Спасительное мамино тепло, или Реабилитация недоношенных детишек методом «Кенгуру. Как выхаживают недоношенных детей: метод Кенгуру

Согласно данным статистики, смертность недоношенных детей, столкнувшихся с проблемами недоразвития органов и систем, достигает колоссальных цифр. Избежать подобных явлений можно при условии надлежащего ухода за организмом малыша, рождённого в неположенный срок.

Зная специфику незрелого детского организма, специалисты в области неонатологии разработали так называемую методику Кенгуру, позволяющую создать благоприятные условия для сохранения жизнеспособности недоношенного ребенка. Перспективы этой методики позволяют говорить о ней, как о наиболее эффективном способе сохранения жизни маловесных детей, рождённых задолго до предполагаемого срока.

Суть метода Кенгуру для недоношенных
Как происходит выхаживание недоношенных новорожденных по методу Кенгуру
Противопоказания
Практическое применение
Продолжительность выхаживания

Кенгуру для недоношенных

На сегодняшний день, эта процедура является важной составляющей периода реабилитации недоношенных детей, а также малышей, имеющих тяжёлые врождённые патологии органов и систем. Благодаря этому способу, имеется возможность поддерживать постоянство температуры, необходимое для стимуляции биологических процессов в ослабленном детском организме.

Суть метода заключается в том, что на протяжении определенного отрезка времени, недоношенный малыш ежедневно, в течение нескольких часов, контактирует с кожными покровами одного из родителей.

При этом тело малыша сверху укрывается одеялом или теплой пеленкой, а на голову надевается шапочка (если необходимо). Название этого метода появилось в результате наблюдений за процессом вынашивания новорожденных детенышей кенгуру. При рождении, потомство этого животного является слабым и не приспособленным к окружающим условиям, однако благодаря тем условиям, которые созданы в материнской сумке, детеныши кенгуру имеют возможность благоприятно развиваться. Наблюдательные специалисты сделали попытки реализовать аналогичный способ в отношении людей, что увенчалось абсолютным успехом.

Как работает метод Кенгуру для новорожденных

Эта природная методика поддержания стабильной температуры, комбинирует несколько положительных эффектов, способных сыграть решающую роль в вопросе сохранения жизни недоношенного малыша. К таким эффектам относятся:

Поддержание лактационной функции у молодой мамы;
Постоянная стимуляция рецепторов и органов чувств новорожденного ребёнка. Метод Кенгуру предусматривает тесный контакт между новорожденным и его мамой, в результате чего малыш чувствует запах материнского тела, слышит её голос, ощущает прикосновения;
Повышение уверенности и самооценки родителей, которые имеют возможность помочь ослабленному малышу;
Установление тесного психологического контакта и доверия между грудничком и его родителями;
Создание эффекта психологического равновесия и релаксации, как для ребёнка, так и для родителей;
Снижение болевой чувствительности у малыша.

Многие родители, отождествляют метод Кенгуру с обычным удерживанием ребенка на руках в течение определённого времени. Обычное ношение ребенка на руках не создает оптимальных условий для поддержания жизнедеятельности ослабленного детского организма. Именно поэтому, методика Кенгуру предусматривает предварительное обучение родителей.

Благодаря использованию техники Кенгуру, имеется возможность достигнуть таких положительных результатов:

Уменьшение вероятности формирования апноэ у новорожденного;
Стимуляция набора массы тела;
Пролонгирование лактационного периода;
Профилактика заболеваний дыхательной системы;
Стимуляция сосательного рефлекса.

Противопоказания

Методика Кенгуру обладает массой преимуществ, но несмотря на практическую пользу, её использование допустимо только при наличии показаний.

В качестве абсолютных противопоказаний можно отметить:

Внутричерепные кровоизлияния 3 и 4 степени;
Тяжёлые септические осложнения;
Необходимость вентиляции легких с кислородной концентрацией не менее 40%;
В случае проблемной фиксации артериального или венозного катетера.

Если у ребенка отсутствуют перечисленные противопоказания, а его состояние находится в пределах стабильности, то методика Кенгуру делает неоценимый вклад в процесс развития и созревания детского организма.

Как использовать на практике

Несмотря на нестандартный подход к вопросу выхаживания недоношенных детей, техника Кенгуру имеет право не только на жизнь, но и на перспективы широкого применения. Родителям детей, рождённых раньше положенного срока, еще в стенах родильного дома могут предложить этот способ сохранения жизнеспособности малыша.

Сама процедура заключается в реализации таких действий:

Палата, в которой осуществляется процедура, должна быть оснащена детской кроваткой, специальным боксом, а также креслом, которое позволит молодой маме принять удобное положение. Удобство молодой родительницы является ключевым моментом, так как методика Кенгуру предусматривает длительный ежедневный контакт матери и ребёнка. Если в одной палате находится несколько недоношенных детей, то для каждой мамы должна быть выделена отдельная ширма.
День выполнения процедуры не должен пересекаться с лечебными и диагностическими мероприятиями. Наиболее благоприятным является вечернее или ночное время. Во время тесного контакта между матерью и ребенком, не рекомендовано осуществлять любые виды инъекций или взятие образцов крови для анализа. Соблюдение этой рекомендации позволит избежать формирования негативных ассоциаций у ребёнка, связанных с этой процедурой.
Перед тем как приступить к действиям, сотрудники родильного дома или перинатального центра проводят инструктаж для молодой мамы, который предусматривает ознакомление со всеми тонкостями и нюансами техники Кенгуру.
Если молодая мама, в силу медицинских противопоказаний не способна выполнять необходимые действия, то поучаствовать в данном процессе может не только отец ребёнка, но и другие члены семьи.
Перед тем как приложить недоношенного малыша, необходимо тщательно вымыть руки и обработать их антисептиком.
Молодой маме рекомендовано надеть чистую ночнушку или блузку, которая растягивается спереди.
Техника Кенгуру предусматривает контакт между матерью и ребенком по принципу «кожа к коже», поэтому на тельце малыша необходимо оставить только шапочку и подгузник.

Для того чтобы безопасно переместить ребёнка из бокса на грудь матери, рекомендовано воспользоваться дополнительной помощью врача, медицинской сестры или одного из родственников.

Первые сеансы выхаживания, должны проходить при содействии врача или медсестры. В процессе получения опыта, родители берут ситуацию под свой контроль.

Длительность выхаживания новорожденных по методу Кенгуру

Длительность одной процедуры выхаживания по методу Кенгуру составляет не менее 3 часов.

Общая продолжительность периода выхаживания ребенка по методу Кенгуру является индивидуальной. Если малыш и его родители испытывают обоюдную потребность в продлении этого периода, то выхаживание не прекращается за пределами родильного дома. По мере развития и взросления грудничка, у него пропадает острая необходимость в тесном контакте с одним из родителей. Когда малыш начинает подавать признаки, указывающие на его способность автономной жизнедеятельности, родители могут завершить реализацию методики Кенгуру без опасения за здоровье и жизни грудничка.

Статьи по теме

Что такое Метод Кенгуру, кому и как правильно его следует применять, в чем состоят основные преимущества данного метода и чем именно «метод кенгуру» помогает в выхаживании , читайте в нашей статье.

Есть, правда, определенные критерии, которые указывают на то, можно или нет применять метод кенгуру. После преждевременных родов родители знакомятся со всеми нормативами и дают или не дают свое согласие на уход по данному методу. Пока в нашем отделение не было ни единого отказа.

Единственное противопоказание к применению метода кенгуру - нестабильное состояние ребенка. Все остальное - неважно. Если малыш стабилен, начинать выхаживание можно даже при весе меньше 1 кг.

«Кенгурение» начинается с 65 минут и постепенно это время увеличивается до 10-15 часов.

На сегодняшний день в Украине Метод Кенгуру в полной мере внедрен лишь в НДСБ «ОХМАТДЕТ», хотя еще с 2006 года этот метод внесен в протокольную процедуру и рекомендован к применению в . Сложность полноценного внедрения пока состоит в переобучении медперсонала и готовности общества. Но медики надеятся, что выхаживание деток по методу кенгуру станет популярным в Украине.

Сейчас информирование об этом действенном методе на очень и очень низком уровне, но если женщинам будут рассказывать о методе кенгуру еще на этапе планирования беременности, а молодые студенты-медики будут выпускаться уже со знанием о пользе данного метода, вот тогда удастся добиться положительных изменений в перинатальной медицине.

*На заглавной фотографии - Ванечка, который родился раньше срока и весил всего лишь 1590 г. Проведя в ОХМАТДЕТе 9 недель с мамой, которая выхаживала его по методу кенгуру, Ваня уже весил 3120 г. Сейчас малыш дома и наслаждается сполна любовью своей семьи.

Как уже отмечалось выше, этот метод практикуется, если состояние ребёнка стабильно. Если же имеют место быть следующие осложнения, то применение метода пока невозможно:

тяжелый сепсис;

внутричерепные кровоизлияния 3-4 степеней;

потребность в искусственной вентиляции легких;

фиксация артериального или венозного катетера.

Если создание тесного контакта между мамой и ребёнком невозможно, не стоит отчаиваться. В том случае, когда у мамы есть желание, одна может просто находится рядом со своим малышом. Очень часто врачи идут на уступки и допускают присутствие матери в палате. Разговаривайте с ребёнком, гладьте ручку, просто будьте рядом и это уже пойдет на пользу вашему маленькому чуду.

После того, как вас выпишут домой, не забывайте о методе кенгуру, он будет полезен для ребёнка и тогда, когда серьезная опасность миновала.

Аспекты выхаживания недоношенных новорожденных

К.м.н. Мостовой А.В. Центр реанимации и интенсивной терапии новорожденных, Санкт-Петербург

Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. К концу XX века в экономически развитых странах в результате социально-экономического развития, успехов в медицинской науке, появления новых способов диагностики и предупреждения заболеваний у недоношенных новорожденных, а также совершенствования методов терапии и технологий выхаживания маловесных детей, удалось достичь значительного увеличения выживаемости и снижения заболеваемости в этой группе пациентов. Риск рождения больного ребенка напрямую зависит от срока гестации. Так, например, дети, рожденные на сроке от 32 до 37 недель, имеют значительно меньше проблем, чем недоношенные, которые появились на свет в период от 23 до 32 недели беременности. Правильная организация пренатального и постнатального ведения недоношенных новорожденных позволит значительно снизить риск тяжелых осложнений и смертности среди недоношенных новорожденных. В этой статье обсуждаются лишь некоторые пути снижения смертности и заболеваемости недоношенных. Применение антенатальной стероидной терапии до родов, раннее применение назального СРАР, адекватный лечебно-охранительный режим должны быть доминирующими аспектами при выхаживании недоношенных пациентов. Преждевременные роды напрямую отражают состояние здоровья беременной женщины. Основными причинами невынашивания является инфекция, тяжелые соматическое состояние матери, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия, синдром задержки развития плода и др.). Одной из основных причин преждевременных родов является внутриутробная инфекция . Большое количество микроорганизмов обнаруживается в матке при преждевременных родах. При этом организм женщины отвечает на инфекцию изгнанием плода до момента развития специфического инфекционного процесса . Роды на любом сроке представляют собой воспалительную реакцию организма, которая начинается с увеличения уровня цитокинов, простагландинов и фактора активации тромбоцитов в матке , при этом воспалительные клетки мигрируют к плодному пузырю, миометрию и шейке матки, стимулируя начало родовой деятельности . Плодные оболочки служат хорошей преградой для проникновения инфекции к плоду. Недоношенный ребенок может родиться без признаков инфекции, но соответственно будет иметь проблемы, связанные с незрелостью, и, прежде всего, с незавершенным созреванием системы сурфактанта, что приведет к развитию тяжелых дыхательных нарушений у недоношенных. Антенатальное применение стероидов . В тех случаях, когда не удается предотвратить развитие инфекции, а также преждевременные роды, рекомендуется провести профилактику тяжелых дыхательных нарушений у недоношенного ребенка. Применение антенатальной стероидной терапии впервые было применено в практике перинатологии Liggins и Howie еще в 1972 году . Исследования показали, что использование стероидной терапии может снизить инциденты развития тяжелого респираторного дистресс синдрома, вызванного первичным дефицитом сурфактанта. Отмечалось значительное снижение неонатальной смертности и заболеваемости (более чем на 40 - 50%) у новорожденных менее 32 недель гестации после проведения курса антенатального применения стероидной терапии. После этого последовал ряд проведенных рандомизированных исследований и в базе данных Cochrane Library был опубликован мета-анализ, подтверждающий положительные эффекты антенатального использования глюкокортикоидов. Отмечалось значительное снижение инцидентов развития тяжелых форм респираторного дистресс синдрома у недоношенных, снижения развития внутричерепных кровоизлияний, а также снижения неонатальной смертности, но не было обнаружено статистически достоверного уменьшения случаев бронхолегочной дисплазии. Результаты этих исследований позволили рекомендовать рутинное применение антенатальной кортикостероидной терапии у беременных женщин на сроке гестации от 24 до 34 недель, имеющих риск преждевременных родов. Большинство рандомизированных контролируемых исследований по антенатальному использованию кортикостероидной терапии проводились до эры рутинного применения экзогенных сурфактантов. Заместительная терапия сурфактантами на фоне проведенной антенатальной терапии стероидами привело к еще большему снижению случаев развития РДС, неонатальной заболеваемости и смертности . Положительным дополнительным эффектом применения антенатального введения стероидных препаратов явилось значительное снижение риска развития тяжелых степеней внутрижелудочковых кровоизлияний , особенно у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела и/или малыми сроками гестационного возраста. Дексаметазон или бетаметазон? Оба препарата были рекомендованы для антенатальной профилактики РДС у недоношенных новорожденных . Эти препараты имеют схожую биологическую активность, без минералокортикоидного эффекта. Однако проводимые в последние два десятилетия исследования показали, что большее предпочтение все же отдается бетаметазону. Более значимое снижение неонатальной смертности было показано именно после применения бетаметазона по сравнению с эффектами дексаметазона . Последний метаболизируется быстрее, чем бетаметазон, и таким образом бетаметазон имеет более длительное время полувыведения . Также бетаметазон имеет большее сродство к глюкокортикоидным рецепторам, и оказывает более сильный эффект на созревание легких , как было показано, в исследованиях на животных по сравнению с дексаметазоном . В 1999 году в журнале N Engl J Med было опубликовано исследование, в котором показана взаимосвязь использования антенатального использования кортикостероидов и степенью развития лейкомаляции у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Наблюдались три группы детей. В первой применяли бетаметазон, во второй дексаметазон, третья группа была контрольная, и в ней не проводилась антенатальное лечение. В результате инциденты развития кистозной перивентрикулярной лейкомаляции распределялись следующим образом: 4,4% - бетаметазон, 11% - группа дексаметазона, и 8,4% - контрольная группа соответственно . В экспериментальных опытах было показано, что некоторые составные дексаметазона имеют потенциальную нейротоксичность . Дозы применяемых препаратов рекомендуются разные. Бетаметазон назначается по 12 мг в два введения внутримышечно за 24 часа до родов, а дексаметазон по 6 мг за 4 введения внутримышечно за 12 часов до родов. Эффективность применения кортикостероидов при осложненных беременностях . Учитывая потенциальные возрастание риска инфекции при использовании стероидной терапии у женщин беременность которых осложнилась длительным безводным промежутком, тем не менее большинство руководств рекомендует антенатальное применение стероидов при наличии показаний. Был проведен мета-анализ что стероиды могут снижать РДС, ВЖК и смертность в случае длительного безводного периода. Применение антенатальной кортикостероидной терапии у беременных женщин с артериальной гипертензией сомнительно. Данные одного крупного рандомизированного контролируемого исследования , однако, показывают, что антенатальная стероидная терапия снижает неонатальную заболеваемость и смертность у детей, рожденных на сроке 26-34 недели гестации без отрицательных эффектов на состояние матери. Длительное катамнестическое исследование не продемонстрировало каких-либо нежелательных неврологических повреждений у выживших, недоношенных в возрасте до 12 лет . Женщины, имеющие инсулинозависимый диабет или диабет беременных не включались в рандомизированные контролируемые исследования в целях их безопасности или с учетом их состояния. Известные отрицательные эффекты материнской гипергликемии на созревание легких плода и возможно применение глюкокортикоидов будет ухудшать картину, повышая уровень сахара крови у беременных матерей. Повторное проведение курсов антенатальной стероидной терапии менее изучено по сравнению с однократным курсом. Было найдено одно ретроспективное исследование , которое показало меньшее количество случаев РДС. Другие исследования не продемонстрировали успеха при повторных курсах . Когда сравнивали однократные дозы назначаемых глюкокортикоидов беременным матерям недоношенных животных и многократное введение, была показана связь с улучшением функции легких, легочной механики и газообмена. При повторных введениях глюкокортикоидов антенатально увеличивался дыхательный объем и количество сурфактанта . Нет опубликованных данных о проведении подобных исследований на людях, где оценивались повторные курсы антенатального использования глюкокортикоидов из рандомизированных контролируемых исследований. Возможно, повторные курсы антенатальной кортикостероидной терапии могут снизить инциденты и тяжесть респираторного дистресс синдрома и снизить инциденты функционирующего артериального протока . Но очень мало данных о том, что повторные курсы антенатального применения кортикостероидов снижают частоту случаев ВЖК, БЛД, сепсиса, некротического энтероколита и ретинопатии недоношенных. Существует также предположение, что повторные курсы кортикостероидной терапии у беременных могут приводить к надпочечниковой депрессии и увеличению смертности среди недоношенных. Также повторные курсы антенатальной кортикостероидной терапии были связаны с уменьшением поверхности коры головного мозга, а также имели повреждающее действие на нервную дифференциацию у плодов в экспериментах на животных. В заключение можно сказать, что при наличии риска преждевременных родов, можно рекомендовать начальный курс, причем предпочтение следует отдавать бетаметазону. Следующий курс должен следовать не ранее, чем через две недели после первого, и всего беременной женщине рекомендуется проводить не более двух курсов до момента родов. Неинвазивные методы респираторной терапии и стратегии предотвращающие повреждение легких . Еще несколько лет назад многими учеными считалось, что ведущим повреждающим фактором при проведении ИВЛ является высокое инспираторное давление. Но в последние годы все больше внимания оказывается дыхательному объему, используемому при ИВЛ. Совершенствование технологий, внедрение в практику пациент-триггерной вентиляции, сподвигнуло исследователей больше обращать внимание не только уровню давления, но и дыхательному объему и объему минутной вентиляции. Как показывает исследование Dreyfuss (Рис 1.), опубликованное еще в 1988 году, проводимое на животных, ведущим фактором в повреждении легочной ткани недоношенных является именно волюмотравма, а не баротравма.

В исследовании сравнивали три различных стратегии вентиляции легких: большим дыхательным объемом и высоким ПДКВ, большим дыхательным объемом и низким ПДКВ, низким дыхательным объемам и высоким ПДКВ. После нескольких часов ИВЛ животных забивали и оценивали структуру легочной ткани и степень интерстициального отека. В первых двух группах исследуемых животных был обнаружен более выраженный отек интерстициальной ткани, который свидетельствовал о повреждении ткани легких. В третьей группе уровень интерстициальной жидкости был в пределах нормы, из чего было сделано заключение, что, большие дыхательные объемы оказывают более выраженное повреждающее действие при ИВЛ, чем высокое давление. Поэтому в процессе проведения вентиляции легких очень важно постоянно контролировать применяемый новорожденным дыхательный объем, и особенно недоношенным детям. Это утверждение в свою очередь диктует адекватный выбор вентиляторов, имеющих возможность контроля потока и дыхательных объемов, используемых в неонатальной практике. Безусловно, применение осцилляторной ИВЛ не может быть рекомендовано как рутинный метод респираторной терапии, но опираясь на результаты многих исследований ВЧО ИВЛ можно рекомендовать в случаях, когда необходимо снизить агрессивные параметры традиционной ИВЛ. Как показывают исследования нескольких последних лет, большая часть недоношенных новорожденных может вообще избежать применения какого-либо вида ИВЛ. Раннее применение неинвазивных методов вентиляции у большинства пациентов исключает интубацию трахеи и соответственно развитие ранних осложнений связанных с этой процедурой (нозокомиальные инфекции, синдромов утечки воздуха, БЛД и др.). Кроме снижения инцидентов развития осложнений, обусловленных проведением длительной ИВЛ, демонстрируется значимый экономический эффект снижения потребности в использовании экзогенных сурфактантов, а также снижении частоты развития БЛД, и как следствие сокращение длительности госпитализации . Большое внимание необходимо уделять технологиям, которые используются для проведения СРАР у недоношенных детей. Опубликованы результаты исследований, где сравнивались различные техники проведения назального СРАР. В результате было показано, что использование коротких назальных канюль (nasal prongs) является наиболее эффективной методикой в сравнении с применением длинных биназальных, мононазальных канюль, или назофарингеального метода СРАР через ЭТТ . Не менее важно обращать внимание на выбор аппаратуры для терапии СРАР. Infant Flow System признана более эффективной, чем система Medicorp . Использование технологий проведения назального СРАР особенно актуально для недоношенных новорожденных. При уходе от вспомогательной вентиляции нет необходимости оставлять недоношенных младенцев на СРАР через эндотрахеальную трубку. Значительно лучше результаты ранней экстубации недоношенных детей по сравнению с продленным оротрахеальным СРАР . Примерно в 35 - 40% случаев метод назального СРАР может оказаться неэффективным из-за частых апноэ у ребенка. В этих случаях у недоношенных детей возможно применение метода неинвазивной вентиляции с перемежающимся положительным давлением (NIPPV). Подобный метод может служить первым (инициальным) и единственным методом респираторной терапии у подавляющего большинства недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом. Возможность проведения обычного СРАР, а также в сочетании с NIPPV дает система Infant Flow Advance TM . Уже несколько лет в клинической практике при лечении РДС у новорожденных используется стратегия INSURE (intubations-surfactant-exstubation - интубация - сурфактант - экстубация). Основным моментом данной стратегии является интубация всех недоношенных менее 27 недели гестации, введение сурфактанта, чаще куросурфа, в трахею и после кратковременной вентиляции легких мешком Амбу или аппаратом ИВЛ (не более 15-30 минут) экстубация и перевод больного на назальный СРАР (По данным B.Jonsson, M.Blennow, B.Robertsson, 2001). Подобная стратегия позволяет избежать применение длительной ИВЛ и осложнений связанных с ней в среднем у 60 - 80% недоношенных новорожденных с РДС. Лечебно-охранительный режим. Выхаживание недоношенных и глубоконедоношенных младенцев невозможно себе представить без организации правильного лечебно-охранительного режима, который является залогом успешного лечения в любом медицинском учреждении, будь то родильный дом или отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Вне зависимости от состояния пациента необходимо соблюдать несколько простых правил, которые позволяют сохранить стабильное состояние больного ребенка. Все новорожденные дети, рождаясь, переходят от внутриутробного развития к внеутробному, где условия внешней среды для них являются совершенно незнакомыми. В отличие от детей, родившихся в срок, недоношенный ребенок еще очень незрелый. Попадая в стационар, недоношенные дети часто оторваны от родителей, подвержены большому количеству лечебных процедур, сильным внешним раздражителям (болевые процедуры, яркий свет, шум в палате, повязки и пластыри, которые покрывают зачастую значительную поверхность кожи). Вследствие воздействия этих факторов существует высокий риск повреждения кожи, обезвоживания, нарушения терморегуляции и инфекционного поражения. Находясь в инкубаторах и открытых реанимационных системах, недоношенные дети большую часть времени остаются неподвижными. В силу основной патологии они, порой, не могут дать знать, что они испытывают дискомфорт, холод, боль. В специализированных отделениях реанимации, окружающие недоношенных младенцев условия, а также диагностические и терапевтические процедуры могут быть раздражающими (электроды, иглы, катетеры, зонды), медицинский персонал должен предпринимать исключительные меры для оптимального сохранения целостности кожи младенца, и его нервно-психического состояния. Недоношенные дети, особенно родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, относятся к пациентам высокого риска по развитию нарушений теплового гомеостаза вследствие малого содержания или отсутствия бурой жировой ткани, обеспечивающей температурную защиту. Кроме того, незрелая центральная нервная система неспособна дать адекватный ответ на охлаждение (Roberton, 1993; Kelnar et al, 1995). Дети с низкой массой тела имеют относительно большую поверхность тела, что потенциально увеличивает теплопотери. Мышечная гипотония также приводит к увеличению избыточных потерь тепла организмом. Недостаточные запасы гликогена в печени ограничивают возможность адекватного ответа ребенка на холодовой стресс. Относительно увеличенное потребление мозгом имеющихся запасов глюкозы предрасполагает таких детей к гипогликемии (Merenstein, Gardner, 1993). В связи с вышеизложенным, выживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела невозможно без обеспечения термонейтральной среды.

В условиях оптимальной температуры потребности в дополнительном кислороде у недоношенных пациентов минимальные (Merenstein, Gardner, 1993; Marshall, 1997). В ответ на холодовой стресс организм ребенка, пытаясь сохранить тепло, реагирует спазмом сосудов кожи, что приводит к централизации кровообращения. Одновременно резко снижается кровообращение в мезентеральных сосудах, питающих кишечник (Roberton, 1993; Tortora, Grabowski, 1996). Такое воздействие приводит к снижению перистальтики, которая в свою очередь может снижать толерантность и усвоение пищи, необходимой для покрытия энергетических затрат(Merenstein, Gardner, 1993). Весовая кривая является хорошим индикатором повышенных энергетических затрат, а в сочетании с низкой толерантностью к питанию, может свидетельствовать о переохлаждении и гипогликемии (Kelnar, 1995). На фоне холодового стресса у ребенка может прогрессировать инфекционный процесс, происходит сгущение крови, а в запущенных случаях - развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. О сохранении тепла ребенком необходимо заботиться с первых секунд после рождения. Максимальная теплопотеря в первые минуты жизни может происходить за счет испарения с кожи ребенка. Поэтому важно, чтобы новорожденного вытерли сразу после появления на свет и завернули в теплые сухие пеленки. Это простое действие предупреждает развитие холодового стресса в первые минуты жизни и улучшает течение периода ранней неонатальной адаптации. В дальнейшем более важными механизмами потери тепла становятся так называемые "сухие" факторы - конвекция, кондукция, радиация (тепловое излучение). Поэтому одним из важнейших условий выхаживания больных новорожденных недоношенных детей является обеспечение нейтральной температурной среды. При этом под нейтральной понимают такую температуру окружающей среды, при которой температура тела ребенка поддерживается за счет потребления минимальных количеств энергии и кислорода. В отечественной неонатологии применяются три основных способа поддержания адекватной температуры тела недоношенных детей - с помощью инкубаторов, подогреваемых кроваток и открытых реанимационных систем (специальных столиков, оснащенных источником лучистого тепла). Степень нагревания воздуха в кувезе или кроватке и мощность источника лучистого тепла в открытых реанимационных системах подбираются таким образом, чтобы температура кожи живота составляла 36,2 - 36,5°, а температура тела (аксилярная или ректальная, измерение которой в большинстве клиник не приветствуется) - 36,5-37,5 градусов. Одновременно у детей с очень низкой массой тела необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60%, а в открытых системах тело глубоконедоношенных детей покрывают пластиковой пленкой. Кроме того, вспомогательные предметы ухода за детьми с очень низкой массой тела (стетоскоп, стерильные пеленки, одежда и др.) перед использованием прогревают до 37,0 (С). Радиация или тепловое излучение - путь потери тепла, который контролировать труднее всего. Наружные стенки инкубатора, охлаждаясь, потребляют некоторое количество тепловой энергии, а также передают ее предметам внешней среды. Для максимального предотвращения потерь тепла путем радиации предпочтительно использовать специальные инкубаторы, оснащенные активными двойными стенками. Принцип действия активных двойных стенок заключается в том, что внутри них циркулирует теплый воздух, дополнительно обогревая внутреннюю стенку кувеза. При этом ребенок обогревается не только путем конвекции (круговорота теплого воздуха внутри инкубатора), но также еще и за счет теплового излучения (радиации), исходящего от внутренней стенки. Наиболее часто с целью предупреждения текущих теплопотерь недоношенного и больного новорожденного после завершения первичных медицинских мероприятий помещают в инкубатор. Однако, если ребенок не требует экстренного проведения интенсивной терапии, такая тактика не всегда оправдана. Нахождение ребенка в условиях инкубатора препятствует полноценному общению между матерью и новорожденным. На фоне психологического стресса у матери может значительно снизится лактация, и новорожденный лишится возможности вскармливаться грудным молоком, необходимым для адекватного развития. В последние 15 лет многими западными неонатологами пропагандируется принцип "кенгуру" - способ выхаживания, обеспечивающий тесное общение между матерью и ребенком, при котором происходит контакт "кожа к коже". Возникает закономерный вопрос - не испытывает ли недоношенный ребенок значительных потерь тепла в условиях пребывания на груди у матери? (Рис.3 - либо на передней странице) В 1997 году в Journal Pediatrics опубликовано исследование немецких ученых "Изменение температуры тела и потребление кислорода на фоне применения принципа "кенгуру" (кожа к коже) у стабильных недоношенных детей с массой тела менее 1500 граммов". В ходе исследования недоношенные новорожденные извлекались из инкубаторов и помещались на груди у матерей. В течение первой недели жизни в таких условиях обследовано 22 недоношенных ребенка, имевших адекватное самостоятельное дыхание. Исследователи непрерывно измеряли ректальную и периферическую температуру, а также потребление кислорода, используя непрямой калориметрический метод. Измерения производили в течение 1 часа нахождения ребенка в инкубаторе, и затем в течение 1 часа на груди у матери. В результате оказалось, что на груди у матери средняя ректальная температура у недоношенного ребенка была в среднем на 0,2°С, а периферическая на 0,6°С достоверно выше, чем при нахождении в инкубаторе. В то же время не было найдено статистически значимых различий в потреблении кислорода ребенком в инкубаторе и на груди у матери. Был сделан вывод, что выкладывание недоношенных детей с массой тела менее 1500 гр. в возрасте менее 1 недели из кувеза на грудь матери не приводит к холодовому стрессу и принцип "кенгуру" может быть использован в процессе выхаживания детей с очень низкой массой тела при условии, что их клиническое состояние стабильно и они не нуждаются в проведении интенсивной терапии. Двумя годами позже в журнале Acta Paediatrica шведскими неонатологами было опубликовано сообщение о другом исследовании, цель которого заключалась в том, чтобы изучить возможность применения принципа "кенгуру" недоношенным новорожденным с низкой массой тела, получающих питание через назогастральный зонд. Семнадцать пациентов на фоне разных заболеваний или в период реабилитации выкладывались на грудь матери на 1 час. Средний гестационный возраст детей составил 28 недель и средняя масса при рождении - 1238 гр. Было выявлено, что в результате выкладывания на грудь матери потребность в кислороде уменьшилась или была неизменна у 15 детей и увеличилась у двух. При этом изменения газового состава крови, частоты сердечных сокращений и температуры тела были минимальны. В результате исследователи пришли к выводу, что принцип "кенгуру" допускается у младенцев, получающих кормление через зонд. Успешное использование принципа "кенгуру" при выхаживании детей с очень низкой массой тела привело конструкторов к мысли о возможности замены согревания новорожденных в условиях инкубатора на более физиологичные способы обеспечения термонейтральной температурной среды. На сегодняшний день принцип "кенгуру" признан многими учеными как один из наиболее благоприятных методов сохранения тепла у недоношенного новорожденного, позволяющий обеспечить максимальный контакт между матерью и больным ребенком . Широкое внедрение этого принципа в практику выхаживания недоношенных диктует создание новых и усовершенствование уже существующих источников тепла для создания оптимальной температурной среды. Разработка и внедрение за более чем 20 летний период в неонатологическую практику систем обогрева на водяном матрасике привело к реализации принципа "кенгуру", улучшению качества оказываемой помощи и экономическому эффекту.

В 1989 году опубликованы результаты первого исследования, проведенного одним из изобретателей и разработчиков водяных матрасиков с подогревом для новорожденных, шведским неонатологом Ragnar Tunell. Семнадцати здоровым недоношенным детям обеспечили дополнительное тепло, используя специальные системы обогрева на водяном матрасике фирмы KanMed, Швеция. Параллельно обеспечивали уход за 17 младенцами той же массы тела в условиях инкубатора. Состояние детей обеих групп изучались в течение трех недель. В ходе исследования не было найдено различий в потреблении кислорода, ректальной и аксилярной температур, а также в ежедневной прибавке массы. Новорожденные дети, находившиеся на водяных матрасиках, также хорошо сохраняли тепло, как и дети в условиях инкубатора, но имели преимущество в более свободном доступе матери к ребенку. Полученные результаты дали толчок к проведению более серьезного рандомизированного исследования, которое включило в себя шестьдесят новорожденных с массой тела от 1000 до 2000 граммов, проходивших лечение в отделении реанимации новорожденных в Турции. Детей, поступавших в отделение в состоянии холодового стресса, случайным образом распределяли в неонатальные инкубаторы и в кровати с системой обогрева на водяных матрасиках. Результаты превзошли все ожидания. Нормальная температура тела достигалась в течение первого дня и оставалась в пределах нормы все последующие дни в обеих группах, холодовой стресс и перегревание не были зарегистрированы. В то же время смертность в группе детей, при выхаживании которых использовались водяные матрасики с подогревом, составила 21%, а в группе детей, которых выхаживали в условиях инкубатора, - 34%. На основании полученных данных исследователи предположили, что водяной матрасик с подогревом, по-видимому, представляет собой своего рода замену прямого кожного контакта недоношенного ребенка с матерью в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. С 1995 по 1999 года в Канаде под руководством L"Herault J, Petroff L, Jeffrey J. проходило исследование, целью которого являлась оценка эффективности стабилизации и поддержания нормальной температуры у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 граммов в условиях межгоспитальной транспортировки. В первую группу (без использования водяного матраса) вошел 91 ребенок, а во вторую, где проводилась транспортировка с применением водяного матрасика с подогревом, было включено 100 новорожденных. Сравнивались данные температуры тела детей в родильном доме, в течение транспортировки и в стационарах третьего уровня. По результатам исследования новорожденные, которые транспортировались с использованием водяных матрасиков, имели достоверно меньшую частоту колебаний температуры тела (p < 0,001), чем дети, транспортировка которых осуществлялась без матрасиков. Был сделан вывод о том, что: В условиях относительно низкой температуры окружающей среды использование водяных матрасиков с регулируемым подогревом является простым и эффективным методом предотвращения гипотермии у недоношенных детей. В 1997 году американские неонатологи Fowler K, Kum-Nji P, Wells PJ, Mangrem CL опубликовали статью о положительной роли водяных кроваток с подогревом в профилактике скафоцефалии (саггитального уплощения черепа вследствие длительного лежания на одной стороне) у недоношенных младенцев. На сегодняшний день в Кохрейновской базе данных опубликовано рандомизированное мультицентровое исследование, сравнившее лечение недоношенных новорожденных в инкубаторе и в условиях открытой кроватки с подогреваемым водяным матрасиком. Было изучено 173 ребенка, которые случайным образом были распределены между инкубаторами и кроватками с водяными матрасиками. Анализ проводился по следующим показателям - температура тела и ее колебания, среднесуточная прибавка массы тела, грудное вскармливание на момент выписки, потребность в дополнительном кислороде, неврологический исход и психомоторное развитие на момент выписки, а также к 12 месяцу жизни. Результаты исследования говорят о том, что не удалось обнаружить статистически достоверной разницы по всем анализируемым показателям между двумя группами. В выводах авторы обращают внимание на отсутствие достоверных различий при выхаживании недоношенных в инкубаторе или в открытой кроватке с водяным подогреваемым матрасиком. Одно из последних рандомизированных исследований было опубликовано в журнале Acta Paediatrica в сентябре 2003 года. В работе сравнивалась эффективность выхаживания у двух групп пациентов с весом от 1300 до 1500 граммов, часть из которых выхаживалась в условиях инкубатора, а часть - с использованием системы обогрева на водяных матрасиках. В группе детей, находившихся в инкубаторе, было 33 ребенка, а на системе обогрева на водяном матрасике - 41. В результате исследователи не нашли разницы в заболеваемости детей в обеих группах. Также не было обнаружено разницы значительных колебаний температуры между пациентами в обеих группах. Был сделан вывод, что системы обогрева на водяных матрасиках могут быть использованы для эффективного и бережного выхаживания детей с очень низкой массой тела при рождении. Яркий свет . Одним из наиболее раздражающих для глубоконедоношенных новорожденных факторов является яркий свет в палате. Считалось, что он может играть роль повреждающего фактора при развитии ретинопатии недоношенных опосредованным образом. Ученые предполагали, что яркий свет может привести к развитию ретинопатии недоношенных. Однако большой мета-анализ, впервые помещенный в базе данных Cochrane Library Phelps DL, Watts JL в 1997 году показал, что яркий свет, а также длительная экспозиция яркого света не влияет на частоту и тяжесть развития ретинопатии недоношенных с массой тела от 1000 до 2000 граммов при рождении. Годом позже американские ученые провели рандомизированное проспективное клиническое исследование по влиянию яркого света на развитие ретинопатии недоношенных. В исследовании участвовало 188 детей, которым надевали светозащитные очки, и 173 в контрольной группе, которые выхаживались традиционным способом. В среднем вес при рождении составлял 900 граммов и срок гестации 27 недель в обеих группах. В результате исследования в первой группе ретинопатия была диагностирована в 54% случаев, а в контрольной в 58% случаев. В заключение был сделан вывод, что снижение длительности и яркости света не влияет на частоту развития ретинопатии у недоношенных новорожденных . Однако, в более позднем исследовании, которое было помещено в Cochrane Library все теми же авторами Phelps DL, Watts JL в 2004 году, по результатам четырех крупных рандомизированных исследований было сделано заключение о слабом влиянии ограничения яркого света для недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении . В оригинальной статье I. Warren, опубликованной в журнале Семинары по неонатологии в 2002 году сообщается о необходимости снижать освещенность в палатах интенсивной терапии новорожденных в ночное время для выработки у детей нормальных циркадных ритмов (день/ночь) с целью улучшения нервно-психического развития и роста. Американской Ассоциацией Педиатров рекомендуется использовать освещенность не более 400 Lux в дневное время и снижать освещенность в палатах реанимации до 200 Lux в ночное время . Световой режим подразумевает выключение света в палатах новорожденных в ночное время. Для проведения манипуляций и наблюдения за пациентами необходимо использовать индивидуальные источники света, которые можно разместить около каждого инкубатора или реанимационного столика. В этом случае все остальные дети не будут подвержены яркому свету, в то время как с одним из них будет работать персонал. В дневное время желательно предотвращать попадание прямых солнечных лучей на ребенка. Для этого рекомендуется использовать светозащитные жалюзи на окнах, индивидуальные накидки из плотной ткани на инкубаторы и реанимационные столики. Чтобы лишний раз не беспокоить недоношенного ребенка, а также не прекращать наблюдение за ним, достаточно проводить адекватный мониторинг. Для этого вполне достаточно использовать простой пульсоксиметр. Уровень шума в палате реанимации новорожденных. Недоношенные дети, как правило, имеют более высокий риск развития глухоты а также проблемы с развитием речи и языка в старшем возрасте . Несмотря на то, что ученые не считают сильный шум основной причиной глухоты, тем не менее, это одна из причин для снижения уровня шума в отделениях реанимации и интенсивной терапии . Особенно повышенный уровень шума будет влиять на недоношенных новорожденных, получающих ототоксические препараты . Американская Ассоциация Педиатров рекомендует не превышать уровень шума в палатах интенсивной терапии новорожденных выше 45 Дб. При этом очень важно, чтобы инкубаторы, в которых выхаживаются недоношенные дети, были исправны, и не производили шума внутри . По данным Chang YJ et al. основная причина высокого уровня шума приходится именно на человеческий фактор (до 90%) и лишь 10% производимого шума в отделениях интенсивной терапии производит различная аппаратура (компрессоры, инкубаторы, тревоги аппаратов и др.). При этом в основном высокий уровень шума до 90 Дб регистрировался в будние дни с 8 часов утра до 4 часов дня, наименьший уровень шума регистрировался в выходные дни . Необходимо помнить, что уровень шума в учреждениях III уровня в среднем выше (около 55 Дб), чем в учреждениях более низкого уровня (менее 49 Дб), поэтому необходимо уделять больше внимания проблемам шумопонижения в стационарах более высокого уровня . Для снижения уровня шума в отделениях новорожденных рекомендуется не допускать громких разговоров и работы радиоприемников около инкубаторов и кроваток. Не рекомендуется оставлять постоянно включенную музыку на постах, особенно в отделениях, где выхаживаются новорожденные группы риска . Ввести "тихие часы", когда шумопроизводящие процедуры уменьшаются, и приглушается свет, как напоминание персоналу и родителям о соблюдении тишины. Вести наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. При негативной реакции убрать раздражающий источник шума. По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор. Контролировать уровень шума и вибрации инкубаторов. Удалить компрессоры из палат, где находятся новорожденные дети в отдельную комнату с хорошей шумоизоляцией. Новорожденный ребенок должен больше общаться с родителями и слышать их голос . Если следовать всем рекомендациям, приведенным выше, то нежелательные эффекты, влияющие на развитие слуха у детей, будут значительно меньше. Положение ребенка . В силу незрелости и неспособности изменять свое положение в кроватке (инкубаторе, на столике), недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала. До настоящего времени в литературе опубликовано достаточное количество рекомендаций по выкладыванию новорожденных в инкубаторах и столиках. В одном исследовании американские ученые обратили внимание на снижение психомоторного возбуждения недоношенных детей в положении на животе в специальных "гнездах" или без них, а также в положении на боку с использованием "гнезд". Такая позиция может оказать наилучшее влияние на снижение психомоторного возбуждения и потенциально сохранять больше энергии недоношенного для роста . Большую роль в формировании правильного скелета и развития мышечного каркаса играют медицинские сестры и физиотерапевты в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Именно от них зависит, насколько правильно будет придано положение новорожденному в кроватке. Выбор оптимальной позиции и своевременная смена положения будут значительно влиять на процесс дальнейшего созревания костномышечной системы и развитие нежелательных нарушений опорно-двигательного аппарата у малыша. Выбор правильного положения недоношенного младенца позволит предотвратить нарушения развития конечностей, деформаций черепа и тяжелых двигательных нарушений в будущем . Мышечный тонус у недоношенных новорожденных, в особенности у детей с экстремально низкой массой тела, снижен, и ребенок не может самостоятельно занять более комфортное для него положение или характерную для его гестационного возраста "позу эмбриона". Чаще всего, среди среднего персонала сохраняется мнение, что недоношенные дети, находящиеся на продленной искусственной интубации должны находится в положении на спине, в крайнем случае, с повернутой на бок головой, и это мнение является ошибочным. По результатам многочисленных исследований не было обнаружено достоверной разницы при использовании различных положений детей, находящихся на ИВЛ, но было отмечено, что в положении на животе оксигенация у младенцев несколько увеличивается . Находясь в кроватке (в инкубаторе, на реанимационном столике) недоношенный ребенок не может двигать своими конечностями в полном объеме, поскольку силы гравитации порой оказываются сильнее собственной мышечной силы ребенка и не позволяют ему активно двигаться, как это было возможно в жидкой среде в утробе матери. Ребенок оказывается "распластанным" на поверхности, на которой лежит. Чем дольше недоношенный будет находиться в таком положении, тем более выраженной будет мышечная атрофия, тем большее время потребуется на восстановление моторных функций. Создание специальных "гнездышек" позволит придать конечностям физиологическое положение. Ребенок сможет "ощущать" свои ручки и ножки, прилагать меньше усилий для движений (Рис 4,5,6,7). Реабилитационный период у таких новорожденных будет занимать меньше времени. Кроме того, определенный мышечный тонус позволит поддерживать более стабильное артериальное давление в сосудах и снизить продолжительность применения инотропных препаратов, вероятность развития отеков, что часто наблюдается на практике, также будет низка.

Рис 4. На фотографии продемонстрировано использование специального приспособления для создания "гнездышка" новорожденному. В положении "на животе" важно поддерживать конечности в согнутом состоянии, более приближенном к физиологическому.

Рис 5. Следующим туром ребенка укрывают так, чтобы ему было более комфортно.

Рис 6. В положении "на боку" недоношенному ребенку приподнимают ногу и руку для того, чтобы они не свисали, а находились в более удобном положении. Голова при этом находится на небольшой подушечке и шейный отдел позвоночника не искривляется.

Рис 7. Формирование "гнездышка" при положении ребенка "на спине". Недоношенный младенец должен чувствовать себя более комфортно, когда его руки и ноги находятся в согнутом и прижатом к телу положении. Движение конечностями потребует в этой ситуации меньше энергии. Двигая руками и ногами, ребенок сможет "чувствовать" себя всего.

Запахи . Из физиологии новорожденных известно, что наиболее развитым является обоняние. Находясь в утробе матери, ребенок чувствует изменения вкуса амниотической жидкости, который зависит от определенной диеты и предпочтений матери, привыкает к ним. Именно по запаху младенец сразу после появления на свет находит грудь матери и потом узнает своих родителей в первые месяцы жизни. В экспериментах было продемонстрировано, что недоношенный ребенок, находясь в инкубаторе, и не имея тактильного контакта с мамой, проявлял более выраженную двигательную активность именно при ее приближении, и оставался относительно спокойным, когда к нему подходили посторонние люди. Поэтому рекомендуется, как можно меньше использовать в обслуживании новорожденного ребенка сильно пахнущие препараты (спирт, различные отдушки кремов и масел), чтобы малыш мог сохранять чувствительность к различным запахам и мог распознавать своих родителей. Эмоциональная поддержка родителей - один из наиболее важных аспектов в проблеме выхаживания новорожденных детей. Необходимо создать все условия, чтобы родители могли, по возможности больше находится со своими детьми. Совместное пребывание родителей и младенцев в неонатальных стационарах потребуют определенной культуры общения со стороны медицинского персонала, повысит ответственность врачей и сыграет важную роль в снижении заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных.

Рождение недоношенного ребенка является большим стрессом для семьи. Иногда преждевременная родовая деятельность начинается неожиданно. В некоторых случаях приходится искусственно вызывать роды раньше срока или проводить операцию кесарева сечения. Показаниями к этому являются определенные осложнения беременности. В любом случае на семью обрушивается масса негативных переживаний: чувство вины за происходящее, боль, страх за малыша, чувство неуверенности в своих силах, ощущение безысходности от сложившейся ситуации.

Чем меньше срок гестации, на котором родился ребенок, тем больше времени он будет вынужден провести вне стен дома: в неонатальной реанимации или в отделении выхаживания недоношенных. Не во всех стационарах мамам разрешено лежать вместе со своими детьми. Иногда они навещают своих малышей только 1-2 раза в день. Такое разобщение с ребенком еще больше усугубляет тревожность матерей за их состояние. Поэтому в выхаживании недоношенных детей очень важно создавать атмосферу единения мамы и малыша, даже на несколько часов, что позволит улучшить их психоэмоциональную связь, а также общее состояние здоровья крохи. IllnessNews расскажет, что такое метод «кенгуру» в условиях выхаживания недоношенных малышей, и как он применяется.

Что такое метод «кенгуру»?

Уход за недоношенным новорожденным малышом по методу «кенгуру» подразумевает нахождение ребенка у обнаженной материнской (или отцовской) груди в вертикальном положении, что обеспечивает контакт кожи ребенка с кожей одного из родителей. Основные цели метода - как можно скорее адаптировать новорожденного к внеутробным условиям жизни, дать ему возможность быстрее поправиться и полноценно развиваться среди членов своей семьи.

Почему же такое интересное название - метод «кенгуру»? Давайте обратимся к природе. Самка кенгуру вынашивает своего малыша совсем недолго, всего 30-40 дней. Затем он появляется на свет совсем крошечным, 2-3 см в длину. Он не может жить отдельно от матери и очень от нее зависим. Сразу после родов детеныш кенгуру сам забирается в сумку на животе матери и проводит в ней около семи месяцев. Там он находится в тепле и защищенности, питается материнским молоком и растет. Только став достаточно большим и самостоятельным, кенгуренок покидает свой уютный дом и начинает жить своей жизнью.

Немного из истории

Интересно то, как появился этот метод выхаживания недоношенных в современной медицине. 37 лет назад в Колумбии доктор Эдгар Рэй и его напарник Гектор Мартинец впервые применили метод выхаживания недоношенных на материнской груди в условиях нехватки инкубаторов для детей. Мама дарила ребенку тепло своего тела, что было просто необходимо для недоношенной крохи. Результаты этого опыта потрясли всех: дети быстрее набирали вес, поправлялись, у них становилось меньше проблем с дыханием и кормлением.

В дальнейшем такие новшества в выхаживании недоношенных стали применять в других странах, где было непросто со специализированным оборудованием (бедные страны Африки и Азии). Кроме того, это пригодилось в лагерях для беженцев и в военных госпиталях. Несмотря на сложность условий выхаживания, получалось выходить даже глубоко недоношенных младенцев (вес менее 1000 г). Причину таких успехов отметили благодаря методу «кенгуру».

Постепенно весь мир, включая развитые страны, стал использовать метод «кенгуру» на практике. На сегодняшний день наработан достаточный опыт применения этого метода, проведены исследования с ошеломляющими результатами и достигнуты отличные успехи в выхаживании тысяч недоношенных младенцев.

В стационарах, где выхаживаются недоношенные дети, персонал больницы создает необходимые условия для применения метода «кенгуру». Удобнее всего, если для этого выделены специальные часы по режиму работы отделения. Основные назначения и манипуляции должны быть выполнены к этому времени, чтобы присутствующие в отделении родители не отвлекали врачей и медсестер. Они же, в свою очередь, стараются не трогать ребенка лишний раз и не отвлекать его от общения с родителями.

Чаще всего метод «кенгуру» проводят с мамой, хотя нет никаких противопоказаний, чтобы делать это с папой (за исключением наличия острых заболеваний у него, которые могут передаваться окружающим). Родитель усаживается на стул или специальное кресло и занимает комфортную позу. Затем медицинская сестра укладывает обнаженного ребенка (только в подгузнике, носочках и шапочке) на грудь мамы или папы. Обычно укладывают ребенка животом вниз (поза «лягушки») или на бочок. Сверху их укутывают одеялом и оставляют на некоторое время. Это может быть несколько минут или даже часов, что зависит от состояния малыша и установленных правил в отделении.

Все это время за ребенком наблюдает медицинская сестра. Сделать это не сложно, потому что на коже ребенка установлены специальные датчики, которые фиксируют его частоту сердечных сокращений (ЧСС) и степень насыщения крови кислородом. При отклонении важных показателей от нормы аппаратура издаст звуковой сигнал, чем известит медперсонал об опасности. Можно будет прекратить проведение данной процедуры и оказать помощь ребенку при необходимости.

Мама и папа во время проведения телесного контакта с ребенком могут осторожно гладить его по голове и спинке, петь ему песенки, рассказывать сказки, мечтать и даже рассказывать то, как они будут жить все вместе дома, когда малыш поправится. Мысли материальны, поэтому очень важно настроиться на хороший лад и проговаривать постоянно свои желания.

Что дает метод «кенгуру» для малыша?

Чем же так хорош метод «кенгуру»? Что дает он для малыша?

Малыш постепенно знакомится с внешним миром, выходя из пространства кувеза (инкубатора). Знакомство с ним происходит рядом с родными людьми, которые любят его и ждут скорейшего выздоровления.
Кожа и слизистые оболочки ребенка заселяются микрофлорой родителей, что служит отличной борьбой с внутрибольничными инфекциями. Ошибочно считать, что родителям не стоит прикасаться к недоношенному ребенку в больнице, чтобы «не занести ему грязь». Именно их флора самая родная и полезная для ребенка.
Малыш согревается самым естественным теплом - теплом тела матери и отца. У него быстрее сформируется и произойдет созревание системы терморегуляции.
Ребенок слышит стук сердца матери или отца, ощущает их ритмичное дыхание. Это очень полезно для недоношенных детей. Особенно для тех детей, у которых часто возникают остановки дыхания и замедление сердечного ритма в связи с незрелостью их нервной системы.
Малыш вдыхает родной запах, слышит знакомые голоса, прикасается кончиками пальцев к телу мамы или папы, у него развивается ощущение пространственного положения тела. То есть, мягко стимулируются все органы чувств. Формируется чувство привязанности к матери и отцу.
Дети, которых выхаживают методом «кенгуру», быстрее набирают вес, охотнее едят и лучше удерживают кормление. Сначала можно кормить ребенка сцеженным материнским молоком через зонд, затем начать прикладывать его к груди. Чем больше времени ребенок будет проводить с матерью, тем быстрее наладится грудное кормление.
Уменьшается восприятие ребенком боли при болезненных манипуляциях и вмешательствах.
Снижаются страшные цифры младенческой смертности и заболеваемости детей, а также число осложнений от их болезней. Это позволяет раньше выписывать домой недоношенных крох.

Применение метода «кенгуру» дает женщине возможность психологически «доносить» этого ребенка и плавно «завершить» свою беременность, которая оборвалась так быстро.
Длительный телесный контакт с младенцем стимулирует лактацию у матери. Это очень важно для крохи. Ведь сохранить лактацию, оказавшись в такой жизненной ситуации, очень сложно: нет грудного вскармливания по требованию, которое естественным образом увеличивает запасы грудного молока.
Развивающийся рефлекс окситоцина способствует более быстрому сокращению матки.
Устанавливается привязанность к ребенку, которая не сразу может установиться после преждевременных родов.
Женщина перестает чувствовать себя виноватой, ведь теперь на это просто нет времени. Нужно думать о том, как помочь малышу, сосредоточиться на его выхаживании.

Кому можно проводить метод «кенгуру»?

Метод «кенгуру» можно применять со всеми новорожденными детьми, даже доношенными. Этому можно научиться в стационаре и продолжить делать дома, используя, к примеру, слинг. Самое главное в использовании метода «кенгуру» - стабильность состояния ребенка. Он даже может находиться на искусственной вентиляции легких, получать внутривенные вливания или зондовое кормление и не отрываться от столь важных процедур.

Задача персонала - дать понять матери и отцу важность этой процедуры и то, что без участия родителей выхаживание их малыша не было бы столь успешным. То есть, именно родители играют ключевую роль в развитии своего младенца. Врачи и медсестры лишь помогают справиться с жизнеугрожающими состояниями, направляют родителей и обучают их выхаживанию своего ребенка.

Готовность ребенка к проведению метода «кенгуру» оценивается комплексно. Если состояние его нестабильное или оно ухудшается после кожного контакта с родителями, то стоит отложить применение этого метода на более благоприятный период. Не рекомендуется применять метод «кенгуру» при выраженной кислородной зависимости, наличии сложно зафиксированных венозных катетеров (есть риск их повредить или выдернуть), при тяжелых инфекционных заболеваниях, при внутрижелудочковых кровоизлияниях 3-4 степени и некоторых других болезнях и состояниях.

Вопрос возможности применения метода «кенгуру» решается индивидуально в отношении каждого ребенка. Даже если сейчас его состояние не позволяет проводить телесный контакт с родителями, то по прошествии короткого времени ситуация может измениться в другую сторону.

Сегодня метод "кенгуру" — важная составляющая часть ранней реабилитации недоношенных и тяжело больных новорожденных детей. Под "кенгуру" понимается тесный физический контакт кожа-к-коже между детьми первых недель жизни и их родителями. Суть метода заключается в том, что детей ежедневно, от одного до нескольких часов в день, выкладывают на открытую поверхность груди мамы или папы. Для уменьшения потерь тепла укрывают малыша сверху теплой пеленкой или одеялком, а на головку можно надеть шапочку.

Почему контакт кожа-к-коже называют "кенгуру"?

Название "кенгуру" родилось по аналогии с наблюдаемым в природе способом вынашивания детеныша кенгуру, который при появлении на свет едва достигает длины 2,5 см, а его организм еще даже не сформирован окончательно и первые месяцы он проводит в кожной складке — сумке на животе мамы-кенгуру. Это естественный, подсказанный самой природой способ сохранить тепло, а значит, и жизнь нашим недоношенным детям. Термин "кенгуру" понятен абсолютно всем и уже давно вошел в лексикон.

Когда стали говорить о "кенгуру" как о способе выхаживания недоношенных детей?

История "кенгуру" началась около 30 лет назад, когда в Колумбии из-за недостатка инкубаторов педиатры Эдгар Рей и Гектор Мартинец попытались использовать тепло материнского тела для предупреждения гибели недоношенных детей от переохлаждения. Этот опыт оказался удачным и начал применяться изначально в беднейших странах Африки и Азии, в лагерях беженцев, в госпиталях в зонах военных конфликтов. Появились сообщения, что благодаря применению "кенгуру" удалось выходить даже недоношенных детей с весом при рождении меньше 1000 г при отсутствии специального медицинского оборудования. Несколько позднее "кенгуру" стали активно применять в отделениях новорожденных в "развитых странах". Сегодня все чаще обращаются к этому простому методу выхаживания новорожденных, потому что "кенгуру" не только заменяет инкубатор, но может дать много больше, чем лекарства и современная медицинская техника.

В чем значение "кенгуру"?

Метод "кенгуру" идеально сочетает различные воздействия, причем его влияние происходит совершенно естественно, как бы в фоновом режиме.

Эффект мягкой стимуляции всех органов чувств ребенка. Ребенок ощущает поглаживания, прикосновения, слышит биение сердца и голос мамы, улавливает запах грудной железы, грудного молока , запахи тела. Так же происходит стимуляция чувства равновесия, ощущения положения тела в пространстве и движения.
Уменьшается восприятие боли недоношенным ребенком настолько, что он может практически не реагировать на прокол кожи при взятии анализа крови .
Помогает в установлении отношений между ребенком и родной семьей, воспитывает чувство родительства и привязанности к ребенку.
Способствует сохранению грудного вскармливания
Повышает самооценку и уверенность родителей в том, что они в силах помочь малышу.
Дарит время спокойствия и тишины, дает эффект релаксации и восстановления психологического равновесия после сильнейшей травмы, которую причиняют преждевременные роды .
Повышается осведомленность родителей в вопросах выхаживания и лечения недоношенных детей.
Повышается уровень доверия и взаимодействия родителей с медицинским персоналом отделений новорожденных.

Многие могут возразить: "Почему стали говорить о новом методе, ведь у нас всегда в отделениях новорожденных разрешалось родителям брать детей на руки, разговаривать с ними, ласкать, но никогда ранее это не называлось термином "метод кенгуру"? О применении метода "кенгуру" говорят, когда это явление интегрировано в повседневную работу и становится неотделимой частью процесса физической и психологической адаптации недоношенного ребенка к жизни в семье. Это достигается обучением родителей, профессиональной подготовкой детских медицинских сестер, социальной и эмоциональной поддержкой.

Может ли "кенгуру" ухудшить состояние ребенка? Нет ли опасности резкого охлаждения?

Научные исследования, проведенные в разных странах в течение последних 30 лет, не выявили ни одного факта, когда бы применение метода "кенгуру" причинило какой-либо вред ребенку или матери. Ребенок не только не охлаждается, находясь на груди мамы, но его температура даже повышается, а сердечная деятельность и дыхание остаются стабильными.

"Кенгуру" действительно оказывает благоприятное воздействие или это миф?

В больших научных исследованиях было показано, что при "кенгуру"-выхаживании у недоношенных детей уменьшаются эпизоды апноэ, они несколько быстрее набирают вес, раньше начинают сосать грудь, у них реже отмечаются заболевания органов дыхания в первые 6 месяцев жизни. В отделениях, где практикуется "кенгуру", меньшая заболеваемость новорожденных госпитальными инфекциями. Участвовавшие в "кенгуру" мамы дольше кормят своих детей грудью, более уважительно относятся к работе врачей и детских медицинских сестер. Научные исследования в настоящее время продолжаются и касаются изучения влияния "кенгуру" на физиологические изменения в организме ребенка, на неврологическое и эмоциональное развитие детей и детско-родительские отношения. Изучаются и другие аспекты, даже экономическая рентабельность и влияние "кенгуру" на такие явления, как жестокое отношение к детям, беспризорность и сиротство.

Когда метод "кенгуру" противопоказан?

Несмотря на популярность "кенгуру", этот способ ухода за недоношенными детьми нельзя использовать рутинно, без учета состояния здоровья, особенностей реагирования ребенка и отношения родителей. Противопоказаниями могут быть, например, тяжелый сепсис, свежие внутричерепные кровоизлияния 3-4 степени, потребность в дыхании кислородом с концентрацией более 40%, сложная фиксация венозного или артериального катетера. Как правило, "кенгуру" допускается только после периода стабилизации состояния. Совершенно неверно ставить метод "кенгуру" в зависимость только от массы тела и возраста недоношенного ребенка или, например, от необходимости проведения аппаратной искусственной вентиляции легких. Было бы целесообразным каждый раз решать этот вопрос строго индивидуально.

Как на практике осуществляется "кенгуру"?

При стабильном общем состоянии недоношенного ребенка врач вправе предложить родителям такой, не совсем обычный для наших стационаров, метод. Но необходимо выполнение ряда условий.

Палаты должны быть достаточно просторными. Рядом с инкубатором или детской кроваткой нужно поместить удобное кресло, в котором спинка позволяет принять полулежащее положение. Это необходимо, чтобы мама не испытывала неудобств, ведь "кенгуру" может длиться не один час. В многоместной палате укромный уголок, где расположатся мама и малыш, можно отделить ширмой. Подход к инкубатору нужно держать свободным, а медицинское оборудование, дыхательные шланги, магистрали систем, во-первых, не должны затруднять доступ к ребенку, а во-вторых, предоставлять достаточную свободу перемещений.
День, когда планируется пригласить маму, нужно хорошо спланировать, чтобы никакие плановые диагностические и лечебные процедуры не нарушали покой. Наиболее удобное время предвечернее или вечернее. Взятие крови на анализ можно выполнить в ходе "кенгуру", но делать этого не рекомендуется, чтобы ребенок не испытал неприятного болезненного опыта в момент общения с мамой.
Перед началом "кенгуру" мама должна получить в доступной форме полную информацию о состоянии здоровья ребенка и проводимом лечении. Обязательно необходимо рассказать, что такое апноэ и какая помощь оказывается в этом случае. Необходимо объяснить назначение пульсоксиметра, какие показатели он отображает и нормальный диапазон их изменений.
Возможно, в первое время потребуется некоторое усилие для преодоления чувства страха и опасения ненамеренно нанести вред такому хрупкому и нежному существу, которое представляет собой недоношенный младенец. Здесь весьма поможет поддержка со стороны родителей, которые уже имеют положительный опыт "кенгуру".
В роли "кенгуру" могут быть не только мама или папа, но и другие члены семьи, в том числе и старшие братья и сестры, если их присутствие не противоречит внутреннему распорядку больницы. Единственное условие, все посетители должны быть здоровы.
В отделении новорожденных необходимо соблюдать элементарные гигиенические требования. Самое строгое — мытье и обработка антисептиками рук.
Маме рекомендуется надеть рубашку или блузу, которую можно легко расстегнуть спереди.
При варикозном расширении вен рекомендуется применять компрессионные чулки или эластичный бинт, а во время "кенгуру" — возвышенное положение ног.
Недоношенный ребенок , как правило, остается совсем голеньким для непосредственного контакта кожа-к-коже. Можно оставить только памперс и шапочку на головке.
Самый сложный момент — это перемещение ребенка из инкубатора на грудь мамы. Для выполнения этой процедуры потребуется как минимум два человека. В начале необходимо оценить поведение ребенка и его готовность к взаимодействию. Перед выкладыванием из инкубатора нужно привлечь внимание ребенка. Для этого осторожно коснитесь его ладонью, дайте почувствовать ваше присутствие. Подождите ответной реакции. Так мы сообщаем, что сейчас произойдет некое событие. Далее ребенка осторожно перемещают, переворачивают на животик и укладывают вертикально на верхнюю часть груди мамы, проверяют положение датчиков аппаратуры слежения, если таковые необходимы, и укрывают.
В первый раз требуется присутствие детской медицинской сестры во время всего сеанса "кенгуру". Ребенок, нуждающийся в дыхательной поддержке, может получать кислород через маску, носовые канюли. Аппаратная искусственная вентиляция легких также не является препятствием, если частота принудительных дыхательных циклов не больше 25 и концентрация кислорода не больше 40%. При проведении сеанса "кенгуру" с вентилируемым пациентом необходимо предельное внимание и готовность к оказанию экстренной помощи. Наготове должен быть набор для интубации трахеи и опытный персонал.
Необходимо не менее часа, чтобы ребенок полностью адаптировался, поэтому "кенгуру" продолжается обычно от одного до 3-4 часов.
Может быть так, что первый сеанс "кенгуру" и большую часть времени в последующем глубоко недоношенный ребенок будет только спать и не проявлять никакой активности. Но рано или поздно малыш на груди мамы инстинктивно начинает совершать движения в поисках соска. Такое поведение наблюдается даже у недоношенных детей с весом при рождении меньше 1000 г. Если малыш начинает проявлять попытки найти грудь, захватить сосок — это здорово! Необходимо его усилия поощрить кормлением, даже если малыш еще питается через зонд. Причем прикладывание к груди тоже возможно. При первых попытках сосания маловесный недоношенный ребенок только почувствует вкус и запах молока, не получив сколько-нибудь значимого объема пищи (такое сосание называется непищевым), но это оказывает существенное влияние на развитие и закрепление рефлекса и является первым шагом для грудного вскармливания.

Когда необходимо прервать сеанс "кенгуру"?

"Кенгуру" прекращают, когда ребенок проявляет чрезмерное беспокойство, когда устает мама, когда замечено значительное отклонение частоты пульса и дыхания у ребенка от нормы и увеличение потребности в дыхании кислородом. Также необходимо проявить понимание, когда персонал попросит прервать "кенгуру" в период напряженной работы в отделении, например, когда оказывается экстренная помощь другому пациенту.

Как долго может продолжаться "кенгуру"-выхаживание?

Многие родители продолжают "кенгуру" дома, уже после выписки из стационара, когда чувствуют обоюдную потребность в таком контакте. Но ребенок растет, он становится менее зависимым от мамы и потребность в "кенгуру" отпадет сама собой.

В подготовке публикации использованы статьи:

Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello JL, Belizan JM Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants (Review) Copyright 2007 The Cochrane Collaboration
Heather Harris A little help from my friends: caring for premature babies in a war zone International Breastfeeding Journal 2007, 2:3

Frühgeborene und ihre Eltern in der Klinik. Bundesverband "Das frühgeborene Kind" e.V.
Frühgeborene in den ersten Lebenswochen. Bundesverband "Das frühgeborene Kind" e.V http://www.fruehgeborene.de
Héctor Martínez The mother kangaroo method