детей раннего возраста на выявление врожденной и наследственной патологии слуха.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Определение группы крови и резус фактора (новорожденным от матерей с I (О) первой группой крови и/или отсутствием резус фактора крови Rh (-) отрицательный).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)
Жалобы и анамнез : жалобы отсутствуют.
Физикальное обследование:
Частота дыхания - 30-60 в минуту;
Частота сердцебиения > 100 ударов в минуту;
Цвет кожных покровов - розовый или интенсивно-розовый;
Температура тела в пределах 36,5°C - 37,5°C.
Движения активные: кричит, реагирует на свет и звуки одинаково двигает. Хорошо сосет. Мочится в первые 24 часа жизни; на второй день жизни мочиться 6 раз в день и более. Первый стул (меконий) отходит в первые 24 часа жизни; он темный и вязкий. Затем стул приобретает желтоватый цвет, мягкую консистенцию и имеет характерный запах. Частота испражнений составляет 6-8 раз в день кашицеобразного характера. В норме живот округлый, мягкий. Пуповинный остаток подсыхает и отпадает через 7-10 дней. В течение первых трех-пяти дней жизни новорожденный теряет 5-10% веса при рождении. Восстановление веса обычно происходит не позже 14-го дня жизни.
Лабораторное исследование: не проводится.
Инструментальные исследования: не проводится.
Показание для консультации узких специалистов: не проводится.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз: не проводится.
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цель ухода: профилактика нарушений адаптации и развития заболеваний у новорожденных в условиях постнатальной жизни.
Тактика ухода
Немедикаментозное лечение
Принципы ухода за новорожденным:
Подготовить помещение для родов;
Обсушить ребенка;
Оценить его состояние;
Классифицировать, принять меры, быть готовым к началу реанимации новорожденного;
Передать ребенка матери в контакт «кожа к коже»;
Очистить дыхательные пути (при необходимости);
Пережать/ пересечь пуповину;
Начать грудное вскармливание;
Провести профилактические процедуры;
Не оставлять мать и ребенка одних;
Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка;
Организовать круглосуточное совместное пребывание с матерью
Подготовка помещения к родам: температура воздуха в родильной палате всегда должна быть в пределах 25-27°С.
Контроль температуры тела у новорожденного в целях профилактики гипотермии:
В родильном зале измерение температуры тела проводится новорожденным через 30 минут после рождения в подмышечной области и через 2 часа;
Результаты измерения занести в историю развития новорожденного;
В случае гипотермии (температура ниже 36,5°С) - сменить пеленку и шапочку на сухие, теплые и предпринять дополнительные меры по согреванию (укрыть мать и ребенка дополнительным одеялом, либо разместить источник лучистого тепла над матерью и младенцем).
Измерять температуру тела каждые 15 минут до нормализации температуры тела;
Измерение температуры тела в отделении совместного пребывания матери и ребенка проводится утром и вечером;
У маловесных новорожденных измерение температуры тела необходимо проводить более частыми интервалами.
Оценка новорожденного
:
Оценка новорожденного начинается сразу после рождения, как только акушерка принимает его в теплую пеленку и проводит обсушивание, определяя: есть дыхание (плач) и хороший ли мышечный тонус. Если ребенок после рождения дышит или кричит, у него хороший мышечный тонус и частота сердечных сокращений более 100 ударов в 1 минуту, ему обеспечивается обычный уход:
Положить на грудь матери (контакт «кожа к коже»);
Завершить обсушивание сухой теплой пеленкой;
Быстро убрать влажную пеленку;
Одеть младенцу теплую шапочку и носочки;
Накрыть младенца и мать одеялом (вместе).
Контакт «кожа к коже»:
Здорового новорожденного оставляют на груди матери, в контакте «кожа к коже», что обеспечивает:
Температурную адаптацию;
Колонизацию материнской микрофлорой;
Психо-эмоциональный контакт матери и ребенка;
Формирует родственные связи;
Способствует раннему началу грудного вскармливания.
Пережать/ пересечь пуповину:
После рождения необходимо пережать пуповину в конце 1-й минуты или после прекращения ее пульсации:
Пуповину пересекают стерильными лезвием или ножницами, рассекая ее между двумя зажимами;
При рассечении пуповину накрывают стерильной марлевой салфеткой, для предупреждения разбрызгивания крови;
Следует положить свою руку между ребенком и режущим инструментом, чтобы не поранить младенца;
После пережатия пуповины щипцами и ее перерезания, используют пластиковый зажим, который нельзя использовать повторно.
Не оставлять мать и ребенка после родов без присмотра (наблюдать за ребенком):
Через 15 минут вновь оценить дыхание, а затем через каждые 30 минут;
Определить, нет ли стона на выдохе (экспираторный стон);
Проверять цвет кожных покровов через 15 минут, а затем через каждые 30 минут;
Через 30 минут после рождения и через 2 часа следует измерить температуру тела ребенка;
Не раскрывать ребенка и не нарушать его контакт с мамой и грудное вскармливание;
В норме температура тела новорожденного 36,5ºС - 37,5ºС.
Грудное вскармливание:
У новорожденного через 30-40 минут после рождения срабатывает рефлекс поиска пищи, он начинает ползти к источнику пищи (грудь матери), обеспечивая себя необходимым количеством калорий для адаптации в новых (внеутробных) условиях жизни:
Предоставьте новорожденному возможность самостоятельно начать грудное вскармливание;
Помогите ребенку хорошо присосаться к груди матери, придав ему правильное положение.
Вскармливание ребенка: исключительно грудное вскармливание по требованию младенца, так часто и так долго как он хочет, днем и ночью, не менее 8 раз в сутки, предпочтительнее чаще;
Помощь матери в прикладывании ребенка к груди:
Предложите матери занять удобное положение, сидя или лежа.
Предложите матери расположить ребенка так, чтобы он был повернут к ней лицом, голова и тело ребенка должны находиться в одной плоскости, живот младенца плотно прижат к телу матери, лицо обращено к груди, нос на уровне соска.
Мать может прикоснуться соском к губам ребенка для стимуляции рефлекса захватывания. При этом она может поддерживать грудь так, чтобы большой палец был сверху, остальные пальцы поддерживают грудь снизу, пальцы не должны находиться близко у соска.
Объясните матери, что она должна дождаться, когда ребенок широко откроет рот и затем быстро приложить его к груди.
Объясните матери и проверьте признаки правильного прикладывания ребенка к груди: рот широко открыт, подбородок ребенка касается груди, нижняя губа вывернута наружу, над верхней губой ребенка виден больший участок ареолы, чем под нижней губой, мать не испытывает боли в области соска.
Убедитесь, что младенец сосет эффективно: медленно, глубоко, делает паузы, слышно, как он глотает.
Посоветуйте матери прикладывать ребенка к груди всякий раз, когда он проявляет первые признаки голода: ребенок открывает рот, высовывает язык, поворачивает голову, но не реже 8 раз в сутки, интервал между кормлениями недолжен превышать 4-х часов. Объясните матери, что она не должна ограничивать продолжительность кормления в любое время суток, необходимо разрешить ребенку сосать столько, сколько он захочет.
Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка: Через 120 минут провести полный медицинский осмотр, взвесить, измерить и обработать пуповину.
Взвешивание новорожденного ребенка:
Весы должны быть установлены на твердой и ровной поверхности, лучше всего на столе;
Весы не должны касаться посторонних предметов вокруг, т.к. это приведет к искажению показателей;
Взвешивать малыша на пеленке. При этом следите, чтобы она не свисала с весов на поверхность стола и не касалась других предметов;
Кладите ребенка на центр ложемента;
Следите, чтобы малыш не касался ручками и ножками посторонних предметов;
Нет необходимости в ежедневном взвешивании новорожденного, если он имеет активный сосательный рефлекс, сосет грудь не реже 8 раз в сутки, днем и ночью, мочится чаще, чем 6 раз в день, испражняется чаще, чем 4 раза в день.
Измерение окружности головы и груди новорожденного:
Вымыть руки, руки должны быть чистые, сухие и теплые;
На пеленальный столик положить теплую пеленку;
Осторожно взять ребенка, положить на пеленку;
Для измерения окружности головы взять сантиметровую ленту и наложить ее спереди на лоб ребенка на уровне надбровных дуг, сзади —на затылочный бугор;
Определить окружность головы в сантиметрах;
Для измерения окружности грудной клетки сантиметровую ленту наложить на грудь ребенка на уровне сосков, сзади —на уровне нижних углов лопаток;
Определить окружность грудной клетки в сантиметрах;
Полученные данные занести в медицинскую документацию.
Уход за пуповиной:
Культю пуповины содержать в сухости и чистоте, ничем не прикрывать и ничего не накладывать;
Нет необходимости в ежедневной обработке пуповины антисептическими средствами;
Обеспечить чистоту одежды и предохранять от попадания мочи, кала и других загрязнителей на культю пуповины.
Купание ребенка:
Первое купание проводится через 6 часов при условии, если поверхность тела ребенка сильно загрязнена кровью или меконием;
Обеспечивается ежедневное купание новорожденного;
Температура воздуха в палате/комнате не ниже 27°С;
Температура воды в ванночке 37,5°С;
Сразу после купания завернуть ребенка в теплое сухое полотенце и тщательно обсушить его с головы до пяток;
Быстро запеленать ребенка, не забыв надеть ему шапочку;
Положить ребенка к матери и приложить к груди.
При смене пеленок необходимо следить за тем, чтобы ребенок не охлаждался, выполнять все процедуры быстро.
Предпочтительнее одевать ребенка свободно в хлопчатобумажную одежду, или пеленать только нижнюю часть тела, одев на верхнюю часть тонкую и теплую распашонки, оставляя руки и голову (в шапочке) свободными для движений.
При уходе за новорожденным:
Руки следует мыть водой с мылом, после чего надлежащим образом вытирать.
Использование одноразовых бумажных полотенец играет важную роль в профилактике передачи инфекции.
Перевод новорожденного в палату совместного пребывания:
Вымыть руки; надеть стерильные перчатки.
Взвесить ребенка (весы должны находиться близко к источнику лучистого тепла); на весы положить подогретую пеленку; измерить длину, окружность головы, груди; измерение ребенка проводят под источником лучистого тепла. Средства для измерения должны быть чистыми (обработаны согласно санитарно-эпидемиологическим нормам) для каждого ребенка.
Надеть одноразовый подгузник, распашонки, ползунки, носочки, шапочку, свободно завернуть в одеяло.
Провести профилактику геморрагической болезни новорожденного (по показаниям). Ввести витамин К (фитоменадион/конакион).
Второе измерение температуры тела перед переводом в палату совместного пребывания: измерить температуру тела в подмышечной впадине, результат измерения занести в историю развития новорожденного.
Передать ребенка матери, сообщив ей о его состоянии и основные антропометрические данные.
Перевод новорожденного в палату совместного пребывания осуществляется через 2 часа после родов при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка.
Акушерка родильного блока передает детской медсестре или акушерке послеродового отделения информацию о новорожденном: состояние, характер крика, цвет кожных покровов, температура, первое прикладывание к груди.
Детская медсестра/акушерка послеродового отделения сверяет данные истории развития новорожденного с информацией, указанной на бирке: фамилию, имя, отчество матери, дату и время родов, антропометрические данные ребенка.
Детская медсестра/акушерка послеродового отделения переводит новорожденного в палату совместного пребывания с матерью или сопровождает с ребенком отца.
Уход за ребенком, рожденным путем операции кесарева сечения:
Температура воздуха в операционной должна быть 25-28°С. Акушерка заблаговременно включает источник лучистого тепла, готовит необходимое оборудование и средства по уходу за новорожденным, проверяет наличие средств для оказания реанимационной помощи новорожденному.
Врач акушер-гинеколог после извлечения и пересечения пуповины передает ребенка акушерке/медсестре, которая принимает ребенка в теплую пеленку.
Поместить ребенка под источник лучистого тепла, обсушить, сменить влажную пеленку на сухую.
Наложить одноразовый пластиковый пупочный зажим.
В случае проведения проводниковой анестезии - обеспечить кожный контакт матери и ребенка или, по возможности, - кожный контакт с отцом ребенка.
Если такой контакт невозможен, то одеть ребенка, свободно завернуть в одеяло, поместить под источник лучистого тепла под наблюдением медицинской сестры.
Взвесить ребенка, измерить длину, окружность головы, груди.
Вписать в идентификационный браслет фамилию, имя, отчество матери, пол ребенка, дату и час рождения, массу тела, длину, окружность головы и груди; зафиксировать браслет на руке ребенка.
При пробуждении матери от наркоза при переводе в отделение реанимации обеспечить кожный контакт матери и ребенка.
Медикаментозное лечение: не проводится.
Другие виды лечения: не проводится.
Хирургическое вмешательство - не проводится.
Профилактические мероприятия
Стандарт профилактики геморрагической болезни новорожденного
Геморрагическая болезнь у новорожденного ребенка - заболевание, вызванное временным недостатком витамина К-зависимых плазменных факторов свертывания.
Показания. Новорожденные группы высокого риска кровотечения:
Дети от матерей, получавших противосудорожные препараты (особенно phenobarbitone или phenytoin), противотуберкулезные препараты (rifampicin, isoniazid), антикоагулянты препараты (warfarin, phenindione), гепарин,
Салицилаты;
Дети с асфиксией;
Дети с родовой травмой;
Недоношенные дети;
Дети с внутриутробной задержкой развития;
Семейные наследственные коагулопатии.
Выполнение процедуры:
Время проведения процедуры в течение 1 (первого) часа жизни;
В переднелатеральную поверхность верхней трети бедра внутримышечно однократно ввести витамин К (фитоменадион/конакион) в дозе 1,0 мг доношенным и 0,5 мг - недоношенным детям;
При наличии венозного доступа препарат можно ввести внутривенно в той же дозировке.
При отказе родителей от внутримышечного введения витамина К, возможно его оральное назначение по схеме: первая доза - 2 мг в течение первых 6-ти часов жизни, вторая доза - 2 мг на 3-5 день жизни, третья доза - 2 мг на 4-6 неделе жизни, согласно инструкции к применению препарата.
Если у ребенка отмечалась рвота после орального введения препарата, доза должна быть повторена в течение1-го часа после дачи витамина К.
Стандарт профилактики бленнореи
Средства: 1% (процентная) тетрациклиновая или 0,5% (процентная) эритромициновая мазь (индивидуальный тюбик для каждого ребенка или стерильные стеклянные палочки для каждого ребенка); стерильные перчатки
Выполнение процедуры:
Вымыть руки;
Надеть перчатки;
Оттянуть нижнее веко и однократно заложить мазь в нижний конъюнктивальный мешок поочередно в оба глаза. Не касаться слизистой кончиком тюбика!
Сделать запись о выполненной процедуре в истории развития новорожденного.
Осложнения: инфицирование глаз (несоблюдение правил асептики); механическое повреждение глаз.
Вакцинация против гепатита В проводится в первые 12 часов жизни, обученной медицинской сестрой имеющей допуск;
Вакцинация против туберкулеза проводится всем новорожденным до выписки из родильного дома, обученной медицинской сестрой имеющей допуск;
Особенности организации сестринского процесса в педиатрии
Сестринский процесс является методом организации и оказания сестринской помощи больным, здоровым который включает в себя пациента, его родителей и сестру в качестве взаимодействующих лиц. Как и любая другая организационная структура, сестринский процесс имеет свои характеристики: цель, организацию сестринского процесса и творческие способности. Сестринский процесс является наиболее перспективной моделью работы, так как в ходе организации его пациент рассматривается не как случай заболевания, а как личность, причем учитывается не только «Я» больного, но и реакция на его заболевание окружающих, родственников, близких, т. е. микросоциума пациента. Именно поэтому введение преподавания сестринского процесса во время прохождения цикла клинических дисциплин выступает на первое место в системе подготовки специалистов среднего медицинского звена не только в структуре среднего специального образования, но и высшего, так как подробный разбор ситуаций, проигрывание многообразия проблем в наиболее полной мере вскрывает всевозможные варианты решений задачи оказания помощи и организации действенною и высококвалифицированного ухода. Особое значение имеет данная модель при разборе особенностей организации ухода и наблюдения за детьми различных возрастных групп. Сестринский процесс - относительно новое понятие, нередко, при поверхностном ознакомлении, вызывающее к себе негативную реакцию, так как его внедрение требует перестройки не только методической работы, но и перестройки мышления, мировоззрения в свете философии сестринского дела. Возможно пройдут годы и годы, когда он будет внедрен в структуру оказания педиатрической медицинской помощи, но как обучающая модель, сестринский процесс незаменим возможностью широкого внедрения инновационных методик обучения, перспективой повышения уровня знаний студентов и повышения коэффициента выживаемости знаний, овладением этическим и психологическим компонентами работы медицинской сестры независимо от уровня подготовки (среднее или высшее образование).
Давайте рассмотрим подробно точки приложения сестринского процесса непосредственно в педиатрии. Основу философии сестринского дела составляет сестринский процесс как метод организации и оказания помощи и ухода больным и здоровым пациентам. При работе с детским населением нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями, обусловленными прежде всего тем, что сестринский персонал педиатрических служб силой обстоятельств вынужден работать не столько с пациентом, сколько с его окружением (родителями, бабушками, дедушками...). Это накладывает некоторую специфику этического поведения сестринского персонала. Именно при организации работы медицинских сестер различного уровня необходимо помнить, что психологический компонент деятельности по своему объему равен сугубо профессиональному, связанному со знанием анатомо-физиологических особенностей детского организма и условий протекания тех или иных заболеваний. Рассмотрим составляющие сестринского процесса.
Цель сестринского процесса включает в себя: идентификацию потребностей пациента в уходе, так как именно сестра должна решить - в чем нуждается ПАЦИЕНТ в первую очередь.
Принято выделять потребности универсальные, то есть присущие всем больным данной возрастной группы, такие как потребность есть, пить, быть чистым, поддерживать температуру тела, одеваться, раздеваться, спать, бодрствовать и так далее. Как правило, вычленение универсальных проблем не представляет проблемы, так как они вытекают из представлений об особенностях развития в различные периоды детства (понятие о рациональном питании, система номенклатурных столов, понятие о питьевом режиме, коррекция нарушений сна, личная гигиена больного, понятие о рациональной одежде и т. д.). При организации сестринского процесса в педиатрии , помимо определения проблем пациента необходимо провести и определение состояния знаний и представлений родственников ребенка о его потребностях. Не так уж и редки семьи, в которых перед появлением первенца родители не прочитали ни одной научно-популярной книги, или не прошли систему педиатрического консультирования по вопросам развития и воспитания малыша.
Кроме универсальных проблем, наиболее многочисленных, сестра должна уметь выявить проблемы пациента, связанные с его развитием (отставание в психическом, физическом развитии от данной возрастной группы, педагогическая запущенность у детей, практикующиеся в семье патологические типы воспитания, нарушения самооценки, снижение интеллекта, нарушение социальных связей). Именно эти проблемы представляют наибольшую трудность для педиатрических сестер, так как нередко они не готовы психологически и профессионально расширить рамки общения с больным, рассмотреть поведение больного с различных точек зрения. В процессе изучения сестринского дела в педиатрии следует особое внимание уделять поиску альтернативных подходов к каждой ситуации. Так, например, для каждой ситуации рассматривается правовая точка зрения, касающаяся того, что установлено или запрещено законом (например, необходимость уведомления властей о том, что состояние здоровья пациента вызвано какими-либо действиями со стороны других лиц при столкновении с синдромом избитого ребенка или оставлении малыша без помощи. Профессиональные нормы и профессиональный этикет важен при организации содружественной работы сестринского персонала детской поликлиники в единой системе акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса. Различная точка зрения, рассматривающая людей как часть общей «божественной» схемы и позволяет судить об их поведении по тому, как оно вписывается в эту схему (например, «свидетель йеговый» не позволяет делать своей дочери переливание крови, несмотря на то, что по мнению врачей, это единственный способ спасти ее жизнь). Рассматривается и эстетическая точка зрения, позволяющая рассмотреть данную ситуацию в соответствии с тем, производит или нет эффект, который «прекрасно смотрится» поведение (например, введение универсальной формы профессиональной одежды, отличной в каждом отделении больницы ярких тонов; соответствующее оформление интерьера детского стационара) и наконец, рассматривается практическая точка зрения, то есть, является ли действие наиболее эффективным способом достижения поставленной цели (например, обращение к ребенку по имени, а не безлично «малыш», введение игровых моментов в процесс обследования и выполнения медицинских манипуляций). Третий тип проблем, с которым сталкивается сестра при ведении своих пациентов - это проблемы, связанные со здоровьем, которые выявляются в процессе обследования. Обследование бывает затруднено в силу возрастных особенностей развития ребенка. Так, дети до 3- 4 лет не могут даже примерно локализовать боль, объяснить достоверно свои жалобы. Именно в педиатрии наблюдается резкий диссонанс между состоянием больного и его самочувствием, когда при незначительном снижении температуры тела до фебрильных цифр, ребенок становится более активным, играет.
Выявление всех трех типов проблем необходимо для осуществления второй цели сестринского процесса - определения приоритетов по уходу и ожидаемых целей или результатов ухода, так как в зависимости от ситуации на первый план будут выдвигаться или потребности пациента в уходе, выбор модели осуществления ухода, согласно существующим теориям, или их синтезу, например, поддержание личной гигиены пациента младенческого возраста, решение проблемы дефицита общения или воспитания, либо проблемы, связанные со здоровьем, например, при гипертермическом или судорожном синдроме. Определив приоритеты по уходу и ожидаемые результаты, сестра уже может выбрать и применить сестринскую стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента, выбрать тот единственно верный подход к больному, обеспечивающий максимальное щажение психики и дающий наибольший результат лечения. При разборе и разработке сестринской стратегии особое внимание уделяется рассмотрению моральных аспектов действий. На наш взгляд, наиболее значимыми в сестринской практике являются следующие семь аспектов действий:
1. Уважение к людям, рассматриваемое в свете автономии ребенка, возможности выбора.
2. Аспект обладания действия определенными качествами, что делает их правильными или неправильными по своей сущности (этический компонент сестринского процесса), например «справедливость» рассматривается как одинаковое отношение к людям независимо от их возраста, пола, национальности, сексуальной ориентации, вероисповедания и политических взглядов.
3. Аспект морали.
4. Поиск наилучших результатов, рассмотрение ситуации с точки зрения утилитаризма (т. е., если сестра стоит перед выбором, ее долг состоит в рассмотрении всех последствий, которые может иметь действие для всех заинтересованных лиц) например - нецелесообразно ставить капельницу на правую руку подростка-правши, если мы хотим, чтобы пациент был как можно более независим, не рационально объяснять родителям, как поделить таблетку на восемь частей, если можно выписать препарат в необходимой дозировке в порошках или микстуре.
5. Аспект наличия правильной мотивации - необходимо осуществлять действия, поскольку они правильны, а не руководствоваться какими-то иными причинами - другими словами не исполнять «долг во имя долга». Этот аспект особенно важен при работе с семьей ребенка, когда медицинская сестра обязана так провести разъяснительную работу с матерью, чтобы не только научить ее методике ухода, дачи лекарственных препаратов, но и объяснить ей зачем именно необходим этот препарат для ее малыша, что будет в случае, если не применить этот препарат.
6. Аспект «действия в соответствии с природой» - например, -подготовка больного к применению высокотехнологических диагностических и лечебных методов в зависимости от возраста требует предварительной работы с проблемой страха. Ребенку старше трех лет нельзя говорить, что будет совсем не больно, если манипуляция подразумевает болезненность. Ему необходимо заранее, на примерах игрушек, игровых моментов объяснить требуемого от него.
7. Аспект «поступков в соответствии с волей Бога» - люди, чья мораль основана на религиозных вероисповеданиях, независимо от вида религии, могут соглашаться с неверующими в определенных ситуациях, относительно того, что необходимо делать. Например - в ситуации решения вопроса о нецелесообразности активного лечения ребенка с запущенным онкологическим заболеванием, мусульманин может поддерживать такое решение, считая, что попытка отсрочить неминуемую гибель означает поступать против воли бога, утилитарист - так как в результате активного лечения больной будет страдать еще больше.
При организации сестринского процесса сестра не должна забывать, что проблемы пациента это и проблемы его родственников, близких. Нельзя упускать из виду микросоциальную среду больного, особенно при решении вопроса о необходимости госпитализации, адаптации его к условиям стационара, так как отрыв пациента от привычных условий существования при помещении в больницу, незнакомая среда, предоставленность самому себе, чувство заброшенности может наносить как преходящие, так и стойкие психические травмы, замедлять течение процесса выздоровления, снижать эффективность процесса ухода и лечения. А только обучение по модели сестринского процесса позволяет наиболее полно вскрыть и разрешить данные проблемы.
Вторая составляющая сестринского процесса - его организация. Организационная структура сестринского процесса, как вы знаете, состоит из пяти основных элементов: обследования, сестринского диагноза, плана, осуществления и оценки.
Работа с любым пациентом, будь он здоров или болен, начинается с обследования, то есть процесса сбора и оформления информации о состоянии здоровья пациента.
Источники данных весьма обширны: это и сам пациент с его рассказами о здоровье и самочувствии, его семья, данные амбулаторной картины, заключения других специалистов в области медицины, литература.
Проблема постановки сестринского диагноза, как правило, не имеет затруднений, если проведен достаточно полный сбор информации на этапе обследования. В педиатрии сестринский диагноз складывается из трех составляющих - биолого-генеалогических (особенности развития, перенесенные ранее заболевания, травмы, особенности акушерского анамнеза...); социального (тип воспитания, бытовой статус); клинического (основные проблемы, связанные со здоровьем). Сестры при изучении данной ступени сестринского процесса должны владеть навыками систематизации и умением группировки.
При рассмотрении принципов составления плана сестринских действий, помимо изучения необходимых для данной ситуации действий по проведению дополнительных исследований, неотложной помощи, режимной, диетической, медикаментозной и т. д. коррекции состояния, необходимо, на наш взгляд, учитывать сестринские модели защиты пациента. Правозащитная модель (сестра несет ответственность за информирование пациента и его семьи относительно его прав в больнице или системе медико-санитарной помощи. Сестра должна убедиться в том, что пациент понимает эти права и знает как пользоваться ими в рамках системы). Модель решений, основанных на ценностях - это предоставление защиты назначает сестру на роль помощника пациента с целью обсудить его потребности и интересы и сделать выбор, который наиболее полно соответствует ценностям, образу жизни или плану действий пациента, не навязывая ему решений. Модель уважения к людям - человеческое достоинство пациента уважается независимо от того является ли пациент независимым и самостоятельным. В роли защитника сестра помнит об основных человеческих ценностях пациента и всякий раз действует с целью защитить его человеческое достоинство, тайну, независимый выбор, когда необходимо.
Для систематизации подхода к составлению плана сестринских мероприятий мы используем так называемую модель принятия решения:
1 ступень - рассмотрите ситуацию с целью определения проблем, связанных со здоровьем, необходимых решений, этических компонентов и главных индивидуумов.
2 ступень - соберите дополнительную информацию с целью прояснения ситуации.
3 ступень - определите личные и профессиональные моральные позиции.
4 ступень - определите моральные позиции главных индивиду-умов-участников.
5 ступень - определите этические вопросы, связанные с ситуацией
6 ступень определите противоречие ценностей, если оно есть.
7 ступень - установите, кто принимает решение.
8 ступень - определите круг действий и предполагаемые результаты.
9 ступень - выберите направление действий.
10 ступень - реализация действий.
Если учитываются все психологические составные ситуации и принятие решений идет по рассмотренному алгоритму, то, как правило, этап реализации не представляет затруднений у сестер, может отмечаться только недостаток знаний при освещении некоторых вопросов.
1. Что будет делать пациент (например - находиться на постельном режиме, принимать медикаменты, полоскать горло).
2. Один тип поведения для каждой установки (необходимо отдельно обсудить особенности диетического питания, а не диету и прием лекарственных средств одновременно).
3. Необходимое наблюдение и оценка в изменении поведения (в процессе лечения у ребенка может появиться страх перед белыми халатами медиков, или по мере улучшения состояния больной может менее тщательно выполнять назначения).
4. Быть более подробными в области «критерия» - обсудить с больным и его родственниками, что конкретно необходимо, например, если назначен строгий постельный режим, то с какой целью
и какие осложнения со стороны здоровья могут возникнуть при несоблюдении постельного режима, если назначено диетическое питание, то какие последствия могут последовать при нарушении диеты.
5. Подробное обсуждение целей с пациентом или его близкими, не только кратковременных, но и долговременных планов.
6. Реальные цели, например, не реально планировать полное выздоровление у ребенка с врожденным пороком сердца.
Сестра не только планирует необходимые мероприятия, но и реализует их. Ее действия затрагивают помошь при болезни, профилактические и оздоровительные мероприятия. С изменением картины болезни изменяется и реализация. Исторически сложились три основных типа реализации:
1. Зависимый, наиболее распространенный тип деятельности сестер, характеризуемый тем, что требуются указания врача для начала действия, но должны быть использованы знания и навыки сестры - например, врач назначает инъекции антибиотиков, а сестра выполняет назначения...
2. Независимый - включает непосредственную деятельность сестры, например, обучение матери приемам массажа, технике приготовления блюд детской кухни...
3. Взаимозависимый - совместная деятельность сестры с другими специалистами в области медицины - например, обработка полости рта после консультации стоматолога...
Особый упор, при организации сестринского процесса в педиатрии мы делаем на независимый и взаимозависимый типы реализации, так как именно эти типы реализации помогут студентам наиболее полно овладеть знаниями и практическими навыками.
На этапе реализации сестра должна проявить весь свой богатый опыт для достижения цели, ведь успех лечения зависит от правильно организованного ухода за пациентом, выполнения им режима, приеме препаратов. При выраженной реакции протеста со стороны пациента - налаживания контакта с больным...
Во время выполнения этапа реализации сестра ведет карту сестринского процесса, где в графе «реализация» четко указывает кто должен выполнять, что делать и когда. После завершения этапа реализации сестра приступает к заключительному этапу сестринского процесса - оценке. На этом этапе учитываются следующие показатели:
1. Оценка реакции пациента на вмешательство - как пациент реагирует на мероприятие - например, на использование подкладного судна при строгом постельном режиме.
2. Мнение пациента о вмешательстве.
3. Оценка достижения поставленной цели - необходима для определения правильности сестринских мероприятий. Если за определенный срок цель не будет достигнута, значит была выбрана ошибочная тактика или допущено не полное обследование пациента, и следует начать сестринский процесс заново с первого этапа
4. Оценка качества оказанной помощи.
На этапе овладения оценкой сестринских мероприятий, сестра наибольшее внимание должна уделять модели оценки «подотчетность - договорные отношения», как наиболее перспективной, на наш взгляд модели, т. к. подотчетность включает отношения, по крайней мере, между двумя сторонами. Это договорные отношения, в которые сестра, являясь действующим лицом, вступает в договорное соглашение с целью оказать помощь и нести за нее ответственность в соответствии с установленными условиями. Нести ответственность в данной модели, исходя из природы полного доверия, которое существует между пациентом и сестрой. Это обязательство, которое имеет отношение к праву пациента на свободное волеизъявление и компетентный сестринский уход. Именно подотчетность защищает духовные ценности взаимоотношений сестра-больной и поддерживает традиции сестринского дела, обеспечивая и практику, и социальную роль сестринского дела своим необходимым историческим содержанием.
Из изложенного материала можно сделать вывод: сестринский процесс является наиболее перспективной моделью работы сестры в педиатрии, так как по стилю является сближением, позволяющим реализовать все лучшее, что есть в пациентах и сестринском персонале, превращает сестру из рутинно-механического придатка врача в высококвалифицированного специалиста.