Недоношенным считается ребенок, родившийся на 37 неделе беременности и ранее. Чаще всего причиной преждевременных родов бывает инфекция, болезнь матери или патология плаценты. Это также сказывается на здоровье малыша, поэтому к уходу за таким ребенком нужно относиться с особым вниманием. Все дети, родившиеся раньше срока, делятся на группы в зависимости от массы тела:
- Экстремально низкий вес: менее 1000 г
- Очень низкий вес: от 1000г до 1500г
- Низкий вес: от 1500 до 2500г (чаще на 34-37 неделе)
Как оценивать возраст недоношенных малышей?
Возраст преждевременно родившегося малыша оценивается так же, как и у родившегося в срок. То есть от первого дня с рождения. Но для оценки психомоторного развития недоношенного ребенка по месяцам используют так называемые поправки на недоношенность. Например, годовалый малыш, рожденный на 3 месяца раньше срока (в 28 недель), будет оцениваться как 9-месячный ребенок. Требования по психическому и физическому развитию будут предъявляться к нему именно по возрасту 9 месяцев, а не 12. Такую систему используют до достижения ребенком возраста 2 лет.
Возможные проблемы со здоровьем у недоношенных новорожденных
Дыхательные расстройства
- Респираторный дистресс-синдром
- Врожденная пневмония
- Недоразвитие легких
- Периодические остановки дыхания (апноэ)
Незрелость дыхательной системы при недоношенности – частое явление. Отсутствие сурфактанта — специального вещества, выстилающего легкие — приводит к слипанию и невозможности сделать вдох. Дети легче 1000 г в принципе не способны дышать самостоятельно после родов и требуют подключения к ИВЛ. Нередко у малышей случаются эпизоды апноэ – длительные перерывы в дыхании. Проходят они обычно к возрасту, равному 36 неделям беременности, а до этого требуют усиленного контроля.
Изменения крови
- Анемия
- Желтуха
- Кровоизлияния в кожу, печень, надпочечники
- Дефицит витамина К
Обычная желтуха новорожденных, связанная с распадом плодового гемоглобина, протекает у недоношенных чуть дольше. Максимум приходится на 5 сутки, к 10 дню в норме желтушность кожи исчезает. Если это состояние физиологичное, то оно не представляет для малыша опасности. Если уровень вызывающего желтуху билирубина превышает допустимое значение, то возникает риск поражения мозга. В таких случаях врачи используют фототерапию.
Еще одна частая проблема «поторопившихся» малышей – это анемия. Она развивается в возрасте 1-3 месяца. Проявления ее многообразны: бледность, плохая прибавка веса, пониженная активность, нарушение работы сердца. В некоторых тяжелых случаях детям требуется переливание крови. Но большинству новорожденных достаточно давать препараты железа до 1-1,5 лет.
Желудочно-кишечные патологии
- Дискинезии
- Некротический энтероколит
Одно из самых опасных и стремительных состояний маловесных недоношенных детей — некротический энтероколит. В основе его лежит отмирание части кишки с воспаление брюшины. Чаще всего болезнь развивается в первые 2 недели жизни, проявляясь кровью в стуле и общим ухудшением состояния. В зависимости от объема отмершей кишки исход может быть разным. При обширном некрозе требуется удаление этой части кишечника, что сопряжено с высокой смертностью и проблемами со здоровьем в будущем. Легкие случаи не вызывают серьезных осложнений.
Проблемы нервной системы
- Внутрижелудочковые кровоизлияния (в мозг)
- Гипоксически-ишемические поражения мозга
- Судороги
- Патология сетчатки глаз
- Глухота
- Слабость мышц
Незрелость кровеносных сосудов у «ранних» детей приводит к повышенному риску кровоизлияний в мозг. Этот риск тем выше, чем ниже масса тела при рождении. Большая часть таких кровотечений происходит в первые несколько суток жизни. Ребенок становится вялым, как «тряпичная кукла», сонным, возникают остановки дыхания даже коматозные состояния. Для диагностики используют УЗИ мозга, при необходимости – компьютерную томографию. Лечение возможно только симптоматическое. Прогнозы при кровоизлиянии варьируют от летального исхода и тяжелых поражений мозга до легкой задержки развития или полного выздоровления.
Кислородное голодание при недоношенности также оказывает на мозг пагубное влияние. В зависимости от времени и тяжести гипоксии итогом может стать ДЦП, слабоумие, легкая задержка психомоторного развития или полное отсутствие последствий.
Нарушения сердечно-сосудистой системы
- Функционирующий артериальный проток
- Нестабильность артериального давления
Другие проблемы
- Склонность к низкой температуре тела
- Уязвимость перед инфекциями
- Отеки
Поддержание температурного режима
Сразу после рождения для недоношенного малыша с низкой массой тела создают специальные условия. Их помещают в кувезы, где поддерживается оптимальная температура и влажность. Доказано, что выживаемость таких детей повышается, если им не приходится тратить свои силы на согревание. Обычно выписка домой происходит после достижения ребенком определенного веса и, соответственно, способности регулировать температуру. Но все равно в комнате, где будет находиться малыш, должно быть комфортно: не жарко и не холодно, а влажность воздуха должна достигать 60%.
Питание новорожденных
Чем раньше родился малыш, тем больше вероятность, что первое время он не сможет сосать молоко самостоятельно. Если у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела случаются операции на кишечнике, инфекция с диареей и рвотой, то единственный выход подержать организм – парентеральное питание. В таких случаях все необходимые вещества вводят ребенку через вену. После улучшения начинают кормление грудным молоком через зонд. Когда ребенок достаточно окрепнет, научиться координировать сосательные движения, наступает черед соски или даже прикладывания к груди. Объемы молока должны контролироваться, чтобы избежать срыгивания излишков и попадания их в легкие. Частота кормлений обычно составляет 8-10 раз в сутки. Если малыш «расходует» за день 6-8 подгузников, значит молока ему хватает.
Грудное вскармливание
Важность грудного вскармливания для детей, родившихся раньше срока, невозможно переоценить. Защитные антитела и легкоусвояемые белки, содержащиеся в молозиве и молоке, помогают детям окрепнуть и противостоять инфекциям. Но так как потребность в некоторых элементах и витаминах у таких малышей больше, чем у здоровых, то приходится добавлять их в рацион ребенка дополнительно.
Молочные смеси
При невозможности грудного вскармливания по разным причинам в связи с незрелостью пищеварительного тракта, частыми срыгиваниями и особыми потребностями недоношенных детей кормят специальными смесями:
- Беллакт ПРЕ
- Нутрилак Пре
- Пре Нан
- Пре-Нутрилон
- Симилак NeoSure
- Симилак SpecialCare
- Фрисопре
- Хумана 0-НА жидкая
Прикорм для недоношенных малышей
Введение прикорма также имеет свои особенности. Если обычным малышам рекомендовано вводить овощи или каши с 6 месяцев, то для детишек от преждевременных родов учитывают поправку на недоношенность. То есть родившемуся на 1,5 месяца раньше срока ребенку вводят прикорм в 7,5 месяцев от рождения. Но нет необходимости соблюдать эти сроки с точностью до недели. Гораздо важнее ориентироваться на готовность и желание малыша пробовать новую еду (см. ).
Признаки готовности к прикорму:
- Стихание рефлекса выталкивания (малыш не выталкивает язычком любой предмет, попавший в рот)
- Утроение веса с момента рождения (тогда как для родившихся в срок достаточно удвоения)
- Недостаточность грудного вскармливания
- Активный интерес к пище взрослых
Остальные правила прикорма аналогичны таковым при рождении в срок. Начинают введение новых продуктов с каш (если вес набирается плохо) или овощей (если с весом все в порядке).
Кальций и витамин D
Малыши, родившиеся с низкой и экстремально низкой массой тела, подвержены и витамин D в крови. Результатом может стать рахит, остеопороз и патологические переломы. Для профилактики таких состояний детям назначают препараты витамин D (Аквадетрим в дозе 300-500 МЕ в день), а зачастую и кальция с фосфором.
Симптомы дефицита витамина D:
- рахитические четки (утолщения на ребрах, похожие на овальные четки)
- маленькие прибавки веса
- снижение кальция в крови
- искривление ног
Препараты железа
Почти всем недоношенным детям рекомендуют давать препараты железа (Актиферрин, Феррум-лек и другие) до достижения ими 1-1,5 лет. Дозировка рассчитывается по формуле: 2мг препарата на каждый килограмм. Количество железа может быть скорректировано врачом в зависимости от состояния малыша.
Вес ребенка
Если малыш не имеет серьезных проблем со здоровьем, то по достижении веса 1800-2000г его могут выписать домой. Лучше всего заранее приобрести весы для новорожденных, чтобы контролировать прибавки массы один раз в 1-2 недели (но не каждый день). В среднем ежедневный прирост веса должен составлять 15-30г на кг в день. Особенно важно это для детей, плохо берущих грудь. В случае нормального питания низкие прибавки могут говорить об анемии или проблемах с пищеварением. По мере взросления малыша еженедельные прибавки снижаются. 
График веса, роста и окружности головы
Возраст в графике отсчитывается в неделях от зачатия (до 40 недель), а затем от рождения в месяцах, как и у детей, рожденных в срок. Жирной черной чертой указано среднее значение. Темная область вокруг черты – приближенные к среднему значения. Штрихпунктиром обозначены границы нормы. Но даже при выходе за эти границы нужно учитывать индивидуальные данные ребенка: его состояние здоровья, особенности питания и мнение врача.
Сон младенца
Общая длительность сна недоношенного малыша больше, чем у родившегося в срок. Но при этом «ранний» ребенок более чувствителен к внешним воздействиям, поэтому часто просыпается. Важно, что после ярко освещенной палаты интенсивной терапии и шума медицинских приборов ребенок несколько недель может реагировать на домашнюю темноту и тишину. Поэтому первое время после выписки бывает полезно включать тихую спокойную музыку и оставлять приглушенный свет на ночь, чтобы малыш адаптировался постепенно.
Самой лучшей позицией для сна ребенка является положение на спине. У недоношенных детей риск возникновения апноэ выше, они менее чувствительны к снижению уровня кислорода. Поэтому сон на животе может привести к синдрому внезапной детской смерти. По этой же причине кроватка младенца должна быть в меру жесткой, без объемных одеял и игрушек.
Сейчас в продаже появились специальные люльки и коконы для таких особых новорожденных. Многие родители отмечают, что сон малышей в таких кроватках крепче. Но при этом не проводилось никаких исследований о безопасности подобных коконов, поэтому специалисты редко рекомендуют их покупать.
Когда выписывают из отделения недоношенных?
- Ребенок должен быть приложен к груди/переведен на вскармливание через соску
- Прибавка массы в сутки должна быть не менее 10-30г
- Малыш должен достаточно хорошо удерживать тепло, лежа в кроватке
- Не должно быть эпизодов остановки или резкого замедления дыхания
- Кормление через вену к моменту выписки должно быть прекращено
- Перед выпиской должны состояться проверки зрения и слуха
- Масса малыша должна быть 1800 грамм и выше.
Прогноз для новорожденных
Благодаря современным методам детской интенсивной терапии выживаемость недоношенных детей с массой от 1,5 до 2,5 кг превышает 95%. Если у них не сопутствующих пороков развития и тяжелого поражения мозга, то к 2 годам они по всем параметрам догоняют сверстников, родившихся вовремя. При тяжелой сопутствующей патологии может быть задержка развития различной степени.
Чем раньше родился ребенок, и чем меньше его масса, тем ниже шансы на выживание и выздоровление. Так, рождение в 22 недели беременности приближает шансы выжить к 0. В 23 недели они поднимаются до 15 %. В 24 недели выживает половина новорожденных, в 25 недель – 70%.
Возможные отдаленные последствия экстремально низкой массы при рождении:
- Слабоумие
- Эпилепсия
- Расстройства слуха и (от близорукости до полной слепоты и глухоты)
- Частые пневмонии
- Печеночная и почечная недостаточность
- Анемия, дефицит витаминов, задержка роста
- Низкая успеваемость в школе
- Сниженная социальная адаптация
Все вышеперечисленные отдаленные последствия у недоношенных детей встречаются в основном при крайне низкой массе – менее 800г. Но при грамотной терапии и внимательном уходе родителей есть шансы избежать этих последствий.
Прививки у недоношенных детей
Существует распространенное мнение, что преждевременно родившиеся малыши имеют «медотвод» от прививок в связи со слабым иммунитетом. Но специалисты по всему миру сходятся во мнении, что именно высокая восприимчивость к инфекционным болезням делает таких детей первыми кандидатами на вакцинацию. Потому как риск погибнуть от банальной кори, дифтерии, коклюша и других болезней высок именно при преждевременных родах (см. ).
Первой вакциной, получаемой детьми, является прививка от гепатита B. Е обычно делают в первые сутки после рождения. Ведь таким детям часто требуются операции, переливания крови и другие факторы риска передачи гепатита. У малышей с чрезвычайно низкой массой тела есть смысл выждать до 30 дней, потому как оптимальный ответ на прививку происходит при массе 2 кг и более.
При отсутствии серьезных проблем со здоровьем (врожденный иммунодефицит, прогрессирующее заболевание мозга) остальные прививки также делают по общему графику. Коклюшный компонент желательно выбирать бесклеточный (вакцины Пентаксим, Инфанрикс).
- Маловесные дети, родившиеся преждевременно, быстрее набирают вес и крепнут при контакте с матерью. В отделениях, где лежат такие дети, разрешаются посещения родителей, так как то благотворно сказывается на самочувствии малышей.
- Недоношенные малыши чаще, чем доношенные, становятся левшами или одинаково пользуются обеими руками
- и гипоксия в родах(кислородное голодание) более характерна для родившихся на 34-37 неделе. Рожденные в сроке 25-34 неделе лучше ее переносят, хотя отдаленные последствия у них хуже.
Частые вопросы
Мальчик, 1,5 месяца, вес 1800г, родился на 35 неделе с задержкой роста, весом 1300г. Не получается добиться ежедневного стула, даже со слабительными. Обычно стул бывает раз в 2-3 дня. Что можно сделать?
Частота стула один раз в 2-3 дня совершенно нормальна для любого новорожденного. Главное, чтобы он был мягкой консистенции и не причинял беспокойства ребенку.
6-месячный недоношенный ребенок плохо набирает вес, может вообще не набрать за целую неделю. Как заставить ребенка есть?
В таком возрасте важны не еженедельные прибавки, а тенденция веса. Нужно отметить на графике кривую возраста в месяцах и массы тела, сравнить ее с нормальной (указана в статье). Если график идет по нарастающей, то с прибавками все в порядке. Заставлять есть малыша нельзя ни в коем случае.
Дочка родилась на 33 неделе, весом 1700г. Сейчас ей 2,5 года, догнала ровесников по физическому и психомоторному развитию. Проблемы начались с походом в садик. Практически постоянно болеет, через каждую неделю. Есть ли смысл отложить посещение садика, ведь ребенок родился раньше срока?
Практически все дети начинают активно болеть ОРВИ в первый год в саду. Это никак не связано с недоношенностью. Если ребенок не против посещать дошкольное учреждение, а у родителей есть возможность часто брать больничный, то ходить в садик можно.
Психомоторное развитие ребенка
Чем раньше рождается ребенок, тем выше его риски неврологических осложнений. Поэтому важно найти грамотного специалиста, который будет периодически оценивать развитие малыша и давать правильные рекомендации. Важными этапами являются проверки в 9, 18, 24 и 30 месяцев от рождения.
Многие педиатры пользуются удобным дневником развития от 0 до 3 лет, опубликованном в книге А. М. Казьмина. В этом дневнике указаны критические сроки появления навыков. То есть у большинства детей они появятся раньше, и лишь у 5% позже. Нужно помнить, что сроки для недоношенных детей высчитываются с поправкой (например, малыш, родившийся на месяц раньше срока, должен уметь в полгода то, что умеют 7-месячные дети).
Моторное развитие
| Реакция | |
| Лежа на спине, беспорядочно сгибает руки и ноги | 1,5 месяца |
| Лежа на животе, приподнимает голову | 2 месяца |
| Лежа на животе, поднимает голову по средней линии на 45 градусов и удерживает ее (неустойчиво) | 3 месяца |
| Лежа на животе, поднимает голову на 45-90 градусов (грудь приподнята, опирается на предплечья, локти на уровне или впереди плеч) | 4 месяца |
| Когда тянут за ручки, пытается присесть | 4,5 месяцев |
| Сидя с поддержкой за поясницу, удерживает голову прямо | 5 месяцев |
| Лежа на спине, трогает ручками колени | 5,5 месяцев |
| Лежа на спине, разгибая шею и спину, перекатывается на бок | 6 месяцев |
| Лежа на животе, опирается на вытянутые руки (кисти раскрыты, грудь приподнята, подбородок опущен) | 6 месяцев |
| Сидит (если посадить) с опорой на руки, свободно поворачивает голову в стороны | 6 месяцев |
| Лежа на спине, поднимает ноги вверх и трогает ступни | 7 месяцев |
| Лежа на животе, опирается на предплечье одной руки, другой тянется за игрушкой | 7 месяцев |
| Посаженный сидит с прямой спиной без поддержки, руки свободны. Может наклоняться вперед, назад и в стороны, но легко теряет равновесие | 7,5 месяцев |
| Лежа на животе, разгибается, приподнимает голени и вытянутые в сторону руки ("ласточка") | 8 месяцев |
| Устойчиво сидит без поддержки, может при этом свободно заниматься игрушкой | 8 месяцев |
| Стоит с поддержкой за грудь, пытается "пружинить" на ножках (туловище слегка наклонено вперед) | 8 месяцев |
| Переворачивается со спины на живот, вращая туловище | 8,5 месяцев |
| Сидя без опоры, поворачивает туловище в сторону и берет предмет, оборачивается и смотрит назад | 9 месяцев |
| С живота переваливается на бок, опираясь на одно предплечье, смотрит назад | 9,5 месяцев |
| Переворачивается с живота на спину (тазовый пояс вращается относительно плечевого) | 9,5 месяцев |
| Ползает на животе | 9,5 месяцев |
| Встает на четвереньки (на колени и кисти) из положения на животе, может раскачиваться на четвереньках вперед-назад | 10 месяцев |
| Из позы на четвереньках высоко поднимает одну руку, чтобы достать предмет | 10 месяцев |
| Сидя без поддержки, не падает, когда тянется в сторону | 10 месяцев |
| Встает на четвереньки из положения сидя | 10 месяцев |
| Встает, держась за опору | 11 месяцев |
| Стоя, держится за опору и раскачивается, переступая с ноги на ногу | 11 месяцев |
| Садится из положения на четвереньках | 11 месяцев |
| Присаживается и/или наклоняется, держась за опору | 11 месяцев |
| Ползает на четвереньках | 1 год 1 месяц |
| Переступает боком вдоль мебели (стены) | 1 год 1 месяц |
| Из положения стоя опускается на колени, держась рукой за мебель | 1 год 1 месяц |
| Стоит без опоры несколько секунд | 1 год 1 месяц |
| Ходит самостоятельно, подняв руки, широко расставив ноги | 1 год 1 месяц |
| Присаживается на корточки из положения стоя, снова встает | 1 год 2 месяца |
| Встает с пола без поддержки | 1 год 3 месяца |
| Ходит самостоятельно, руки свободны и расслаблены | 1 год 3 месяца |
| Присаживается на корточки и играет в этой позе | 1 год 6 месяцев |
| Залезает на диван, кресло | 1 год 6 месяцев |
| Из положения стоя наклоняется и вновь выпрямляется | 1 год 6 месяцев |
| Встает с маленького стульчика (с опорой) | 1 год 6 месяцев |
| Бежит, смотря под ноги | 1 год 6 месяцев |
| Ходит, может внезапно остановиться и повернуться | 2 года |
| Садится на маленький стульчик | 2 года |
| Поднимается по лестнице приставным шагом, держась за перила и за руку взрослого | 2 года |
| Подталкивает ногой мяч на ходу | 2 года |
| Ходит задом наперед | 2 года |
Движения руками
| Реакция | Приблизительный возраст появления реакции |
| Лежа на спине, подносит ручки ко рту | 3 месяца |
| Захватывает предмет, который касается ладони или пальцев | 3 месяца |
| Смотрит на движения своей руки | 3 месяца |
| Тянется к увиденному предмету одной или двумя руками, кисти раскрыты | 3,5 месяцев |
| Сводит ручки по средней линии, тянет их вверх, смотрит на них, играет ими | 3,5 месяцев |
| Трясет погремушкой, вложенной в руку | 4 месяца |
| Лежа на спине, тянется к увиденному предмету, хватает его двумя руками и тянет в рот | 4,5 месяцев |
| Лежа на спине, тянется к увиденному предмету одной рукой и хватает его | 4,5 месяцев |
| Тянет предмет, находящийся в руке, в рот | 5 месяцев |
| Большую часть времени кисти раскрыты | 5 месяцев |
| Лежа на животе, одной рукой опирается, другой - тянется за игрушкой | 5 месяцев |
| Начинает приспосабливать кисть под форму и размер захватываемого предмета | 6 месяцев |
| Лежа на спине, держит в одной руке игрушку, другой тянется ко второй игрушке и захватывает ее | 6 месяцев |
| Перекладывает предмет из руки в руку | 6 месяцев |
| Тянется к удаленному предмету | 7 месяцев |
| Смотрит на мелкий предмет и пытается его загрести всеми пальцами | 7 месяцев |
| Вращает кистью с удерживаемой игрушкой | 7 месяцев |
| Рассматривает то один предмет, который держит в руках, то другой | 8 месяцев |
| Поднимает предмет двумя руками | 8 месяцев |
| Берет увиденный мелкий предмет тремя-четырьмя пальцами (щепотью) | 8 месяцев |
| Отталкивает мяч в случайном направлении | 8 месяцев |
| Стучит предметом о предмет | 9 месяцев |
| Хлопает в ладоши | 9 месяцев |
| Ощупывает людей и предметы | 10 месяцев |
| Берет мелкий предмет 2 пальцами: большим и боковой поверхностью указательного (неточный "пинцетный захват") | 10 месяцев |
| Взятый предмет не тянет в рот сразу, а сначала манипулирует им (5-10 секунд): трясет, ощупывает, бьет им по чему-либо, рассматривает | 11 месяцев |
| Бросает предметы в игре | 11 месяцев |
| Берет мелкий предмет двумя пальцами (кончиками большого и указательного) - точный "пинцетный захват" | 1 год |
| Разъединяет предметы под контролем зрения (доска с отверстием - колышек, кольцо - стержень и т.п.) | 1 год 1 мес |
| Повторяет за взрослыми действия с предметами (толкает игрушечную машинку, пытается причесаться расческой, подносит телефонную трубку к уху и т.п.) | 1 год 1 мес |
| Пытается рисовать каракули | 1 год 2 месяца |
| Ставит кубик на кубик | 1 год 4 месяца |
| Соединяет предметы (стержень - кольцо, колпачок - ручка и т.п.) под контролем зрения | 1 год 4 месяца |
| Откручивает маленькие винтовые крышки под контролем зрения | 1 год 4 месяца |
| Разворачивает завернутый в бумагу предмет | 1 год 6 месяцев |
| Ставит 3 кубика друг на друга | 1 год 8 месяцев |
| Переворачивает страницы книги по одной | 1 год 8 месяцев |
| Опускает мелкий предмет в маленькое отверстие | 1 год 9 месяцев |
| Схватывает движущийся предмет (например, мяч) | 2 года |
Зрение
| Название реакции | Приблизительный возраст появления реакции |
| Смотрит на источник света. | 1 мес |
| Фиксирует взгляд на лице взрослого. | 1 мес |
| Пытается следить за медленно перемещающимся лицом или ярким предметом на расстоянии 20-40 см. | 1 мес |
| Фиксирует устойчиво взгляд на глазах взрослого. | 1,5 месяцев |
| Предпочитает смотреть на контрастные простые фигуры: черно-белые полосы, круги и кольца и т.д., а также на движущиеся контрастные объекты. | 2 месяца |
| Предпочитает смотреть на новые предметы | 2 месяца |
| Рассматривает детали лица взрослого, предметов, узоров. | 2 месяца |
| Переводит взгляд на появившийся в поле зрения объект: сбоку, сверху, снизу. | 2 месяца |
| Улыбается, увидев что-то знакомое. | 3 месяца |
| Следит за перемещающимся во всех направлениях лицом взрослого или предметом на расстоянии от 20 до 80 см. | 3 месяца |
| Рассматривает предметы в комнате. | 3 месяца |
| Смотрит на свою руку | 3 месяца |
| Смотрит на предмет, который держит в руке. | 3 месяца |
| Больше улыбается, когда видит мать, чем других. | 3,5 месяцев |
| Предпочитает объемные игрушки | 4 месяца |
| Моргает при быстром приближении предмета. | 4 месяца |
| Смотрит на свое отражение в зеркале. | 5 месяцев |
| Узнает бутылочку (и/или грудь). | 5 месяцев |
| Реагирует на маску | 5 месяцев |
| Рассматривает окружение на улице | 6 месяцев |
| Выбирает взглядом любимую игрушку. | 6 месяцев |
| В новом месте - осматривается, может быть испуган. | 6 месяцев |
| Выражение лица меняется в зависимости от выражения лица взрослого | 6 месяцев |
| Обращает внимание на мелкие предметы (крошки хлеба, маковые зернышки) на расстоянии 20-40 см | 8 месяцев |
| Отличает "своих" от "чужих" по внешнему виду. | 8 месяцев |
| Следит за игрой в мяч | 9 месяцев |
| Рассматривает мелкие узоры, картинки, фотографии, мелкие предметы с четкими контурами | 1 год |
| Наблюдает, как взрослый пишет или рисует карандашом. | 1 год |
| Понимает 2-3 жеста ("пока", "нельзя" и др.). | 1 год 1 мес |
| Обходит высокие препятствия при ходьбе. | 1 год 2 месяца |
| Подражает увиденным действиям взрослого | 1 год 3 месяца |
| Узнает себя и близких на фотографиях | 1 год 4 месяца |
| Показывает несколько названных предметов или картинок. | 1 год 4 месяца |
| Узнает несколько предметов по их реалистичному рисунку. | 1 год 4 месяца |
| Избегает препятствия на поверхности, по которой идет (ямки, бугорки...). | 1 год 6 месяцев |
| Запоминает, где лежат некоторые предметы или игрушки | 1 год 6 месяцев |
| Узнает свои вещи, одежду | 2 года |
Слух
| Название реакции | Приблизительный возраст появления реакции |
| Прислушивается к звуку погремушки | 2 месяца |
| Прислушивается к голосу взрослого | 2 месяца |
| Улыбается, когда слышит голос взрослого | 2 месяца |
| Замирает при появлении нового звука на фоне других. | 2,5 месяцев |
| Прислушивается к музыке. | 3 месяца |
| Гулит в ответ на звуковую стимуляцию. | 3 месяца |
| Различает голоса близких людей (выделяет голос матери). | 3 месяца |
| Выделяет любимую музыку | 4 месяца |
| Избирательно внимателен к определенным звукам, что зависит от характера звука, а не от его интенсивности. | 4 месяца |
| Иногда поворачивает голову к источнику звука (лежа на спине), если он находится на уровне уха | 4 месяца |
| Трясет погремушкой, делает паузу и снова трясет | 4 месяца |
| Слушает говорящего и реагирует на прекращение разговора. | 4 месяца |
| Переводит взгляд с одного говорящего человека на другого | 5 месяцев |
| Смотрит внимательно на объект, издающий звук. | 5 месяцев |
| Эмоционально реагирует на знакомые голоса. | 6 месяцев |
| Отчетливо находит глазами источник звука (лежа). | 6 месяцев |
| Прислушивается к шепоту и другим тихим звукам | 6 месяцев |
| Смеется в ответ на некоторые звуки | 6 месяцев |
| В положении сидя поворачивается к источнику звука. | 7 месяцев |
| Пытается воспроизвести "мелодию" услышанной речи | 7 месяцев |
| Интересуется предметами, производящими звук. | 8 месяцев |
| Пытается воспроизвести услышанные новые звуки | 9 месяцев |
| Глядя на человека или предмет, ожидает услышать знакомый звук и удивляется, если слышит другой | 10 месяцев |
| Замирает, когда ему говорят "нельзя", "подожди" и т.п | 10 месяцев |
| Выполняет движения по просьбе (например, на слово "ладушки" начинает хлопать в ладоши) | 11 месяцев |
| Поворачиваясь, находит глазами источник звука, если он в ближайшем окружении и даже за его спиной. | 11 месяцев |
| Иногда повторяет знакомые двусложные слова, состоящие из одинаковых слогов ("мама", "папа", "баба"...). | 1 год |
| Начинает "танцевать" при звуках музыки. | 1 год 2 месяца |
| Смотрит на знакомые предметы, членов семьи, части тела, которые называют. | 1 год 2 месяца |
| Пытается воспроизводить серии речевых звуков с определенной интонацией и ритмом, что напоминает речь взрослых. | 1 год 2 месяца |
| Выполняет знакомое действие с предметом по просьбе (катает машинку, "причесывает", "качает" или "кормит" куклу и т.д.). Просьба должна быть выражена только словами, без подсказки жестами или взглядом, без демонстрации того, что просят. |
1 год 4 месяца |
| Повторяет короткие слова, услышанные в разговоре взрослых (или воспроизводит их через несколько часов). | 1 год 4 месяца |
| Из 2-3 знакомых предметов смотрит на тот, который назвали. | 1 год 4 месяца |
| Из 2-3 знакомых картинок смотрит на ту, которую назвали | 1 год 4 месяца |
| Знает несколько коротких стихотворений, вставляет в них отдельные слова. | 1 год 6 месяцев |
| Понимает 20-50 слов (имена близких, названия частей тела, предметов и некоторых действий). | 1 год 6 месяцев |
| Любит играть со взрослым в "голоса животных" (например: "Как коровка мычит?" - "My-у-у"). | 1 год 6 месяцев |
| Называет объекты, находящиеся вне поля зрения, когда слышит звуки, исходящие от них. | 2 года |
| Понимает 100 слов и более. | 2 года 3 месяца |
| Повторяет за взрослым предложения из 2-3 слов (или воспроизводит их несколько часов спустя). | 2 года 3 месяца |
| Пытается петь | 2 года 6 месяцев |
| Повторяет за взрослым двустишия или четверостишия (или воспроизводит их спустя несколько часов) | 3 года |
Масса тела недоношенных при рождении колеблется в большом диапазоне. Как правило, меньшей массе соответствует большая степень недоношенности. Между детьми с разной степенью недоношенности имеются существенные отличия, касающиеся процесса адаптации к внеутробной жизни, психомоторного развития и прибавок массы тела на первых месяцах жизни. Различными будут и методы их выхаживания. Для сравнительной характеристики выделяют 4 степени недоношенности:
Дети с массой тела при рождении меньше 1500 г считаются глубоко недоношенными.
Однако эта классификация не подходит для детей с внутриутробной гипотрофией. Для их характеристики применяем классификацию, в которой степень недоношенности соответствует гестационному возрасту ребенка:
Степень недоношенности |
Срок беременности, нед. |
Степень недоношенности |
Срок беременности, нед. |
Степень внутриутробной гипотрофии определяем по дефициту массы тела. За нормальную массу тела условно принимаем нижнюю границу предела, соответствующего данному гестационному возрасту, указанного выше. Отношение дефицита массы тела к минимальной для этого гестационного срока массе тела в процентах показывает степень внутриутробной гипотрофии.
Выделяем 4 степени внутриутробной гипотрофии: при I дефицит массы тела составляет 10% и меньше; при II - от 10,1 до 20%; при III - от 20,1 до 30% и при IV - свыше 30%.
Приведем примеры.
1. Ребенок с массой тела 1850 г родился на сроке 35 нед. Дефицит массы составляет (2000-1850):2000X100=7,5%. Диагноз: недоношенность I степени, внутриутробная гипотрофия I степени.
2. Ребенок с массой 1200 г родился на сроке 31 нед. Дефицит массы составляет (1400-1200):1400X100=14,3%. Диагноз: недоношенность III степени, внутриутробная гипотрофия II степени.
3. Ребенок с массой 1700 г родился на сроке 37 нед. Дефицит массы составляет (2300-1700):2300X100=26%. Диагноз: недоношенность I степени, внутриутробная гипотрофия III степени.
4. Ребенок с массой 1250 г родился на сроке 34 нед. Дефицит массы составляет (1800-1250):1800X100=30,5%. Диагноз: недоношенность II степени, внутриутробная гипотрофия IV степени.
Недоношенностью считается рождение ребенка до окончания гестационного периода, то есть в сроке от 22 до 37 недель, с массой тела меньше 2500гр., а длиной менее 45см.
У недоношенных детей отмечаются расстройства терморегуляции, дыхания со склонностью к апноэ (прекращение дыхательных движений), слабый иммунитет и явные антропометрические и клинические признаки.
Степени
Классификация недоношенных детей по степеням связана с массой тела ребенка (срок беременности условен):
1 степень - масса тела 2001-2500гр. (срок соответствует 35-37 неделям);
2 степень - масса тела 1501-2000гр. (срок соответствует 32-34 неделям);
3 степень - 110-1500гр. (срок беременности 29-31 неделя);
4 степень - вес ребенка менее 1000гр., что соответствует сроку гестации менее 29 недель (экстремально недоношенные).
Причины рождения недоношенных детей
Причины преждевременных родов многочисленны и представлены с трех сторон:
Материнские факторы:
- хронические заболевания женщины (патология сердечно-сосудистой системы, эндокринные заболевания, патология почек):
- острые инфекции во время беременности;
- гинекологические заболевания;
- отягощенный акушерский анамнез (аборты, кесарево сечение);
- внутриматочная спираль;
- травмы;
- возраст (младше 17 и старше 30);
- резус-конфликтная беременность;
- вредные привычки;
- патология плаценты (предлежание , отслойка);
- вредные условия труда;
- осложнения беременности (гестоз).
Отцовские факторы:
- возраст (старше 50 лет);
- хронические заболевания.
Плодовые факторы:
- внутриутробные пороки развития;
- многоплодная беременность;
- эритробластоз (гемолитическое заболевание);
- внутриутробная инфекция.
Признаки
Недоношенные дети имеют ярко выраженную клиническую картину. Отмечается диспропорция частей тела, мозговой череп преобладает над лицевым. Кости черепа мягкие, помимо родничков наблюдается незаращение черепных швов. Также характерны мягкие ушные раковины.
У недоношенных детей слабо развит подкожножировой слой, они не могут «держать» температуру (нестабильность терморегуляции). Недоразвитие легких при недоношенности обусловлено отсутствием сурфанктанта, который обеспечивает раскрытие легочных альвеол на вдохе, что проявляется нарушением дыхания и периодическими апноэ (остановка дыхания).
Кожные покровы морщинистые, имеют в первые сутки ярко-красную окраску, отмечается слабый мышечный тонус или полное его отсутствие.
Физиологические рефлексы (сосательный, поисковый и прочие) слабо выражены.
У недоношенных мальчиков яички не опущены в мошонку, а у девочек недоразвиты большие половые губы. Характерны для недоношенных детей гипертензионный и гидроцефальный синдромы.
Из-за недоразвитости век выражено пучеглазие (экзофтальм).
Отмечается недостаточная функция печени, что проявляется ядерной желтухой. Из-за слаборазвитой иммунной системы у недоношенных детей высок риск инфицирования. Недоношенные дети склонны к срыгиванию. Кроме того, у таких детей недоразвиты ногтевые пластинки и могут достигать лишь середины кончиков пальцев.
Терапия недоношенных детей
Ведением и лечением недоношенных детей занимается врач-неонатолог.
Детям, рожденным до срока, требуется определенные условия существования. Температура окружающего воздуха должна быть 25°C, а влажность не менее 55-60%. С этой целью недоношенных детей держат в кувезах (специальные инкубаторы).
В кувезах находятся младенцы с весом ниже 2000гр. Выписка здоровых недоношенных детей осуществляется на 8-10 сутки, при условии достижения их массы тела 2кг.
В случае, если недоношенный ребенок в течение 14 дней не достиг веса в 2000гр., его переводят на второй этап выхаживания (проводится в реанимационной палате детского отделения/больницы). Таких детей размещают в кувезах, куда подается кислород.
Купать недоношенных малышей начинают с 2-хнедельного возраста (при условии заживления пуповинного остатка). Гуляют с детьми при исполнении им 3-4 недель и весе 1700-1800гр.
Выписка здоровых недоношенных детей проводится при достижении ими веса 1700гр.
Кормление
Кормление ребенка сцеженным грудным молоком начинают через 2-6 часов после рождения при условии отсутствия противопоказаний и большого срока беременности (34-37 недель).
Детям, которые находятся в тяжелом состоянии или глубоко недоношенным назначается парентеральное питание через зонд (через рот или нос) в течение первых 24-48 часов жизни.
К груди прикладывать начинают ребенка весом 1800-2000гр. при наличии активного сосания. В 1 день объем одного кормления составляет 5-10 мл, во 2 день 10-15 мл, а в 3-й - 15-20 мл.
Кроме того, недоношенным детям показано введение витаминов:
- викасол (витамин К) с целью предупреждения внутричерепных кровоизлияний;
- аскорбиновая кислота (витамин С), витамины В1, В2;
- витамин Е (токоферол);
- профилактика рахита (витамин Д);
- витамины В6 и В5, липоевая кислота при глубокой недоношенности;
Последствия недоношенности и прогноз развития
Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. В первую очередь от срока беременности и веса при рождении. В случае рождения ребенка в сроке 22-23 недели прогноз зависит от интенсивности и качества терапии. Риск летального исхода увеличивается в следующих случаях:
- дородовое кровотечение;
- роды в тазовом предлежании;
- многоплодная беременность;
- асфиксия в родах;
- низкая температура ребенка;
- респираторный дистресс-синдром.
Отдаленные последствия недоношенности (вероятность возникновения данных осложнений опять же зависит от многих факторов; при прочих благоприятных условиях данные осложнения довольно редки):
- отставание в умственном и физическом развитии;
- детский церебральный паралич;
- судорожный и гидроцефальный синдромы;
- миопия, астигматизм, глаукома, отслойка сетчатки;
- склонность к частым инфекциям;
- нарушение слуха;
- нарушение менструального цикла, генитальный инфантилизм и проблемы с зачатием у девочек.
Много лет работающие в Центре коррекции развития недоношенных детей научно-исследовательского клинического института педиатрии и занимающиеся научными исследованиями о росте и развитии этих детей, в настоящее время консультируют в клинике Чайка. Елена Соломоновна выпустила пособие для родителей о том, что предстоит пережить семье недоношенного ребенка и как сохранить любовь и дружбу. Мы публикуем его продолжение.
Физическое развитие недоношенного малыша (прирост веса и роста)
Первой заботой родителей недоношенного ребенка являются проблемы нарастания массы тела. И действительно это имеет первостепенное значение как основной показатель физического благополучия малыша.
Следует учесть, что темпы прироста физических показателей (массы тела, длины, окружности головы и груди) у недоношенного ребенка будут существенно отличаться от таковых у его доношенных сверстников. По крайней мере, до 6-9 месяцев ваш малыш будет более «мелким», и основное значение в это время приобретает обязательный контроль веса: в первые недели и месяцы жизни ежедневный (при этом необходимо учесть правильность ежедневного взвешивания ребенка, которое, необходимо проводить в одно и то же время, предпочтительно перед первым утренним кормлением или вечером перед купанием), а затем ежемесячный.
Что должно вас настораживать в первую очередь? Это падение массы тела или отсутствие ее прибавки (малыш «стоит» в весе).
Причины могут быть как достаточно серьезными, так и обусловленные погрешностями вскармливания, недостаточным количеством грудного молока у матери. Естественно, что в любом случае вам необходимо проконсультироваться с ведущим ребенка врачом, чтобы уточнить причины и устранить их. Повторюсь, при разовой консультации педиатра состояние ребенка, родившегося недоношенным и очень отличающегося от доношенных сверстников, может быть оценено как более тяжелое, чем есть на самом деле
Проблемы пищеварения у недоношенного ребенка
Основными проблемами со стороны пищеварительной системы у недоношенного малыша, с которыми сталкиваются практически все родители, являются:
Кишечные колики
Колика – происходит от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Колика – приступообразные боли в животе, сопровождающиеся выраженным беспокойством ребенка. Приступ, как правило, на¬чинается внезапно, ребенок громко и более или менее продолжи¬тельно кричит, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напря¬жен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. При¬ступ иногда заканчивается только после того, как ребенок пол¬ностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает после отхождения кала и газов.
Недоношенные дети особенно предрасположен¬ы к коликам, при этом у некоторых младенцев отмечаются частые и интенсивные приступы, которые по силе проявления можно сравнить с родовой болью, и непременно требующие медикаментозного вмешательства. По-видимому, основной причиной этих страданий малыша является незрелость нервно-мышечного аппарата и ферментативной системы кишечника и в силу этого склонность к повышенному газообразованию. В результате чего усиливается давление на стенку кишки и возникает мышечный спазм.
Причиной дискомфорта и вздутия живота так же может быть нерациональное вскармливание. Некоторые продукты, особенно с высоким содержанием углеводов, могут способствовать чрезмерному брожению в кишечнике. Кишечная аллергия также вызывает плач ребенка, обусловленный чувством дискомфорта в животе.
Но причины ко¬лик не ограничиваются этими состояниями. Важно своевременно диагностировать заболевания, требующие хирургического вмешательства. Поэтому при отсутствии эффекта от обычных мероприятий, направленных на устранение колики (специальные ветрогонные травяные чаи, препараты симетикона Саб/Симплекс, Эспумизан, очистительная клизма, применение газоотводной трубочки, массаж живота, сухое тепло на область живота), ребенок должен быть тщательно обследован в медицинском учреждении.
Синдром срыгиваний
Синдром срыгиваний также может беспокоить родителей недоношенного ребенка. Наиболее частой причиной этого является незрелость и временная (проходящая) гипотония гладкой мускулатуры желудка – так называемый «дуодено-гастральный рефлюкс». Чаще всего это возникает у недоношенных детей, питавшихся длительное время через зонд. Также возможной причиной срыгиваний может быть аэрофагия (когда младенец с жадностью глотает воздух вместе с пищей). Массы при срыгиваниях выглядят обильными за счет связывания их с воздухом и обычно никак не изменяют самочувствия малыша. В таком случае нужно набраться терпения и подождать, когда желудок малыша «дозреет», соблюдая при этом рекомендации по правильному вскармливанию, удерживанию ребенка после кормления вертикально в течение 10-15 минут. Лекарственные препараты лучше давать ребенку перед кормлением. Однако существуют ситуации, при которых необходима срочная консультация специалиста: если в срыгиваемых массах присутствуют прожилки крови, если срыгивания настолько обильны, что ребенок плохо прибавляет в весе, если при срыгиваниях самочувствие малыша нарушается – не медлите, обращайтесь к врачу!
Поносы и запоры
Диспепсии (поносы и запоры), изменение структуры стула, появление слизи и примесей у недоношенного ребенка – явление частое и волнующее родителей и педиатров. Необходимо определить, что не должно вызывать тревогу родителей.
При грудном вскармливании у ребенка стул может быть после каждого кормления вместе с газами (пенистым) и достаточно жидким. У детей, получающих смеси, стул более редкий – 3-4 раза в сутки. Изменение качества и цвета стула происходит также при позднем становлении ферментов кишечника у недоношенного ребенка, затруднении переваривания жиров или углеводов.
Самой частой проблемой недоношенного ребенка является временное отсутствие стула или задержка эвакуации стула. Стула нет несколько дней, ребенок безрезультатно тужится. Когда же происходит дефекация, стул в целом не изменен по консистенции, что не позволяет назвать это запором в общепринятом смысле слова.
Придется какое-то время облегчать ребенку дефекацию, в этом нет ничего страшного, если делать это с ведома и под контролем врача.
Причиной всех нарушений функционального состояния желудочно-кишечного тракта является незрелость.
Однако правильное вскармливание – это лучшее и естественное лечение. Грудное молоко – это, пожалуй, самое лучшее, что может дать мама своему малышу. При рождении недоношенного ребенка молоко как бы приспосабливается к незрелому кишечнику, так чтобы необходимые и поступающие от мамы гормоны, и активные метаболиты, защитные вещества и ферменты способствовали более быстрому созреванию всех органов.
Поэтому грудное молоко и возможность естественного вскармливания необходимо стараться сохранить всеми силами. Однако, если все же молока недостаточно, и вы были вынуждены заменить его смесью, то наиболее целесообразно использовать специальные смеси для недоношенных. В любом случае важно согласовать применение смесей с вашим педиатром.
Главным критерием того, что все наблюдаемые вами изменения со стороны желудочно-кишечного тракта не являются заболеваниями, требующими срочного проведения лечебных мероприятий, является достаточная прибавка массы тела ребенка и отсутствие у ребенка выраженного болевого синдрома
Анемия недоношенных
Практически у всех недоношенных детей отмечается падение гемоглобина, которое называется анемией. Причиной анемии является все та же незрелость. У недоношенных детей длительнее определяется так называемый «плодовый» гемоглобин, который быстрее разрушается, а способность образовывать новый снижена. Вместе с тем, гемоглобин переносит кислород, который необходим для функционирования всех клеток и их созревания. Контроль за уровнем гемоглобина является очень важным.
Недоношенному ребенку необходимо проводить профилактику анемии и вовремя проводить лечение, если гемоглобин снижается до 100г\л.
Рахит недоношенных
Рахит – это дефицит образования витамина D в организме и поступления в клетки кальция, необходимого для роста костной ткани и формирования нервно-мышечной регуляции.
Дефицит образования витамина D и всасывания кальция связаны с незрелостью. При этом замедляется развитие ребенка. Малыш становиться более раздражительным, потливым, нарушается сон, выпадают волосы, замедляется рост и прибавка массы. Кости становятся «слабыми» и могут искривляться. Недоношенному ребенку требуется обязательное профилактическое применение препаратов витамина D, а при клинически явных проявлениях рахита лечение витамином D и препаратами кальция.
Состояние костной системы и суставов
Явления морфофункциональной незрелости у недоношенного ребенка часто распространяются и на опорно-двигательный аппарат. Несовершенство нервно-мышечной регуляции, слабость связок, избыточная подвижность суставов могут приводить к изменениям правильного положения конечностей, головы и позвоночника ребенка.
Часто младенец удерживает голову в фиксированном положении на одну сторону. Причиной этого может быть врожденное укорочение мышцы шеи с одной из сторон, травматическое поражение позвоночника или шейных мышц при выведении головки в родах или всего лишь «привычное» положение головы, то есть ребенок именно в этом положении «лежал» большую часть времени в матке. Правильный диагноз всегда устанавливает врач, и чем раньше это произойдет, тем эффективнее будет лечение.
Недоношенность, особенно в сочетании с неправильным внутриутробным положением плода, как правило, сопровождается недоразвитием тазобедренных суставов или «дисплазией». Наиболее тяжелым вариантом этой патологии является вывих тазобедренного сустава. Диагноз устанавливается вскоре после рождения ребенка и требует раннего начала лечения, основанного на отведении ног в тазобедренном суставе. В настоящее время эффективным методом в выявлении отклонений развития суставов является ультразвуковое сканирование, которое обязательно проводится всем детям в первые месяцы жизни.
Для недоношенных детей диагностически наиболее достоверным является срок 3-4 месяца скоррегированного возраста для оценки состояния тазобедренных суставов. В более ранние сроки очень велик риск ошибки в связи с естественной их незрелостью.
Заболевание глаз недоношенных
Ретинопатия недоношенных (РН) – заболевание глаз недоношенных детей, которое может привести даже к безвозвратной потере зрительных функций.
Возможность развития РН связана со сроком и массой тела при рождении, наличию тяжелых изменений дыхательной, кровеносной и нервной систем, а также с адекватностью проводимых мер по выхаживанию младенца
Это заболевание впервые выявлено у недоношенного ребенка в 1942 г. Тогда оно называлось как ретролентальная фиброплазия. До сих пор причины возникновения, прогрессирования и самопроизвольного регресса заболевания полностью не ясны и только изучаются.
На данном этапе развития офтальмологии бесспорным считается тот факт, что развитие ретинопатии происходит именно у незрелого младенца, как нарушение нормального образования сосудов сетчатки (которое завершается к 40-ой неделе внутриутробного развития, т.е. к моменту рождения доношенного ребенка). Известно, что до 16 недель внутриутробного развития сетчатка глаза плода не имеет сосудов. Рост их в сетчатку начинается от места выхода зрительного нерва по направлению к периферии. К 34-ой неделе завершается формирование сосудистой сети в носовой части сетчатки (диск зрительного нерва, из которого растут сосуды, находится ближе к носовой стороне). В височной части рост сосудов продолжается до 40 недель. Исходя из вышеизложенного, становится понятно, что чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, т.е. при офтальмологическом осмотре выявляются более обширные бессосудистые, или аваскулярные, зоны (если ребенок родился до 34-ой недели, то соответственно аваскулярные зоны сетчатки выявляют на периферии с височной и носовой сторон). После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы: внешняя среда, свет, кислород, – которые могут привести к развитию ретинопатии.
Основным проявлением РН является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Рост сосудистой и вслед за ней молодой соединительной ткани вызывает натяжение и отслойку сетчатки.
Как было сказано ранее, наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием. Это лишь свидетельство недоразвития сосудов сетчатки, и, соответственно, возможности развития ретинопатии в дальнейшем. Поэтому, начиная с 34-ой недели развития (или с 3-ей недели жизни) ребенка, необходимо, чтобы вашего ребенка осмотрел офтальмолог, специалист по ретинопатии недоношенных, который имеет специальное оборудование для осмотра сетчатки глаза. Такой контроль необходим всем детям, рожденным до 35 недель и с массой тела при рождении менее 2000г.
При выявлении признаков РН осмотры проводят каждую неделю (при так называемой стадии «плюс»-болезни – каждые 3 дня) до момента развития пороговой стадии (на этой стадии решается вопрос о проведении профилактического хирургического лечения) или полного регресса заболевания. При регрессе патологического процесса осмотр можно проводить 1 раз в 2 недели. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка, с применением специальных детских векорасширителей, чтобы не оказывать давление пальцами на глаз.
Чаще всего пороговая стадия РН развивается к 36-42-ой неделе развития (1-4 месяцам жизни), поэтому родители недоношенного ребенка должны знать, что в этот период он должен быть осмотрен специалистом (окулистом, имеющим специальное оборудование и знающим о признаках активной ретинопатии).
Активная ретинопатия – это стадийный патологический процесс, который может завершиться регрессом с полным исчезновением проявлений заболевания или рубцовыми изменениями.
Согласно международной классификации, активная ретинопатия подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности:
1 стадия. Появление разделительной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки.
2 стадия. Появление вала (объемная линия) на месте разделения.
Следует подчеркнуть, что в 70-80% случаев при 1-2 стадиях РН возможно самопроизвольное излечение заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне.
3 стадия характеризуется появлением роста сосудов сетчатки в стекловидное тело в области вала. При небольшой протяженности процесса, так же как и в первых двух стадиях, возможен самопроизвольный регресс, однако остаточные изменения при этом более выражены.
Когда рост сосудов внутрь глаза распространился на достаточно обширной области, такое состояние принято считать пороговой стадией РН, когда процесс прогрессирования РН становится практически необратимым и требует срочного профилактического лечения.
Эффективность профилактической лазерной и криокоагуляции бессосудистой сетчатки колеблется в пределах 50-80%. Своевременно проведенное лечение позволяет значительно уменьшить число неблагоприятных исходов заболевания. Если операция не выполняется в течение 1-2 дней после диагностики пороговой стадии ретинопатии, то риск развития отслойки сетчатки резко возрастает. При этом следует отметить, что при развитии отслойки сетчатки проведение крио-, лазеркоагуляции не возможно. Дальнейший прогноз по развитию зрения на таком глазу крайне неблагоприятный.
Операцию чаще проводят под наркозом (реже применяют местную анестезию) во избежание глазо-сердечных и глазо-легочных реакций. Оценку результатов лечения проводят через несколько дней для решения вопроса о повторе процедуры. Об эффективности профилактического лечения можно судить через 2-3 недели после формирования рубцов на месте вала. Если лечение не было проведено или не было достигнуто эффекта после проведенного лечения (тяжелое течение РН), развиваются терминальные стадии.
4 стадия. Частичная отслойка сетчатки.
5 стадия. Полная отслойка сетчатки.
Даже если процесс достиг 4 и 5 стадии, необходимо проведение целого спектра терапевтических и хирургических мероприятий, направленных на профилактику тяжелых рубцовых изменений.
Отдельно выделяется «плюс»-болезнь, как наиболее неблагоприятная форма активной ретинопатии. Заболевание начинается рано, не имеет четко определяемых стадий, быстро прогрессирует и приводит к отслойке сетчатки, не достигая пороговой стадии. Патологический процесс характеризуется резким расширением сосудов сетчатки, выраженным отеком стекловидного тела, кровоизлияниями по ходу сосудов, расширением сосудов радужки, часто с невозможностью расширения зрачка. Эффективность лечения при «плюс»-болезни пока остается низкой.
Если активный процесс достиг в своем развитии 3 и более стадий, то после его завершения (с профилактическим лечением или без него) на глазном дне формируются рубцовые изменения различной степени выраженности.
1 степень – минимальные изменения на периферии глазного дна;
2 степень – дистрофические изменения в центре и на периферии, остатки рубцовой ткани;
3 степень – деформация диска зрительного нерва, со смещением центральных отделов сетчатки;
4 степень – наличие складок сетчатки, сочетающихся с изменениями, характерными для 3-ей стадии;
5 степень – полная, чаще воронкообразная, отслойка сетчатки.
При первой и второй степени может сохраняться достаточно высокая острота зрения, при развитии третей и более степеней происходит резкое, часто безвозвратное снижение остроты зрения.
Показания к хирургическому лечению рубцовых стадий РН строго индивидуальны, определяются степенью и локализацией отслойки сетчатки, а также общесоматическим состоянием ребенка. В любом случае, функциональная и анатомическая эффективность операций ощутима только до 1 года жизни, когда возможно получение повышения остроты зрения и создание условий для роста глаза.
Однако при достижении 5-ой стадии рубцовой РН патологический процесс может продолжаться и приводить к развитию осложнений в виде помутнения роговицы и вторичной глаукомы. Поэтому при развитии контакта роговицы и радужки необходимо безотлагательное хирургическое лечение с целью сохранения глаза (в данном случае речь не идет о повышении остроты зрения).
Следует отметить, что если ребенок перенес даже легкие стадии активной РН или у него имеются невыраженные рубцовые изменения, то считается, что у таких детей не происходит формирование полноценной сетчатки. В дальнейшем у таких детей высокий риск развития близорукости, дистрофии и вторичных отслоек сетчатки. Исходя из этого, дети, перенесшие РН, должны наблюдаться у офтальмолога не реже 2 раз в год до достижения 18-летного возраста.
Успешное выхаживание и последующее развитие недоношенных детей, в том числе сохранение зрительных функций, является хотя и сложной, но вполне выполнимой задачей. Достижение хорошего реабилитационного результата зависти от совместных усилий неонатологов, офтальмологов и психологов.
Формирование слуха и речи
Нет данных, что у недоношенных детей чаще, чем у доношенных, отмечаются тяжелые формы нарушения слуха. Однако у многих из них формирование слуховой функции замедленно. Оценить наличие слуха можно аппаратной методикой, которая сейчас широко распространена и называется отоакустическая эмиссия или аудио-тест. С учетом особенностей недоношенного ребенка достоверно судить о прохождении теста можно только в возрасте 4-х месяцев скоррегированного возраста. До этого времени будет множество ложноотрицательных результатов, которые объясняются все той же незрелостью ребенка, но вызывают огромное число лишних волнений. Позднее становление слуховой функции приводит и к более позднему началу гуления, сложностью с речью ребенка в дальнейшем. Комплексные особенности приводят к тому, что ребенок позже начинает говорить и множество звуков произносятся неправильно (возможно ребенок их так и слышит). Все это постепенно нормализуется, но большинству недоношенных детей потребуется помощь логопеда и желательно начинать занятия раньше, чем рекомендуют доношенным детям, например, в 2.5-3 года, в зависимости от общего развития ребенка.
Что происходит с иммунной системой недоношенного ребенка?
Обязательно ли он будет часто болеть простудными заболеваниями?
Многочисленные исследования в нашей стране и за рубежом развеяли предубеждение о «слабости» иммунной системы недоношенного ребенка. Так же, как и у доношенных детей, она формируется в первые три года жизни и по показателям отличается незначительно. Так же, как и доношенные дети, при вскармливании грудным молоком, формирование иммунной системы проходит более быстро и активность ее выше, но не настолько, чтобы сказать, что без грудного молока ваш ребенок совсем не защищен.
Почему же недоношенные дети чаще и тяжелее болеют? Здесь есть несколько объяснений: недоношенные дети чаще посещают медицинские учреждения, где высок риск инфицирования. Недоношенных детей очень охраняют родители, нередко перегревают и этим тормозят развитие иммунной системы. Недоношенные дети при заболеваниях часто развивают бронхоспазм, дыхательную недостаточность, их чаще госпитализируют и чаще назначают антибиотики, что также ослабляет формирование иммунной защиты. Все это определяет подходы и тактику, которым должны следовать родители недоношенного ребенка, и научить этому должен врач, который знает особенности ребенка и, самое главное, не боится того, что он родился недоношенным.
Надо ли делать недоношенным детям прививки?
Надо и обязательно! Собственно, прививки именно для них. Так как крепкий и сильный ребенок, скорее всего, легко перенесет любую инфекцию, а вот для «незрелого» и мало защищенного недоношенного ребенка любая тяжелая инфекция может стать фатальной.
Раньше врачи-неонатологи делали отвод для недоношенного ребенка до года. Сегодня эта концепция пересмотрена во всем мире. Доказано, что иммунная система именно в первые месяцы жизни больше готова к выработке антител. Посудите сами: любой ребенок рождается совершенно «стерильным» и уже с первых секунд сталкивается с множеством вирусов, которые распространены вокруг нас, да и с бактериями, которые населяют поверхности и наши тела. Однако он с достаточной легкостью защищает себя, кроме ситуации сверх массированных воздействий (отделение реанимации, значительные скопления больных детей и взрослых).
Однако ограничения все же есть – это и острые состояния, которые являются временными, но абсолютными противопоказаниями к прививанию, и некоторые хронические состояния: и это, прежде всего, поражение центральной нервной системы. К таковым относятся абсолютные противопоказания – декомпенсированная гидроцефалия и судороги.
И все же только лечащий врач может сказать, готов ли ваш ребенок к проведению прививок, подробно объяснить вам, какие прививки и от каких заболеваний требуются вашему малышу, нужны ли какие-то обследования, например, ЭКГ или ЭЭГ. Это очень важное решение, требующее больших знаний врача, уверенности в своих силах и вашем ребенке. С другой стороны, важность этого решения состоит в том, чтобы максимально защитить вашего ребенка от возможных тяжелых инфекций, которых, к сожалению, предостаточно в любом обществе, понимая, как трудно будет переносить эти заболевания недоношенный ребенок.
Что такое профилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции и зачем ее проводить?
Одним из серьезнейших заболеваний недоношенного ребенка на 1-ом году жизни является РСВ инфекция. Это очень распространенное заболевание. В сущности, практически все дети до 2-х лет хотя бы однократно переносят эту вирусную инфекцию.
Протекает эта инфекция как простуда, но особенностью ее является поражение нижних отделов дыхательных путей, по типу пневмонии или, терминологически, альвеолита. Альвеолит – это воспаление самых конечных участков дыхательных путей – альвеол, где и происходит газообмен. Таким образом, если воспаляются альвеолы, то человек начинает задыхаться от недостатка кислорода и накопления в организме углекислого газа. Особенно тяжело протекает эта инфекция у недоношенных детей, у которых и так очень незрелое бронхо-альвеолярное дерево, у многих имеются признаки бронхо-легочной дисплазии. В тяжелых случаях дети требуют госпитализации, проведения реанимационных мероприятий, ИВЛ, антибиотикотерапии и т.д., не говоря уже о тяжелой психологической травме у малыша и у всей семьи.
С течением времени, сталкиваясь с этим вирусом, ребенок вырабатывает антитела и после 2-3 лет вирус становиться практически не опасным и заболевание протекает как обычное ОРВИ.
Но! Эти 2 года надо прожить. В последние годы был разработан, создан и широко распространен препарат, который представляет собой очищенные антитела к респираторно-синцитиальному вирусу. Введение этих антител предохраняет ребенка от заболевания, но не только этим вирусом, но и другими схожими вирусами и ребенок в целом начинает меньше болеть.
На сегодня в стране есть препарат СИНАГИС, очень дорогой по цене, так как является сверхочищенным моноклональным антителом. Для эффективного предохранения от вируса требуется 3-4 введения с промежутком в 30 дней в наиболее опасный эпидемиологический период – примерно с ноября по март. Введение препарата является не вакцинацией, а пассивной иммунизацией: когда не организм ребенка вырабатывает антитела, а они вводятся уже готовыми. Поэтому требуется неоднократное введение в течение первого года со строго выдержанными промежутками.
В ближайшее время, возможно, в стране будут и другие препараты подобного действия, скорее всего, более дешевые и доступные. Но это еще требует проверки.
Мы попытались в доступной форме рассказать о наиболее часто встречающихся проблемах первого года жизни недоношенного ребенка. Все они требуют внимания, наблюдения и своевременного лечения.
Еще раз повторим, зачем нужно следить на первом году жизни недоношенного малыша:
- Развитие ребенка, становление его психо-моторных функций требует ежемесячной оценки одним специалистом. Вы должны внимательно наблюдать за малышом, чтобы как можно правдивее и объективно рассказать врачу о поведении ребенка.
- Прибавка массы, что указывает на достаточность всасывания и усвоения питательных веществ. Для недоношенных детей свойственно снижение аппетита, и иногда это большая проблема накормить такого ребенка. Чем более не доношен ребенок, тем в большей степени выражено нарушение усвояемости питательных веществ и хуже прибавка массы. В этом случае использование специальных препаратов, улучшающих энергетическое состояние клеток, могут помочь справиться с этим.
- Профилактика или при необходимости лечение рахита.
- Профилактика и при необходимости лечение анемии.
- Облегчение ребенку «кишечных колик», контроль за состоянием желудочно-кишечного тракта, коррекция срыгиваний. Рациональное вскармливание. Обязательная консультация для решения вопроса о своевременности введения прикорма.
- Контроль состояния нервной системы, своевременное проведение специальных обследований для определения созревания структур мозга, для контроля проявления гипоксически-ишемической энцефалопатии (если у вашего малыша было кровоизлияние или перивентрикулярная лейкомаляция, если он перенес менингит или энцефалит).
- Контроль состояния дыхательной системы, особенно если ребенок более 3-х суток был на аппарате искусственной вентиляции легких. Помните, что в случае формирования у ребенка бронхо-легочной дисплазии необходимо внимательно наблюдать за окраской кожи ребенка и его дыханием (ребенок начинает дышать «тяжело» и часто), так как возможны периоды обострений (при каждом сомнении лучше обратиться к наблюдающему вашего малыша врачу). Если такой малыш заболеет, у него часто развивается «обструктивный синдром», который требует срочного лечения.
- Контроль состояния сердца, особенно у детей с бронхо-легочной дисплазией. Таким детям особенно важно контролировать физическую нагрузку, дозированно назначать массаж и физические методы реабилитации.
- Контроль состояния опорно-двигательного аппарата, в частности тазобедренных суставов, так как нарушение развития этих суставов не позволит ребенку правильно сесть, встать и ходить.
- Контроль состояния органов зрения
- Контроль состояния органов слуха.
Таким образом, проблем очень много. Одновременно лечить все практически невозможно – малыш просто не выдержит такой нагрузки. Поэтому при оценке состояния ребенка необходимо определить первоочередную задачу, которая в большей степени нарушает нормальное развитие малыша и требует срочной коррекции. Только специалист может решить это.
Счастья, здоровья и удачи вам и вашим малышам!
Недоношенным является ребенок, родившийся при сроке гестации (нед.)
г) 37
Недоношенным является ребенок, родившийся с массой тела менее (г)
А) 2000
Б) 2300
в) 2500
Г) 2700
Недоношенным является ребенок, родившийся с длиной тела менее (см)
б) 45
Срок гестации недоношенности первой степени (нед.)
а) 35-37
Б) 34-32
В) 31-29
Г) менее 29
Срок гестации недоношенности III степени (нед.)
А) менее 29
б) 31-29
В) 34-32
Г) 35-37
Признак доношенности новорожденного
А) ушные раковины мягкие
б) ушные раковины упругие
В) имеются густые пушковые волосы
Г) половая щель зияет
. У недоношенного новорожденного отмечается
А) громкий крик
Б) мышечный гипертонус
в) мышечная гипотония
Г) спонтанная двигательная активность
. Причина гипотермии у недоношенных новорожденных
а) низкое содержание бурого жира
б) высокое содержание бурого жира
В) увеличение теплопродукции
Г) уменьшение теплоотдачи
. Отеки подкожной основы у недоношенных детей - это
А) лануго
Б) стридор
в) склерема
Г) тризм
. Пушковые волосы на теле новорожденного - это
а) лануго
Б) стридор
В) склерема
Г) тризм
. В закрытый кювез помещают недоношенного новорожденного с массой тела менее (г)
А) 2100
Б) 1900
В) 1700
г) 1500
. Оптимальная температура воздуха в палате для недоношенных (С)
А) 18-20
Б) 26-28
В) 28-29
Г) 24-26
. У глубоко недоношенных детей состояние родничков
А) все закрыты
Б) открыт большой
В) открыт большой и малый
г) открыт большой, малый и боковые
. Критерий перевода недоношенного новорожденного с зондового кормления на кормление из бутылочки
а) появление сосательного рефлекса
Б) прибавка массы тела
В) увеличение комочков Биша
Г) исчезновение физиологической диспепсии
. Идеальной пищей для недоношенных детей является
А) Бона
Б) Нарине
В) цельный кефир
г) грудное молоко
. Калорийность 100 мл грудного молока (ккал)
а) 70
. Асфиксия новорожденного легкой степени характеризуется по шкале Апгар (в баллах)
А) 18-10
б) 6-7
. Асфиксия новорожденного тяжелой степени характеризуется в баллах по шкале Апгар
а) 1-3
. Целью первого этапа реанимации при асфиксии новорожденного является
А) искусственная вентиляция легких
Б) закрытый массаж сердца
В) коррекция метаболических расстройств
г) восстановление проходимости дыхательных путей
. Целью второго этапа реанимации при асфиксии новорожденного является
А) восстановление проходимости дыхательных путей
б) восстановление внешнего дыхания
В) коррекция гемодинамических расстройств
Г) коррекция метаболических расстройств
. Основная предпосылка родовой травмы ЦНС у новорожденного
а) гипоксия
Б) гиперкапния
В) гипопротеинемия
Г) гипергликемия
. Непосредственно к возникновению родовой травмы у детей приводит
а) несоответствие размеров головки плода и таза матери
Б) хромосомное нарушение
В) нарушение белкового обмена
Г) гипергликемия
. Признак родовой опухоли
А) не распространяется за пределы границ кости
б) распространяется за пределы границ кости
В) через 2-3 дня увеличивается
Г) окружена плотным валиком
. Наружная кефалогематома - это кровоизлияние
А) в мягкие ткани головы
Б) над твердой мозговой оболочкой
В) под твердой мозговой оболочкой
г) под надкостницу
. К очаговым признакам поражения ЦНС у новорожденного относится
А) рефлекс Моро
Б) симптом Бабинского
В) симптом Кернига
г) симптом Грефе
. Для уменьшения отека мозга при родовых травмах ЦНС используют
А) гепарин
Б) полиглюкин
в) фуросемид
Г) преднизолон
. При использовании фуросемида у ребенка с родовой травмой ЦНС дополнительно вводят препараты
а) калия
Б) кальция
В) железа
Г) фтора
. Для поддержания сердечной деятельности у ребенка с родовой травмой ЦНС используют
А) гипотиазид
Б) глюкозу
В) преднизолон
г) коргликон
При развитии надпочечниковой недостаточности у ребенка с родовой травмой ЦНС с заместительной целью используют
А) гепарин
Б) коргликон
в) преднизолон
Г) фуросемид
. Причина гемолитической болезни новорожденных
А) гипоксия
Б) гиперкапния
В) внутриутробное инфицирование
г) резус-конфликт
. При гемолитической болезни новорожденных токсическое действие на организм оказывает
А) фенилаланин
б) билирубин
В) глюкоза
Г) холестерин
. "Ядерная" желтуха характеризуется поражением
А) сердца
Б) легких
в) ЦНС
Г) почек
. Генерализованная форма гнойно-септических заболеваний новорожденных
А) везикулопустулез
Б) парапроктит
в) сепсис
Г) омфалит
. Наиболее частая причина сепсиса у новорожденных
А) потница
б) пузырчатка новорожденных
В) гемангиома
Г) аллергический дерматит
. Воспаление пупочной ранки новорожденного
А) гемангиома
Б) дерматит
В) потница
г) омфалит
. Обработка пустул проводится растворами:
а) 1% бриллиантового зеленого
б) 4% перманганата калия
в) 5% перекиси водорода
г) 10% хлорида натрия
. Пупочную ранку новорожденного при появлении гнойного отделяемого обрабатывают раствором
а) 0,9% хлорида натрия
б) 3% перекиси водорода
в) 0,5% хлорамина
г) 5% йода
. Атопический дерматит у детей характеризуется поражением
А) ЦНС
Б) сердца
В) почек
г) кожи
. Фактором риска атопического дерматита у детей является
А) инфекция
Б) перегревание
В) переохлаждение
г) наследственная отягощенность
. Проявлению атопического дерматита у детей способствует избыточное употребление
а) углеводов
Б) поваренной соли
В) жиров
Г) жидкости
. При лечении атопического дерматита у детей применяют препараты
А) антимикробные
б) антигистаминные
В) диуретики
Г) гипотензивные
. При аллергическом диатезе у ребенка из питания исключают
а) цитрусовые
Б) кефир
В) яблочный сок
Г) кабачковое пюре
. Лимфатико-гипопластический диатез у детей характеризуется увеличением лимфатических узлов и
А) сердца
Б) щитовидной железы
в) вилочковой железы
Г) почек
. При лимфатико-гипопластическом диатезе у детей отмечается гипофункция
А) вилочковой железы
Б) поджелудочной железы
в) надпочечников
Г) печени
. Причина внезапной смерти у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом - недостаточность
А) дыхательная
Б) сердечная
В) почечная
г) надпочечниковая
. При лимфатико-гипопластическом диатезе детям рекомендуют адаптоген
А) димедрол
б) женьшень
В) гепарин
Г) эуфиллин
. При нервно-артритическом диатезе у ребенка нарушается обмен
А) белка
Б) билирубина
в) мочевой кислоты
Г) углеводов
. Характерное проявление нервно-артритического диатеза у детей
а) приступ рвоты
Б) приступ удушья
В) отеки
Г) желтуха
. При гипотрофии I степени дефицит массы тела ребенка составляет (в %)
Б) 5-10
в) 11-20
Г) 21-30
. При гипотрофии III степени дефицит массы тела ребенка составляет (в %)
А) 5-10
Б) 11-20
В) 21-30
г) свыше 30
. При лечении дисбактериоза у детей назначают эубиотик
А) бисептол
б) бифидумбактерин
В) димедрол
Г) панзинорм
. При гипотрофии II степени подкожно-жировой слой исчезает
А) на животе
б) на животе и конечностях
©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-12