Как правило, в современных родильных домах мама и ее ребенок после родов находятся вместе в одной палате. Называются они "палатами совместного пребывания" или палатами "мать и дитя". По такому принципу работает подавляющее большинство современных родильных домов и отделений. Но бывает, что по не зависящим от молодой мамы причинам этот принцип приходится нарушить...
Совместное пребывание с мамой после рождения делает адаптацию ребенка к внеутробной жизни более легкой. Рядом с мамой малышу не страшно: он чувствует себя защищенным. Реагируя на беспокойство крохи, мама в любой момент дня и ночи может взять его на руки, приласкать, успокоить. Кроме пользы для ребенка, это способствует укреплению чувства материнства у женщины.
Находясь несколько дней в одной палате с младенцем, женщина приобретает навыки ухода за новорожденным: учится пеленать, подмывать малыша. Это помогает матерям, особенно первородящим, впоследствии более уверенно чувствовать себя дома. В палатах "мать и дитя" наиболее успешно реализуется современный принцип свободного кормления ребенка (не "по часам", а "по требованию"). Частые кормления способствуют более успешному становлению лактации у женщины. Наблюдается меньше случаев недостатка (или, наоборот, застоя) молока в .
Но часть детей могут быть разлучены со своими мамами. Причиной обычно бывают ситуации, связанные со здоровьем ребенка. Вот почему при повсеместном внедрении в работу родильных стационаров принципа "мать и дитя" в них все равно сохраняются отделения или просто палаты для новорожденных, имеющих какие-либо заболевания или значимые нарушения адаптации к внеутробной жизни, не позволяющие им в течение какого-либо времени быть рядом с мамами.
Недоношенный ребенок
Самая частая причина разлучения с мамой - рождение . Но и тут могут быть варианты развития событий. Недоношенный ребенок - не обязательно больной. Действительно, дети, родившиеся при сроке беременности до 37 недель, имеют большую частоту заболеваний и нарушений периода адаптации по сравнению с доношенными младенцами. Так, из-за незрелости легких такие дети часто не могут сами дышать, и им необходима помощь специальной аппаратуры. У недоношенных детей (особенно при маленьком первоначальном весе ребенка - до 1500 г) могут отмечаться самопроизвольные остановки дыхания, судороги.
У детей, родившихся раньше срока, нередки проблемы с кормлением . Они часто срыгивают, может отмечаться вздутие живота, а иногда пища, получаемая ребенком через рот, не усваивается совсем. Эти случаи заставляют медиков использовать альтернативный способ кормления - внутривенное введение питательных растворов. Но если состояние ребенка с весом более 2000 г (а иногда и немногим меньше) остается удовлетворительным или становится таковым после нескольких часов или дней наблюдения за ним в палате для новорожденных, такой малыш может оставшееся время пребывания в родильном доме находиться в материнской палате.
Конечно, в родильном доме ему должны быть созданы комфортные условия - в первую очередь, тепло . Все новорожденные дети (а недоношенные - особенно) очень чувствительны к холоду. Испытавший холодовой стресс младенец имеет более высокий риск неблагоприятных последствий со стороны нервной системы, он менее активно борется с возможной инфекцией. У такого ребенка отмечаются более длительная и интенсивная желтуха, долго не исчезают отеки. Поэтому в палате, где находится маловесный новорожденный, устанавливается обогреватель, лампа лучистого тепла или теплая кровать-грелка для ребенка. В некоторых родильных домах практикуют установку непосредственно в материнской палате специального инкубатора (кювеза) для стабильного по состоянию, но не удерживающего самостоятельно тепло малыша, чтобы ребенок имел возможность постоянно находиться рядом с мамой.
Если же вес ребенка при рождении составляет менее 2000 г, то, как правило, такой малыш требует наблюдения, а зачастую - и лечения в условиях отделения новорожденных. Это могут быть палата интенсивной терапии или отделение реанимации новорожденных родильного дома. Нельзя понимать буквально по названию, что такому новорожденному будут проводиться в обязательном порядке какие-то реанимационные действия. Есть категория маловесных новорожденных, получающих минимальное лечение (например, светолечение по поводу желтухи или непродолжительное внутривенное введение необходимых лекарственных препаратов), но требующих круглосуточного наблюдения со стороны квалифицированного медицинского персонала. Так, медицинские сестры регулярно отмечают цвет кожи ребенка, частоту дыхания, сердцебиения, измеряют с помощью специальных приборов многие важные параметры жизнедеятельности организма малыша, в т.ч. артериальное давление. В некоторых случаях такие измерения приходится проводить у ребенка довольно часто. В материнской палате это можно организовать только при наличии индивидуального медицинского поста.
Во многих родильных стационарах сейчас практикуется внедрение метода "кенгуру" при выхаживании недоношенных новорожденных. Суть его в том, что, как только позволяет состояние малыша, его на некоторое время выкладывают маме на грудь. Мама при этом сидит, удобно устроившись в кресле. Малыш находится в таком случае в прямом контакте с материнской кожей, что очень важно для профилактики инфекции у ребенка, ведь его кожа начинает заселяться уже привычными для него материнскими бактериями. Это мощный фактор защиты от агрессивной микрофлоры отделений интенсивной терапии. При этой процедуре малыш распеленат, но прикрыт снаружи одеялом, чтобы сохранить тепло.
Кроме других положительных сторон метод "кенгуру" позволяет лучше подготовить ребенка к последующему кормлению из груди, так как при этом стимулируются именно те врожденные рефлексы, присущие всем новорожденным детям, которые направлены на получение питания. Кроме того, малыш может дотрагиваться ладошками до материнской груди, вызывая прилив молока у матери и закрепляя собственный ладонно-ротовой рефлекс, необходимый для последующих кормлений.
Недоношенные дети из родильных домов часто не выписываются домой, а переводятся в многопрофильные больницы, где могут получить дополнительное обследование и лечение. Кроме того, за эти дополнительные несколько недель они успевают научиться кормиться из груди, набирают вес.
Чаще всего перевод малыша происходит на 6-7-е сутки. Хотя, в зависимости от состояния ребенка, наличия мест в больнице, готовности к одновременному переводу мамы вместе с малышом, эти сроки могут несколько варьировать.
Большинство отделений для выхаживания недоношенных новорожденных в больницах (кроме отделений реанимации новорожденных) приспособлены для одновременного пребывания в палатах детей и матерей. Это очень важно, чтобы больной ребенок и мама не разлучались. И если в родильном доме такое разлучение было вынужденным из-за состояния ребенка, то в больнице, как правило, состояние здоровья малыша позволяет ему быть вместе с мамой.
Доношенный ребенок
Отдельно от мамы может находиться в родильном доме и доношенный ребенок. Это относится к случаям рождения детей в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести. Например, у малыша после рождения могут быть проблемы с самостоятельным дыханием ; оно частое, поверхностное, нерегулярное или отсутствует совсем. Причинами могут быть так называемая асфиксия - рождение ребенка с нарушением дыхания и сердцебиения, начавшийся еще внутриутробно воспалительный процесс в легких плода, а также родовая травма ребенка и некоторые другие. Тогда врач помогает легким малыша расправиться, а впоследствии - дышать с помощью специальной аппаратуры. Сразу после рождения, выслушав легкие и сердце ребенка, доктор может обнаружить тревожные признаки нарушения функции (например, заподозрить врожденное воспаление легких ). Это может сочетаться с измененным цветом кожи ребенка: он выглядит синюшным или очень бледным.
Есть очень много заболеваний новорожденных, которые проявляются сразу после рождения. Например, ребенок, родившийся в условиях явного кислородного голодания, может быть вялым, плохо реагировать на осмотр, отказываться от груди или, наоборот, быть крикливым, возбудимым. Примерно такие же симптомы отмечаются у новорожденных и при родовых травмах.
Как правило, сразу после рождения не составляет сложности заподозрить врожденные пороки сердца (ребенок может быть синюшным, врач выслушивает грубые шумы в сердце, может быть нарушен сердечный ритм) или пороки некоторых внутренних органов (например, отсутствие стула, вздутый живот, упорные срыгивания или рвота у малыша могут свидетельствовать о патологии развития кишечника).
Другие заболевания становятся доступными для диагностики через некоторое время, когда состояние доношенного ребенка в течение первых часов и дней жизни ухудшается. Так, например, происходит при геморрагической болезни новорожденного, которая проявляет себя чаще всего в виде срыгиваний с примесью крови, или некоторых инфекциях.
Все эти случаи требуют тщательного контроля за состоянием малыша, экстренных или плановых лечебных манипуляций. И конечно, ребенок должен находиться в отделении новорожденных, где есть условия для необходимого наблюдения и лечения. Такой малыш может нуждаться в полном контроле жизненно важных функций его организма с помощью современных мониторов. Возможно, потребуется введение необходимых лекарственных препаратов. А наиболее приемлемым у новорожденных детей является внутривенный способ введения. Поддержка адекватного дыхания ребенка предполагает использование специальных приборов. Всем этим оснащены отделения (или палаты) интенсивной терапии новорожденных, имеющиеся в родильных домах.
Нередки ситуации, когда малыш, изначально находившийся после рождения в палате с мамой, через какое-то время переводится в отделение новорожденных. Так происходит, например, при возникновении необходимости провести ребенку курс специальной терапии при выраженной желтухе.
Неяркая желтуха, видимая только на лице и туловище малыша, - явление довольно частое. Возникающая на 2-3-и сутки, она носит название физиологической желтухи. Основная причина ее возникновения - незрелость печени новорожденного ребенка. Специальный белок печени (фермент) из-за своей низкой активности у детей такого возраста не успевает "перерабатывать" пигмент билирубин. Поэтому билирубин начинает накапливаться в подкожном жировом слое, обусловливая видимую желтуху. При физиологической желтухе состояние ребенка не страдает. Лечения такая желтуха не требует, самостоятельно исчезая, как правило, на 8-10-е сутки.
Иное дело - патологическая желтуха . Причин для ее возникновения довольно много. От физиологической она отличается тем, что нередко возникает рано (в первые сутки жизни ребенка) и долго не проходит. Кожа ребенка приобретает интенсивный желтый цвет, прокрашиваются даже склеры глаз. Состояние ребенка на фоне такой желтухи может ухудшаться. Высокий уровень билирубина может вызвать нежелательные последствия для нервной системы малыша.
Наиболее эффективный способ лечения патологической желтухи носит название "фототерапия". Он предполагает воздействие на пожелтевшую кожу ребенка светом специальных ламп, и в немногих роддомах есть возможность оборудования такими лампами материнских палат. Для одних новорожденных достаточно нескольких сеансов фототерапии по 2-3 часа, другие должны получать лечение в течение нескольких суток. В результате тот билирубин, который накопился в подкожном жире, быстрее выводится из организма. Соответственно, уровень его в крови тоже уменьшается, желтуха быстрее исчезает.
Еще одна из возможных причин временного разлучения доношенного ребенка с его мамой - испытанные малышом трудности при рождении (иными словами, предполагаемая или доказанная родовая травма ребенка). Малыш в этом случае может быть беспокойным, он кричит, любая манипуляция с ним может усиливать это беспокойство. В течение первых 1-2 дней такой ребенок может находиться под наблюдением в отделении новорожденных, получая лечение (обезболивающие препараты, внутривенное введение лекарственных растворов). При явном улучшении состояния ребенка он может в дальнейшем находиться в палате вместе с мамой.
Часто в родильных домах в отношении недоношенных новорожденных и доношенных детей, находящихся сразу после рождения из-за состояния здоровья отдельно от мам, практикуют пребывание днем в материнской палате, а ночью - в отделении новорожденных под наблюдением медицинской сестры и врача. Это не исключает ночные кормления ребенка (непосредственно из материнской груди или сцеженным молоком).
Дети после оперативных родов
Отдельный вопрос - где находиться детям, родившимся в результате кесарева сечения . В 1-2-е сутки (пока мама находится в палате интенсивной терапии после операции) за ребенком ухаживают медицинские сестры. Они же помогают маме прикладывать малыша к груди. Большую часть времени такой ребенок проводит в отделении для новорожденных, но на кормление его приносят к маме. В настоящее время в некоторых родильных домах здоровый ребенок и 1-2-е сутки после кесарева сечения в дневное время находится вместе мамой. Как только женщина будет переведена в послеродовое отделение и сможет самостоятельно ухаживать за своим малышом, его лучше оставить вместе мамой на дневное и ночное время. При возможности оказания маме круглосуточной помощи со стороны родственников или медицинского персонала лучше, чтобы малыш оставался с мамой сразу после перевода женщины в послеродовое отделение (через 48 часов после операции).
Контакт - это важно!
Во всех случаях вынужденного раздельного пребывания мамы и ребенка в родильном доме никто не имеет права запретить или ограничить контакт матери и ребенка. Это означает, что мать должна иметь возможность видеть своего ребенка так часто, как она этого хочет . Более того, врачи объясняют, насколько важно, чтобы оба родителя могли общаться с ребенком. Ведь папа переживает не меньше мамы, и если они вместе будут навещать своего малыша в палате интенсивной терапии в реанимационном отделении, им легче будет переносить тяжесть опасений за жизнь и здоровье ребенка.
Родителям иногда бывает трудно видеть своего килограммового малыша или ребенка с тяжелым заболеванием. Мама и папа не решаются дотронуться до ребенка, боятся сделать ему больно, не решаются заговорить с ним. Их пугает аппаратура, которой окружен малыш. Если сложилась такая ситуация, не бойтесь спрашивать обо всем, что непонятно, медицинских сестер и врачей. Они объяснят родителям, для чего нужен тот или иной прибор, какова роль каждого проводка, подсоединенного к ребенку, - чаще всего в реанимационных отделениях необходимо следить за частотой дыхания, пульсом, артериальным давлением, температурой малыша. Это позволяют сделать различные мониторы. Родители становятся помощниками медиков - это удивительно, но их любовь дает ребенку дополнительные силы для выздоровления. Мама и папа могут гладить своего малыша, просто держать его за ручку, говорить ему нежные слова. Не надо бояться это делать. Если есть какие-то страхи и сомнения, медицинский персонал обязательно подскажет, что предпринять, чтобы ребенок при этом чувствовал себя комфортнее.
Еще одна важная задача - поддержка лактации у женщин , дети которых по разным причинам временно отделены от них. Случаи, когда ребенок не может получать материнское молоко, очень редки: например, противопоказаниями могут быть прием матерью ряда лекарственных препаратов, не совместимых с грудным вскармливанием, и некоторые другие обстоятельства. Большинство же детей нуждаются в мамином молоке. Это особенно важно для недоношенных, маловесных, а также больных доношенных новорожденных. Каждая капля грудного молока будет помогать расти и выздоравливать ребенку, который сразу же после рождения по состоянию здоровья направлен в отделение интенсивной терапии (или отделение реанимации) родильного дома или больницы. Ведь только грудное молоко оптимально по своему составу для младенца. Кроме питательных веществ оно содержит защитные противоинфекционные факторы, а также компоненты, способствующие правильному развитию нервной системы ребенка.
Если малыш оказывается разделен с мамой - не позднее чем через 2 часа после рождения мама с помощью медицинской сестры или врача начинает сцеживать капельки молозива. Такая стимуляция молочных желез обязательна в режиме кормления здоровых детей, т.е. не реже, чем 8 раз в сутки. Эти действия помогают сохранить лактацию и, кроме того, получить нужное количество молока для кормления ребенка. Если недоношенному малышу требуются 12-кратные кормления в сутки, можно попросить маму изменить режим сцеживания. Иногда мамы сцеживают молоко прямо около кроваток или кювезов со своими малышами в отделениях интенсивной терапии. Отмечено, что вытекает молоко при этом лучше, и, соответственно, объем сцеженного молока больше.
Мамы под контролем детской сестры могут поучаствовать в кормлении своих недоношенных детей, давая только что сцеженное молочко . В этом случае мама осознает свою причастность к процессу выздоровления ребенка.
Важно понять, что разлучение с матерью является оправданным только при наличии действительно значимых причин. Любое прерывание контакта новорожденного с мамой и переведение в различные подразделения медицинского учреждения увеличивает риск инфицирования малыша. Иногда родителям сложно понять, почему доношенный и кажущийся здоровым ребенок не может больше находиться вместе с мамой и должен быть переведен в отделение. Но так действительно бывает, ведь речь идет о малыше, которому от рождения всего несколько часов (или дней) и которому еще очень трудно без помощи специалистов бороться с заболеванием или опасным состоянием. Ухудшается же состояние новорожденных иногда очень быстро. Вот поэтому врачи и медицинские сестры тщательно следят за здоровьем малышей и крайне осторожно делают какие-либо прогнозы.
Усынина Анна врач-неонатолог,
доцент кафедры неонатологии и перинатологии
Северного государственного медицинского университета,
г. Архангельск
Моя первая беременность закончилась печально. Мой малыш замер на сроке 5-6 недель. Вторую беременность я ходила тяжело, сама родить не смогла и у меня была экстренная операция - кесарево сечение. Во время третьей беременности я жила в провинциальном городке, сотни километров до области. Первые роды закончились кесаревым сечением. 30 неделя. Дикая боль внизу живота.
Скорая, приемное отделение, и вот перед тобой грубый гинеколог - дилетант, который четко и ясно проговорил: «Ребенок не выживет. Сама под вопросом». Звоню мужу, он уже по дороге в больницу (она за 40 км от нашего города). Приносят бумагу подписать на операцию. С моей стороны – отказ, потому что понимаю: изуродуют и сын не выживет.
Затем истерический скандал в мой адрес. Доктор сказал, что просто скрутит меня, поставит укол, а когда проснусь (если выкарабкаюсь, с его слов) малыша не будет… и, возможно, меня тоже. У меня шок, звоню свекрови, плачу, пытаюсь объяснить ситуацию. Доктор выхватывает телефон - и я остаюсь одна в палате.
Через несколько минут заходит медсестра. Успокаивает, сказала, что звонили с области, попросили меня не трогать. Отправили специалистов. Я в областном центре, прошло несколько недель.
Начались преждевременные роды, все засуетились, повезли на экстренную операцию. Открываю глаза, лечащий доктор возле меня (не встречала более опытного человека в своей профессии, как этот доктор). Слышу сквозь дурман анестезии, что родился мальчик, пытаюсь что-то говорить, язык заплетается.
А где мой сын?
Проходит время, спрашиваю врачей как сын, все молчат, отводят глаза. Паника в моем сердце нарастает. Встать невозможно, всё болит. Приходит педиатр, но почему-то начинает не сначала, с меня, а с конца. Говорит каждой мамочке, что принесут показать ее ребенка через полчаса.
Моя очередь, врач говорит, а глаза отводит в сторону. Она рассказала мне, что малыш родился, закричал, вес, рост нормальные. Спрашиваю, мне принесут? «Нет». Все замерло. Ничего не понимаю, почему? «Мальчик стал задыхаться, ему плохо, он в реанимации, делаем всё, что необходимо. Вам надо сейчас самой поправляться». Ушла.
А мне что делать? Приносят детей, мамы все счастливые, а у меня ком в горле. Я -то сильная, а мой сын? Ведь он маленький, только родился, и без меня. Узнала у медсестер, что в реанимацию пускают только ходячих мам. Моей целью стало – показать врачам, что я здорова и вполне самостоятельная.
Привезли утром каталки, чтоб нас доставить в палаты. Стали ждать медбрата. Я проявляю самостоятельность, сама сажусь в кресло-каталку. В палате спрашиваю врача, когда можно к малышу. Говорят, надо самой оклематься, а то свалишься по дороге. Жду.
После обеда перевязываю живот, встаю с кровати. Впервые я поняла, как это, когда от боли ты не можешь дышать и в глазах темно. Ничего не вижу. Глотаю воздух губами и иду искать детскую реанимацию. Каждый шаг причиняет дикую боль. Я понимаю, что если буду с сыном, ему будет легче. А я взрослая, на мне всё заживет. Вот реанимация.
Реанимация
Прохожу, меня встречает реанимационная медсестра. Я говорю фамилию, она говорит, что надо переодеться, дает вещи, показывает, где и чем мыть руки. Подхожу к инкубатору без фамилии, вижу сына, он похож на мою маму.
Медсестра удивилась, как узнала, ведь инкубатор был без таблички. Только метрики на руках и на ногах. Какой он маленький, весь в проводах, отекший. Слезы потекли градом, медсестра аккуратно говорит, что плакать здесь нельзя, малыши все чувствуют.
Это правило я взяла на всю жизнь. Наши дети чувствуют нас. Для них нужен один позитив, наревусь потом. А сейчас поговорю. Только стала говорить с ним, он закуксился. Я должна сделать всё, чтоб нас поскорее выписали. Пришел реанимационный врач, разрешил приходить каждые три часа, самой менять подгузник.
Придя в палату, упала на кровать и потерялась. Проснулась, прошло два часа пустого сна. Соседкам по палате привезли детей. Пришла наш доктор. Сказала, что меня долго держать не будут, ребенок в реанимации, сама поправишься - и домой. Как? Нет!!! Нам нельзя расставаться! Потом я уже узнала, что это правило больницы.
Но я одна без сына не уеду. Стала ходить в реанимацию постоянно. Молила Бога о чуде, о милости, о силах, которых не было. Сын улыбался во сне, плакал. Мой родной, маленький сын, я не уеду без тебя. Ходила по ночам, утром, днем, вечером.
Встретила одну маму возле реанимации, её я видела в нашем отделении, она плакала и говорила, что ее выписывают, а ребенок остается в реанимации. Я поняла, с ней это произошло, потому что она не помогала своему ребеночку.
Домой?
Прошло долгих три дня, всё без изменений. Гинеколог сказала, что к часу дня меня выписывают. Гром среди ясного дня. Нет, мой дом за сотни километров, я не могу - слезы хлынули. Ведь я грудь сцеживаю, чтоб дать своему малышу то драгоценное молоко, которое ему поможет! Нет, ему будет тяжело без меня! Кто за ним сможет ухаживать лучше, чем я?
Врач отводит глаза, она все понимает, но не она придумала эти правила. «Я не поеду», - это был чужой голос, не мой, но проговорили мои губы. Ушла к сыну, там был доктор, спросил, когда меня выписывают, где живем, есть ли у кого остановиться. «Я без сына не поеду никуда».
Девчонки по палате счастливые собираются домой со своими карапузами, я радуюсь за них. А внутри кошки скребут: я не поеду домой. Заходит медсестра, называет мою фамилию, говорит, что меня переводят в другую палату. «Второй этап», - радостно мелькнуло в голове. Да. Меня перевели. Я благодарна Богу за Его милость ко мне. За Его скорые ответы.
Утро воскресенья началось со встречи с сыном, он уже может маленько кушать из бутылочки. Только моё молоко пока нельзя. Время к 12 дня. Иду уже знакомой дорогой. Возле инкубатора моего сынишки стоят около пяти врачей.
Что случилось ?
Что случилось? Ко мне навстречу вышла медсестра и запретила заходить. ЧТО? ПОЧЕМУ? СЫН САМ НЕСКОЛЬКО МИНУТ НАЗАД ВЫТАЩИЛ ТРУБКУ И ДЫШИТ САМ!!! САМ!!! Консилиум врачей собрался проанализировать ситуацию, подключили кислородную камеру. В это время в другом городе молились за здоровье моего сына.
В свою палату я первый раз возвращалась в слезах, перепугала соседок. Это были слезы радости. Мы перешагнули страшный рубеж. Домой нас выписали через месяц, здоровые, счастливые, благодарные медперсоналу мы отправились в путь. Сейчас моему сынишке пятый год, растёт здоровый любимый шалун.
Не оставляйте малыша одного
Девочки, если вы или ваши знакомые попадают в подобные ситуации, помните. Мы сильные, мы переживем. Нам надо все силы в этот момент направить на то слабое, нежное создание, зависящее от нас. Нашего позитива, который мы дарим ему, самому любимому малышу не может быть слишком много.
Не опускайте рук и никогда не оставляйте малыша одного, даже вопреки правилам. Врачи видят ваше стремление помочь, и они пойдут вам навстречу, если поймут ваше реальное стремление помочь ребенку, а не отлежаться в больнице. Бог всё и во всём. Ему доверяйте и просите у Него помощи. Только Он даст сил.
Чтобы получать лучшие статьи, подпишитесь на страницы Алимеро в ,
В советское время родить килограммового малыша это был приговор, новорожденных не выхаживали, элементарно не было оборудования и медикаментов. Сейчас же ситуация иная, если малыш родился на 22 неделе весом всего 500 грамм, у него есть шанс выжить - в 2008 году был принят Закон, благодаря которому обязаны выхаживать детей с экстремально низкой массой тела менее 1000 грамм. Для этого имеются специализированные медицинские учреждения во всех регионах Казахстана, соответствующие оборудования, новейшие препараты и врачи-неонатологи. По официальным данным младенческая смертность в Казахстане за 2014 год снизилась на 24% . И это очень радует, ведь у многих будущих мам есть риск родить раньше срока. Недоношенным считается ребенок со сроком гестации менее 37 недель, весом до 2500 грамм, но чаще рождаются малыши и с меньшим весом. Если малыш родился весом 2000 грамм и более, он догонит сверстников уже через полгода, если вес меньше 1500 граммов, то на это уйдет как минимум год. Но в любом случае врачебная помощь и мамина забота творят чудеса!
17 - ноября международный день недоношенных детей! Сегодня выхаживание недоношенных деток находится под особым контролем и является очень важным. Чтобы узнать о том, как именно обстоят в этом дела, я задала вопросы врачу – неонатологу Алматинской Региональной Детской Клинической Больницы - Анастасии Валерьевне Дьячковой. Выбор областной больницы не случаен, понятное дело, что в крупных городах, тем более в Астане и Алматы все передовые технологии и самые оснащённые педиатрические центры, поэтому меня больше интересовало, как же обстоят дела в регионах. В состоянии ли областная больница выходить новорожденного с экстремально низкой массой тела?
Почему чаще всего детки рождаются недоношенными? Много ли таких младенцев в вашем отделении?
Могу сказать, что ситуация с недоношенными детьми на сегодняшний день крайне серьезная. Недоношенных деток много. Причины - это патологии матери и плода, наследственный фактор, хронические заболевания, инфекции, стрессы и прочее, можно долго продолжать этот список, но хочется отметить в первую очередь ответственность именно самих мам, их халатное отношение к собственному здоровью и здоровью плода. Вы бы знали какие разные бывают ситуации, сколько шокирующего и возмущающего выявляется в нашей работе с мамами, у нас очень низкая осведомленность будущих матерей из сельских местностей и молодых матерей, многие из них не понимают как важен период беременности, как правильно выносить и выходить ребенка. Беременная женщина вовремя не встает на учет, не сдает анализы на внутриутробные инфекции, есть и такие которые приезжают сразу рожать, у них даже обменных карт нет! Эта основная проблема регионов, сельской местности. Женщина до последнего ходит, не наблюдается у врачей, не проходит все требуемые обследования и анализы, не понимает, что можно, что нельзя, и как следствие рождаются тяжелые недоношенные детки.
Каких малышей выхаживают в вашей больнице?
С роддомов в отделение реанимации поступают недоношенные, а также «глубоко недоношенные» младенцы с массой тела менее 1000 грамм. Для того, чтобы ребенок находился в условиях, приближенным к внутриутробным, его помещают в специально оснащённый кувез. Кувез оснащён всем необходимым, в нем поддерживается оптимальная температура, влажность и содержание кислорода, а также осуществляется искусственная вентиляция легких. Ведется круглосуточное непрерывное электронное наблюдение основных жизненно важных показателей: артериального давления, содержания кислорода в крови, температуры воздуха и других показателей. Недоношенные дети еще не могут самостоятельно есть (у них не развиты глотательные и сосательные рефлексы), их кормление осуществляется через специальный зонд или через капельное внутривенное вливание.
Куда переводят детей после реанимации?
После отделения реанимации, детей переводят в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей. Там также как и в реанимации осуществляется круглосуточное наблюдение, лечение и уход за ребенком. Новорожденные детки очень слабенькие и любой фактор очень важен. Они быстро переохлаждаются, потому что еще не могут регулировать собственную температуру тела, забывают дышать в силу незрелости головного мозга. Поэтому и на этом этапе важен контроль врачей-неонатологов, медсестер и, конечно же, мамы!
За жизнь каждого такого ребенка все наши специалисты не просто борются, а практически бьются, здесь важно не упустить ни один момент, важен постоянный контроль, каждая мелочь. Мы болеем за каждого ребенка, что, даже приходя домой продолжаем думать все ли там нормально, созваниваемся, держим связь с коллегами и родителями деток. В такой ситуации равнодушных не бывает.
А мамы все время находятся рядом?
Да, если здоровье мамы позволяет, она постоянно рядом со своим малышом. Очень важен физический (кожа к коже) и эмоциональный контакт с малышом. Мама должна брать малыша на руки, разговаривать с ним, петь ему песни. Часто эмоциональное состояние самой мамы, очень тяжелое - послеродовая депрессия, преждевременные роды. Но все же мама должна понимать, что от нее зависит многое, что ее молоко помогает ребенку набрать вес, а от ее настроя зачастую зависит и общее состояние малыша. Ребенок все чувствует. Главное, чтобы мама не боялась, ведь это не хрустальная ваза, а ее ребенок, который нуждается в здоровой и сильной маме и любви. Нужно ухаживать за ним, брать его на руки, переодевать, чистить носик, делать массаж. В моей практике был случай, ребенок родился недоношенный с тяжелой асфиксией, по АПГАРу - 0, очень тяжелый ребенок. Он не двигался, не сосал, и шансов, что он вообще будет жить, практически не было. Но родители очень активные, позитивно настроенные разговаривали с ним, пели песни, мама обложила иконками весь кувез. И случилось чудо, он начал шевелить руками-ногами и стал сосать. Поэтому мы всегда советуем мамочкам контактировать с ребенком, он должен чувствовать заботу и любовь мамы и знать что он желанный.
Если у мамы нет молока, чем кормят ребенка?
Есть специальные смеси, предназначенные для недоношенных и маловесных детей. Но хочу сказать, что нужно в любом случае постараться наладить грудное вскармливание. Даже если в начале нет молока, при правильном сцеживании и хорошем эмоциональном настрое можно восстановить лактацию. Мамино молоко особенно важно для недоношенных детей, ведь в нем содержится все необходимое и нужное малышу. Помимо этого, уже давно известны чудодейственные качества грудного вскармливания, в первую очередь особая эмоциональная связь матери и ребенка.
Когда маму и ребенка выписывают домой?
Конечно же, в первую очередь для этого необходимы хорошие показатели малыша, он должен самостоятельно сосать, прибавлять в весе, быть активным. Важно, чтобы малыш весил не менее 2500 грамм и его общее состояние должно быть стабильным. После выписки недоношенному ребенку нужен особый уход и повышенное внимание, как со стороны мамы, так и участкового педиатра, невропатолога. Мамы должны помнить, что ребенок все еще слаб и по мере возможности его нужно меньше подвергать внешним воздействиям. Ограничить выходы с ним в общественные места, а также не принимать дома никаких гостей. Очень часто мы выписываем маму с малышом, а они попадают в больницу через неделю с инфекцией. По этому, после выписки необходимо максимально огородить малыша от всевозможных неблагоприятных факторов.
Из разговора Анастасии Валерьевны стало очевидным, что ситуация с недоношенными детьми в нашей стране, особенно в ее отдаленных регионах обстоит крайне непросто, несмотря на все старания врачей и имеющегося оборудования в специальных учреждениях, родители не всегда имеют возможность осуществлять должный уход за младенцами длительное время, а ведь такие дети требуют ежедневной повышенной заботы, постоянного контроля и наблюдения.
Радует, что наши областные больницы оснащены современным оборудованием и весь персонал очень отзывчивый, и врачи-неонатологи и медсестры, выхаживающие и лечащие недоношенных деток. Очень удивил факт безответственности будущих матерей, не встающих на учет, не сдающих анализов, а ведь порой от этого зависит жизнь ребенка. А также много случаев, когда мамы самовольно покидают больницу с ребенком, еще не окрепшим и не готовым к выписке, порой они не понимают всех рисков и серьезность ситуации.
Было бы хорошо непосредственно на местах, в областных центрах, проводить работы по медицинской грамотности населения. Запускать социальные проекты совместно с районными Акиматами, снимать социальные ролики и показывать их по телевидению и распространять по другим каналам СМИ. Только так, всем миром, можно бороться с проблемой недоношенных деток, призывая будущих матерей быть внимательней к своему здоровью и здоровью будущего ребенка.
Дорогие читатели и все неравнодушные к судьбе недоношенных деток, Анастасия Валерьевна, рассказала, что у них в отделении лежат детки в основном, из малообеспеченных семей. Родителям порой не на что купить памперс, не говоря уже об одежде. Поэтому если у вас есть возможность и желание помочь недоношенным деткам, вы можете приобрести памперсы самых маленьких размеров или связать пинетки (4 см. по внешней части стопы). По всем вопросам можно связаться с врачом-неонатологом Анастасией Валерьевной +7707 823 0550, они будут признательны вам за внимание и поддержку.
Целью реанимации и интенсивного лечения являются предотвращение или устранение опасности длительного поражения клеток при асфиксии .
Необходимы предварительная подготовка участвующего в реанимации персонала и исправность проверяемых ежедневно инструментария и аппаратуры. Запаздывание или преждевременность и излишние действия одинаково опасны для ребенка. Действия реаниматора должны быть продуманными и осторожными, щадящими новорожденного от травм, инфицирования и охлаждения. При комнатной температуре новорожденный теряет около 837,4 Дж (200 кал) на кг веса за 1 мин и за 10-15 мин ректальная температура может упасть на 2-3°С.
Реанимация новорожденного ребенка имеет две фазы:
1. Первичная реанимация или неотложные меры, обязательные для врача или бригады, ведущей роды.
2. Вторичная или продолжительная реанимация , проводимая неонатологом или бригадой в близком сотрудничестве с анестезиологом. Она представляет собой совокупность мер по уходу и лечению и осуществляется в секторе (отделении) для интенсивного лечения новорожденного.
Первичная реанимация . Желательно, чтобы первичная реанимация предоставлялась бригаде в составе неонатолога, анестезиолога и врача-акушера. При родах, связанных с опасностью, необходимо присутствие хотя бы одного врача, компетентного в вопросах реанимации новорожденного. Интенсивное наблюдение, уход и лечение могут временно (от 2 до 6 ч) осуществляться в соответствующем секторе (боксе) при родильном зале под руководством неонатолога.
Первичная реанимация имеет следующие задачи: а) дыхательная реанимация, б) поддерживание кровообращения, в) биохимическая реанимация и устранение ацидоза, г) назначение сосудорасширяющих и других лечебных, патогенетически обоснованных средств.
Следующие пособия и лекарственные средства используются в родильном зале:
Пособия: лучистое отопительное тело над ребенком; эндотрахеальные трубки диаметром 3,0, 2,5 и 2,0 мм типа Portex или Vygon; детский ларингоскоп со шпателем для новорожденного № 0 и 1; аппараты и пособия для аспирации, включительно аспираторы для однократного пользования; источник кислорода и сгущенного воздуха; маски для новорожденного различного размера; баллон Амбу или Penlon; аппарат для меняющегося (интермиттирующего) положительного давления; набор для катетеризации пупочных сосудов; аппарат или пособия для измерения кровяного давления; набор для переливания крови и венесекции; современный аппарат для наблюдения за сердечной деятельностью и дыханием; набор для торакоцентеза; кувез со свободным доступом для манипуляций и внутривенных вливаний; реанимационный стол; часы со звуковым сигналом; пупочные катетеры для однократного употребления: транспортируемый кувез с возможностью для отопления, снабженный бутылкой с кислородом и увлажнителем.
Лекарственные средства.
Перед родами необходимо проверить состояние пособий, материалов и обеспечить присутствие участвующих в реанимации.
Уход за новорожденным при оценке 9 и 10 баллов по шкале Апгар . Сразу после освобождения головки из родового канала можно провести эвакуацию секрета из ротовой полости и глотки, предупреждая таким образом их аспирирование при первом вдохе. После рождения ребенка оставляют под входом в родовой канал, перевязывают пуповину и укладывают в дренирующее положение. Приблизительно у 90% детей начинается спонтанное дыхание. Отмечается оценка по Апгар на 1-й и на 5-й мин. Наличие легкого акроцианоза считается нормальным в первые 4 мин. Тело ребенка подсушивают теплой, стерильной пеленой. Удаляют амниатическую жидкость, но так, чтобы избежать охлаждения. Установлено, что холодовой стресс усиливает метаболический ацидоз и расход кислорода. Реанимационный столик должен быть в достаточной степени обеспечен источником тепла и соответствующим освещением. Если эти условия отсутствуют, ребенка можно завернуть в лист станиола и согретые пеленки. Пупочный канатик перевязывают (защипывают), проводят обязательную профилактику в отношении бленорреи, идентифицируют новорожденного с именем матери или обозначают номером, заполняют документацию и не позднее чем через 2 ч переводят в сектор для здоровых новорожденных.
Легкое депрессивное состояние - 7-8 баллов по шкале Апгар. Ребенка укладывают в дренирующее положение - умеренный Тренделенбург, с повернутой в сторону (15-30°) головкой, что обеспечивает отток жидкостей и уменьшает опасность аспирации секрета. Снова с помощью аспиратора освобождают верхние дыхательные пути, а затем аспирируют и желудочное содержимое. Таким образом, исключают наличие атрезии пищевода, предупреждают возникновение рвоты и дополнительных аспирации, часто наблюдаемых после кесаревого сечения. Наклон ребенка не должен быть очень большим, иначе затрудняется дыхание, так как сдавливаются диафрагма и легкие. Легким постукиванием, тангенциальным раздражением кожи стоп или введением катетера в ноздри вызывают рефлекторное раздражение, оценивают реакцию ребенка (по шкале Апгар в конце первой минуты) и одновременно проверяют нет ли атрезии носовых ходов (тонким полиэтиленовым катетером для однократного пользования).
Рефлекторное раздражение вызывают и легкими массажами в прекардиальной области и области печени, по ходу позвоночника. Может быть использовано и действие диафрагмы путем легкого надавливания и отпускания у основания грудной клетки. Допускается нежное растирание, обрызгивание спиртом или направление с расстояния струи кислорода, оказывающими механическое действие. Эти простые методы часто дают хороший результат. После нескольких неравномерных дыхательных движений начинается дыхание, которое постепенно приобретает нормальный ритм и частоту. Оценка по Апгар возрастает. Кожа розовеет постепенно, улучшаются сердечный ритм, частота и тонус. Ребенок остается под постоянным наблюдением - возможно наступление вторичного апноэ. Благоприятное действие оказывает кратковременная подача кислорода через неплотно наложенную маску или ребенка помещают в палатку.
Реанимация новорожденного с депрессией средней тяжести - 4-6 баллов по Апгар. Как уже было сказано, необходимо быстро и щадяще обеспечить проходимость дыхательных путей. Продолжительная аспирация может вызвать рефлекторную брадикардию и апноэ в связи с раздражением вагуса в фарингеальной области. Приступают к адекватной вентилации путем подачи кислорода через маску автоматического или ручного аппарата для интермиттирующего положительного давления или аппарата Амбу. Частота дыхания 40 раз в минуту, объем - 10-15 см3, давление в фазе развертывания 2,45- 2,94-3,92 кПа (25-30-40 см вод. ст.) и в фазе дыхания 1,47-1,96 кПа (15-20 см вод. ст.).
Кратковременное обогащение воздуха кислородом и периодическое использование маски улучшают газовый обмен в легких. За несколько минут снабжение кислородом и выделение С02 восстанавливаются. В редких случаях с умеренным нарушением адаптации необходимо буферирование вслепую или после газового анализа. Если жизненно важные функции у новорожденного не восстанавливаются в продолжение 2-3 мин, дальнейшее поведение должно быть таким же, как при тяжелых состояниях депрессии.
Реанимация детей в тяжелом депрессивном состоянии - 0-3 балла по Апгар. Во время реанимации постоянно следят за частотой сердечных сокращений - удобнее всего с помощью электронного аппарата с экраном. Если частота сердечных сокращений окажется ниже 80, необходима немедленная интубация трахеи. Наиболее важные технические правила следующие:
1. Голова ребенка должна быть расположена на уровне плеч. Чрезмерная экстензия или приведение головы к груди затрудняют интубацию в связи с перегибом шеи.
2. При интубации недоношенных детей следует пользоваться маленькими шпателями ларингоскопа. Щпатель вводится в ротовую полость так, чтобы язык сместился влево. Ларингоскоп осторожно выпрямляют и шпатель слегка смешают кверху так, чтобы был виден надгортанник. Осторожными движениями у основания надгортанника последний приподнимают шпателем так, чтобы были видны голосовые связки. Если надгортанника не видно, значит шпатель проник глубже.
3. Поддерживают видимость голосовых связок и справа в трахею вводят трубку соответствующей величины. При хорошей видимости рекомендуется предварительная аспирация слизи из носоглотки. Прохождение трубки в трахею облегчают легким надавливанием на трахею снаружи пятый пальцем левой руки, придерживающей ларингоскоп.
4. После интубации и осторожной аспирации через трубку последнюю соединяют с аппаратом Амбу или другим аппаратом и приступают к вентиляции. Движения грудной стенки, улучшение цвета кожи и нормализация частоты сердечных сокращений указывают на эффективность вентиляции. Преимуществом баллона Амбу является ограничение давления до 2,94 кПа (30 см. вод. ст.) и меньшая опасность перерастяжения альвеол; недостатком - невозможность поступления большей концентрации кислорода.
5. После стабилизации состояния новорожденного снова проверяют положение трубки. Необходимо, чтобы она располагалась приблизительно на 2 см ниже голосовых связок.
Одновременно с дыхательной реанимацией проводится и медикаментозная коррекция ацидоза вслепую или соответственно BE.
Массаж сердца необходим тогда, когда частота сердечных сокращений становится ниже 100 уд/мин. Производится путем последовательных надавливаний на грудную кость между средней и нижней третью двумя пальцами с частотой около 90-100 в мин. Грудная кость смещается в сторону позвоночника приблизительно на 1,5-1,8 см. Массаж можно проводить также, охватив грудную клетку с двух сторон и большими пальцами нажимая (с такой же частотой) на средину грудной кости. Трем (до пяти) нажимам на грудную кость должно соответствовать одно дыхательное движение. За эффективностью массажа сердца по пульсу на сонной или бедренной артериях или по реакции и величине зрачков следит помощник, не прекращая кардиопульмональной реанимации.
Изменяющееся положительное давление можно обеспечить и с помощью старого метода - искусственного дыхания "рот в рот и нос". При правильном положении головы (слабая дорзальная флексия) через марлю вдувается воздух только изо рта реаниматора - около 15-20 мл, который может быть обогащен кислородом посредством трубки, связанной с источником кислорода и введенной в ротовую полость реаниматора. Частота - 30-40 вдохов в минуту. Метод может осуществляться и после интубации как дыхание "уста - трубка" и сопровождаться непрямым массажем сердца.
Медикаментозные средства и инфузии . Антиацидотическое лечение при первичной реанимации проводится путем введения 8,4% раствора бикарбоната натрия в дозе от 2 до 5 мл на веса, что соответствует от 2 до 5 ммоль/кг веса. Соответственно - BE (дефицит оснований) дозируется по формуле - BE кг веса X 0,3=мл 8,4% бикарбоната натрия. Коэффициент 0,3 у самых маленьких недоношенных увеличивается до 0,6, так как экстрацеллюлярное пространство у них относительно больше.
Хорошего антиацидотического эффекта достигают и с помощью трисбуфера, который обладает и интрацеллюлярным действием. Дозируется 0,3 молярным раствором по формуле: - BE х кг веса=мл 0,3 молярен трисбуффер.
Следует избегать быстрого вливания антиацидотических средств из-за опасности апноэ, гиперосмолярности и кровоизлияний в мозг. Скорость вливания 2 мл/мин/кг веса = лучше с помощью инфузионного насоса. Антиацидотическое лечение не в состоянии заменить дыхательной реанимации, но применяется параллельно с ней с тем, чтобы предотвратить поражение клеток. Допускается применение его без предварительного исследования при следующих состояниях, угрожающих жизни ребенка: а) установленные внутриутробные нарушения у плода - ухудшение тонов сердца, изменение со стороны околоплодных вод или ацидоз, определенный микроанализом крови во время родов; б) в тех случаях, когда спонтанное дыхание не начинается до 90 с после рождения несмотря на искусственное дыхание; в) изменения в общем состоянии ребенка в связи с плацентарной недостаточностью; г) выраженная бледность - периферическая вазоконстрикция; д) расстройство дыхания; е) оценка 6 или ниже по Апгар на 5 минуте или от 0 до 3 в конце первой минуты (см. "Продолжительная реанимация новорожденного").
Адреналин . Назначают при частоте сердечных сокращений менее 50 уд/мин в растворе: 1: 10 000 от 1 до 3 мл в пупочную вену. При сердечных сокращениях менее 10 уд/мин (или асистолия) вводится немедленно интракардиально.
Глюкоза . Для устранения гипогликемии в тяжелом депрессивном состоянии назначают 25% раствор глюкозы по 3-4 мл/кг веса, медленно внутривенно. Предпочитают менее концентрированные растворы - 5 и 10%, в виде капельного вливания в качестве калорийного источника в начале парентерального вскармливания.
Глюконат кальция . Увеличивает контрактильность миокарда. Быстрое введение его вызывает аритмии. Применяется в 10% растворе по 1,5-2,0 мл на кг веса.
Противошоковые средства и объемные заместители . При низком кровяном давлении или опасности шока назначают альбумин через пупочную вену по 1 г/кг веса или по 4 мл/кг веса 25% раствора, соответственно 5% гуманальбумин по 10-20 мл/кг веса. Переливание плазмы 10-20 мл/кг веса или крови 10-15 мл/кг веса назначают в том случае, когда ребенок находится в состоянии шока или тяжелой анемии.
Депрессия, обусловленная анальгезирующими или анестезирующими веществами, назначенными матери, проявляется вялым дыханием при нормальной частоте сердечной деятельности. В качестве антидота морфия и его производных применяется алилнорморфин по 0,1 мг внутривенно или по 0,25 мг внутримышечно. По показаниям - повторные дозы через несколько минут до 0,8 мг.
Катетеризация пупочных сосудов . Проводится в стерильных условиях и редко представляет трудность. Правильное положение катетера в нижней полой вене распознается по высоте кровяного столба и колебаниям давления. У детей с весом менее 1000 г катетеризация пупочной вены осуществляется на глубине 6 см, у детей с весом от 1000 до 1500 г - 7 см, от 1500 до 2000 г - 8 см, от 2000 до 2500 г - 9 см, и у детей с весом более 2500 г на глубине от 10 до 12 см. Отклонение катетера к портальным сосудам опасно при вливании гипертонических растворов. Во избежание газовой эмболии полиэтиленовый катетер должен быть всегда заполнен жидкостью, закупорен или закрыт вставленным в него шприцом. Непосредственно после рождения пупочные сосуды кровоточат в момент перевязывания. Необходимо захватить кордон пинцетом и, слегка сжимая его, ввести катетер. Удобно находить пупочные сосуды на полуперерезанном кордоне, зажатом между пальцами левой руки оператора. Катетеризация пупочной артерии проводится легко в первые часы, а затем затрудняется в связи со спазмом сосудов. После первого дня и в течение 4-5 дней она все еще возможна. Глубина введения катетера от 6 до 14 см в зависимости от веса ребенка. Катетер фиксируют к коже живота лейкопластырем, а на пупочную ранку накладывают стерильный марлевый тампон. При удалении катетера достаточно сдавливающей повязки с марлевым тампоном. При условиях, требующих неотложных мер, этот метод обеспечивает оптимальную терапию. При продолжительной реанимации используют и другую вену. Предпочтение отдается центральной катетеризации нежным катетером, введенным через кожу и периферическую вену.
Побочные и нежелательные явления при реанимации . При интубации иногда ошибочно вводят шпатель глубже, чем следует. Гиперэкстензия шеи затрудняет интубацию. Часто ошибочно интубируют правый бронх и еще чаще - пищевод.
При использовании маски для дыхания иногда сдавливают головку, а это опасно для незрелого новорожденного. Почти всегда наполняется желудок, вздувается и затрудняет дыхание. При диафрагмальной грыже это может оказаться фатальным.
Дыхание с помощью баллона и Т-образного соединителя без регулирования давления может вызвать пневмоторакс. В зависимости от случая баллон сдавливают между большим пальцем и одним или двумя последующими пальцами 3,92 кПа (40 см вод. ст.).
Иногда ошибочно проводят вентиляцию при пустом или закрытом источнике кислорода.
Недопустимо переохлаждение ребенка во время реанимации, связанное с несвоевременной сменой пеленок или с использованием холодного кислорода и охлажденных растворов.
Во время транспортировки представляет опасность отсутствие источника тепла, кислорода, гипо- или гипервентиляция.
Грубый массаж сердца, проводимый в области нижнего края грудины, может вызвать разрыв печени. Необходимо неотложное хирургическое вмешательство.
Случается назначение лекарственных средств в несоответствующих дозировках. Запаздывают с назначением альбумина, адреналина, переливания крови. При быстром струйном вливании концентрированных растворов в пупочную артерию или в портальную вену могут появиться вазоконстрикции или обширные некрозы тканей и органов в генитоуринарной области. Быстрое вливание буферных растворов может вызвать апноэ. Необходима готовность к дыхательной реанимации. Допускается причинная связь между внутричерепными кровоизлияниями и создающимися гиперосмолярными пиками при лечении буферными средствами.
Первичная реанимация при состояниях, угрожающих жизни новорожденного
Аспирация мекония . Дети с аспирацией мекония чаще всего доношенные или переношенные, с признаками внутриматочной депрессии. Амниотическая жидкость и кожа приобретают цвет мекония. После освобождения головки необходима аспирация из ротовой полости и глотки попавшихся масс. После рождения интубируют трахею и с помощью аспиратора воздухоносные пути освобождаются от мекония, в противном случае меконий аспирируется в легкие, наступает тяжелый аспирационный синдром, гипоксия и ацидоз. Часто необходима продолжительная вспомогательная вентиляция. Своевременная интубация и аспирация значительно снижают заболеваемость и смертность.
Пневмоторакс . Если у ребенка с асфиксией после интубации наступает ухудшение состояния, появляется брадикардия, глухость тонов, следует думать о пневмотораксе. Немедленно производится пункция и аспирация воздуха из плевральной полости иглой № 22 со шприцом и Т-расклонителем. Этот набор всегда должен находиться на реанимационном столе. Аспирация иглой подтверждает наличие пневмоторакса. Необходим постоянный дренаж, осуществляемый трубкой под водным давлением или дренажным аппаратом.
Диафрагмальная грыжа . Если после рождения у новорожденного наблюдается тяжелое расстройство дыхания, отмечается плоский живот, прослушиваются кишечные шумы над грудной клеткой, следует думать о наличии диафрагмальной грыжи. Как правило, наблюдается левосторонняя грыжа. Каждый опыт развертывания легких с помощью маски ухудшает состояние ребенка, средостение и тоны сердца смещаются вправо. Ребенок нуждается в немедленной эндотрахеальной интубации и вентиляции, причем так, чтобы не вызвать пневмоторакса. На стороне грыжи легкое гипопластично и энергичное раздувание баллоном может вызвать пневмоторакс. Необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Непроходимость воздухоносных путей . Тяжелое нарушение дыхания в самом раннем периоде может быть вызвано атрезией задних носовых отверстий, ларингеальным стенозом и врожденными мембранами. Наличие атрезии задних носовых отверстий можно установить путем введения полиэтиленового катетера через ноздри. Пальпаторно находят фарингеальный тубус и подбородок фиксируют книзу. Ребенка можно спасти с помощью интубации. Ларингеальные мембраны диагностируются путем прямого осмотра ларингоскопом. Немедленно производится трахеотомия для обеспечения вентиляции. При синдроме Pierre-Robin язык вытягивают вперед и фиксируют. Иногда помогает положение головой и животом вниз - язык смещается вниз и обеспечивается доступ воздуха.
Асцит у новорожденного . Выявляется при тяжелой степени гемолитической болезни, врожденной аномалии мочевых путей или лимфатической системы. Реанимация у таких детей включает аспирацию асцитической жидкости с помощью иглы, которая вводится в точку, разделяющую пополам линию от пупка до передней верхней ости подвздошной кости. При родах у рожениц с предшествующими Rh-несовместимыми беременностями необходимо присутствие неонатолога. Наряду с подготовкой к реанимации проводится и подготовка к немедленному обменному переливанию крови. У таких детей иногда существует более низкий объем крови и анемия, поэтому кровопускания не производятся. Рекомендуется немедленное переливание 5-10 мл/кг веса полноценной крови или эритроцитной массы еще в родильном зале. Отсылают кровь для срочного серологического исследования. При низком кровяном давлении до переливания крови рекомендуется введение альбумина. С помощью гемотрансфузии увеличивается количество красных кровяных телец, объем доставляемого кислорода и улучшается деятельность сердца. Желательно иметь под рукой доноров с определенными группами крови и серологическими данными. По показаниям (гидропс) - немедленная экссангвинотрансфузия и эвакуация асцитической жидкости еще в родильном зале.
Близнецы, анемия и шок . Кровяное давление у новорожденных измеряется редко. У детей с очень низкой оценкой по шкале Апгар это может оказаться существенным и вызвать необходимость терапевтического вмешательства. Пониженное кровяное давление у ребенка с анемией или шоком можно корригировать переливанием крови, вливанием альбумина и других плазмозаместителей.
У второго из близнецов наблюдается более тяжелое расстройство дыхания, чем у первого. Трансфузия от одного близнеца к другому может привести к анемии у одного и полицитемии у другого ребенка. У новорожденного с анемией возможно развитие шока и необходимость в немедленном переливании крови. У новорожденного с полицитемией возможно нарушение дыхания и потребность в частичном обменном переливании крови, преимущественно плазмы.
Фетоплацентарная или фетофетальная кровогютеря, кровопотеря при abruptio placentae или через пупочный канатик может привести к тяжелой анемии и шоку новорожденного, в связи с чем возникает необходимость борьбы с этими состояниями.
При поражении центральной нервной системы и судорогах одновременно с эвакуацией секрета и фиксированием языка вперед головку поворачивают в сторону и, если необходимо, вводят воздуховод. При апноэ, продолжающемся более 30 с - вентиляция с интермиттирующим положительным давлением с помощью маски или эндотрахеальной трубки. Следует иметь в виду и возможную необходимость хирургического удаления субдуральной гематомы. Поддерживают электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз. Корригируют гипогликемию и недостаточность витамина В6 (50 мг внутримышечно или внутривенно). При тяжелых судорогах - Diazepam по 1 мг/кг веса медленно внутривенно или фенобарбитал по 0,005 г/кг веса внутримышечно, преднизон, маннитол - 1-2 г/кг веса в 18% растворе в продолжение 45-90 мин.
При врожденном пороке сердца . 1. Устранение гипоксемии кислородом. Дыхание с меняющимся положительным давлением (по показаниям). В то время как при легочных заболеваниях кислородолечение и постоянное положительное давление ведут к быстрому улучшению, при продолжительном право-левом шунте или уменьшенном ударном объеме сердца гипоксемия увеличивается. Парциальное давление С02 может быть нормальным или более низким (гипервентиляция). 2. Нейтральная тепловая среда во время реанимации уменьшает потребность в кислороде. 3. Поддерживание объема циркулирующих красных кровяных телец, если необходимо, вливанием эритроцитной массы при сохраняющемся балансе жидкостей. 4. Устранение ацидоза в связи с вредным его воздействием на обмен и контрактильность сердечной мышцы. При сердечной недостаточности - соответствующее дигитализирование, Furosemid, Furanthril 1-3 мг/кг веса внутримышечно 4-6 раз в день, Isoproterenol 1-1,5 мг/кг веса/час медленно внутривенно, лечение метаболического ацидоза.
Самый ранний уход за ребенком с весом менее 1500 г предусматривает:
1. Своевременную, эффективную и щадящую первичную реанимацию.
2. По показаниям катетеризацию пупочных сосудов с диагностической целью для лекарственных вливаний и парентерального питания. Предпочитается периферическая вена из-за опасности вливания гипертонических растворов, можно использовать центрально расположенный внутривенный зонд.
3. Кислородолечение с тем, чтобы поддерживает парциальное давление 02 между 6,67-9,33 кПа. Следует думать о право-левом шунте и опасности гипероксии сетчатки - опасными могут быть и кратковременные гипероксии, если они повторяются.
4. Раннее парентеральное питание.
5. Антиацидотическое лечение.
6. Оптимальная температура окружающей среды.
7. Равновесие электролитов.
8. Продолжительная дыхательная реанимация: постоянное положительное давление или интермиттирующее давление. Предпочитается палатка, маска, носовой катетер.
9. Кортикостероиды по показаниям.
Бактериальный сепсис может проявляться как шок при первичной реанимации. Раннее вскрытие околоплодного пузыря или наличие зловонных околоплодных вод являются достаточным основанием для начала лечения антибиотиками еще в родильном зале.
Уход и транспортировка после первичной реанимации . В тех случаях, когда описанные меры первичной реанимации не привели к полному восстановлению, ребенок становится объектом наблюдения сектора (отделения) интенсивного ухода и лечения новорожденного. В зависимости от состояния новорожденный переводится в новую обстановку интубированным, лучше назально с более надежной фиксацией без прекращения вспомогательной или искусственной вентиляции. В пупочную вену, если это показано, уже введен катетер, наполненный физиологическим раствором или раствором гепарина и плотно закрытый или приспособленный для продолжительной инфу-зии. Первый этап антиацидотического лечения закончен. При необходимости ребенка сразу помещают в кувез.
Иногда необходимо решить соответствует ли родильное отделение условиям, необходимым для лечения новорожденного или ребенка в угрожающем жизни состоянии следует перевести в специальный окружной (районный) центр.
Условием для транспортировок, являются следующие обстоятельства и показания:
1. Вес менее 2000 г.
2. Необходимость в кислороде в продолжение более 3 ч.
3. Данные газового анализа: парциальное давление 02 при дыхании 100% 02 (гипероксичный тест) ниже 13,3 кПа, рН ниже 7,20, парциальное давление С02 выше 7,33 кПа.
4. Гесгационный возраст меньше 35 недель.
5. Ребенок от больной диабетом или предиабетом роженицы.
6. Предположение о наличии вирусных или бактериальных инфекций.
7. Тяжелое депрессивное состояние - 3 балла и менее по Апгар на 1-й мин.
8. Желтуха, превышающая физиологические границы.
9. Осложнение, например, пневмоторакс, но после дренирования.
10. Анамнестические данные об умершем в семье новорожденного.
11. Аномалии развития (например, врожденный порок сердца), которые требуют исследования или хирургического вмешательства.
12. Врожденные аномалии обмена.
13. Анемия.
14. Гипогликемия, гипокальциемия.
15. Судороги.
16. Родовая травма.
Решение о переводе в районный центр зависит не только от возможностей родильного отделения или от состояния ребенка, которое после первичной реанимации снова анализируется. Имеют значение еще расстояние, дороги, наличие транспортных средств и особенности климата. Транспортное средство должно быть обеспечено электрической энергией, отоплением, кислородом и воздухом под давлением на 90 мин (соответственно расстоянию).
Сопровождаемый реаниматором и сестрой, с наличием подробного эпикриза, крови матери и из пупочного канатика соответственно надписанной, ребенок транспортируется в специальном кувезе со всеми необходимыми для дыхательной реанимации, антиацидотического лечения и парентерального питания (по показаниям) средствами. Последствия транспортировки оцениваются по необходимыми исследованиям в центре.
Любой, даже и оптимально организованный транспорт, оказывает неблагоприятное воздействие на новорожденного в угрожающем жизни состоянии. Вот почему для родов правильнее направлять женщин с осложненными беременностями в базы, создающие условия для интенсивного лечения ребенка.
Продолжительная реанимация новорожденного . Второй этап реанимации проводится в секторе (отделении) для интенсивного лечения. Его контингент около 7% детей. Обеспечивается в среднем 1 кувез для интенсивного лечения на 1000 рожденных живыми детей. Требования к площади: на одну интенсивную койку (кувез) необходима площадь 8 м2, а если включить дополнительные помещения - 25 м2. Предвидится кислородная установка, очищенный воздух под давлением, вакуум, в среднем 6 электрических контактов на одну интенсивную койку. Предвидится возможность газового анализа в любое время, лаборатория, рентген, операционная комната. Поддерживаются исправными и легко доступными пособия для аспирации, интубирования, прибор для вентиляции, соответствующие медикаменты и аппараты. Необходимое число среднего медицинского персонала относится к числу коек как 2: 1. У постели ребенка на интенсивном лечении (аппаратное дыхание) необходимо постоянное присутствие сестры. Сознательная и хорошо обученная сестра является наилучшим "монитором". Она должна быть ознакомлена с диагнозом, клинической картиной и лечебным планом доверенного ей ребенка. Усвоенные ею новые электронные устройства и аппараты являются ценными вспомогательными средствами для наблюдения и лечения.
Наблюдение за состоянием ребенка . Большим облегчением для наблюдения за сердечной деятельностью является регистрация ЭКГ на экране и кардиореспирография с параллельной регистрацией кривой дыхания. За дыхательной деятельностью наблюдают с помощью носового термистора или по дыхательным движениям ребенка. Включается сигнал, действующий при апноэ продолжительностью более 20 с. Постоянное наблюдение за температурой может проводится с помощью кожных электродов, которые связываются с отоплением кувеза, автоматически регулируемого и обеспеченного сигналом тревоги. Интермиттирующее измерение температуры производится обыкновенным способом или с помощью электронного термистора. Постоянное наблюдение за температурой в кувезе имеет большое значение. За кровяным давлением у ребенка можно следить, применяя метод порозовения после сжатия плечевой артерии до 13,3 кПа и постепенного разжатия. Редко используются зонды с электродом, вводимые в артерию или пупочную вену. При катетеризации пупочной вены до правого предсердия давление определяется по высоте столба крови в установленном отвесно катетере - нормально от 0 до 8 см. Показатели кислотно-щелочного равновесия наблюдаются с помощью аппарата Аструп или с помощью другого устройства. В последнее время используют электроды для транскутанного постоянного измерения рС02 и р02, которые являются показателями динамических изменений организма. Необходимы устройства для дозирования кислорода в дыхательной смеси и в кувезе.
В листе назначений (реанимационный лист) отмечают вес, окружность головы, картину крови, ионограмму и изменения жизненных функций, а также и изменения в показателях, регистрируемых аппаратурой Ежечасно отмечают цвет кожи, орошение, температуру, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, тираж, следят за синхронностью движения грудной клетки с помощью аппарата, аускультативно проверяют на месте ли эндотрахеальная трубка. Через каждые 4 ч отмечают кровяное давление, наличие активных и спонтанных движений, выделение испражнений и мочи. Не реже чем через каждые 12 ч производят врачебный осмотр с аускультацией легких и сердца (на короткое время приостанавливают работу издающего шум респиратора или прибора для постоянного положительного давления). Прослушивают и желудок. Пальпаторно обследуют живот, печень, пульс на бедренной артерии и роднички. По клиническим показаниям назначают рентгенологическое исследование, ионограмму, бактериалогическое исследование (кроме профилактического контроля), ЭКГ (при дигитализировании), фонокардиограмму (при сомнение на открытый артериальный проток), эхоэнцефалограмму (при сомнении на наличие гидроцефалии), ЭЭГ (при сомнении на наличие кровоизлияния в мозг). При искусственном дыхании газовый анализ проводят не менее чем через каждые 4 ч. Вместе с анестезиологом следят за относительной долей кислорода во вдыхаемой струе (FiО2) частотой, давлением (инспираторным и экспираторным), продолжительностью вдоха, объемом вдоха, минутным объемом, температурой увлажнителя. Вместе с анестезиологом обсуждается необходимость в применении средств релаксации и седативных средств. Обсуждается возможность устранения аппарата и экстубации после постепенного уменьшения частоты, соответственно давления и постепенной активизации собственного дыхания.
Продолжительное кислородолечение проводится при р02 менее 6,67 кПа (50 мм рт. ст.). Для диагностики гипоксии используют гипероксический тест (модифицированный). При относительной доле кислорода во вдыхаемом воздухе 60% (т. е. Fi02 0,6) за 15 мин. У недоношенных детей р02 повышается более чем на 20 рПа (150 мм рт. ст.). Кислородолечение необходимо при более низких показателях. У больного ребенка стараются поддерживать артериальное р02 на уровне 8,0-12,0 кПа (60-90 мм рт. ст.). Гипероксический тест применяют и в дифференциальной диагностике врожденных пороков сердца.
Продолжительная дыхательная реанимация необходима при артериальном р02 ниже 6,67 кПа (50 мм рт. ст.) или рС02 выше 10,0-/10,7 кПа (75- 80 мм рт. ст.) или при апноэ с продолжительностью более 20 с. Клинически анализу подвергаются следующие симптомы: тахипноэ, тахикардия, инспираторный тираж, экспираторный стон, цианоз и апноэ. Кислородолечение можно обеспечить и в кувезе - в некоторых аппаратах концентрация достигает 80%. Используют и маленькую дополнительную палатку для головы ребенка, постоянное положительное или отрицательное давление или меняющееся положительное давление (респиратор).
Постоянное положительное давление в воздухоносных путях - ППД или т. наз. CP АР, осуществляется при сохраненном спонтанном дыхании с помощью бокса или полиэтиленовой трубочки, расположенной около головы ребенка, с наконечниками, вставляемыми в нос (назальный метод), или трахеальной трубкой. Осуществляется и как положительное давление в конце выдоха при аппаратном дыхании. Система ППД состоит из смесителя кислорода и воздуха в желаемом соотношении, утепленного увлажнителя, манометра и конечной части - мешочка (бокс) соответственно с носовыми наконечниками или эндотрахеальной трубкой. Метод увеличивает функциональный резидуальный объем, открывает и поддерживает открытыми ателектатические участки, благоприятствует выделению surfactant (поверхностного активного вещества), улучшает диффузию и увеличивает артериальное р02. Показано главным образом при гиалиново-мембранозной болезни (идиопатический синдром расстроенного дыхания - ИСРД) и при апнотических приступах с хорошим результатом. Чаще всего используется назальный метод. Начинают с подачи 60% кислорода при скорости струи 3-5 л/мин, давлении 0,392-0,490 кПа (4-6 см вод. ст.). Постепенно давление увеличивают на 2 см до 0,981 - 1,18 рПа (10-12 см вод. ст.). При отсутствии эффекта увеличивают концентрацию кислорода на 5-10% до 95%. Постоянное отрицательное давление (ПОД) обратный метод ППД - грудная клетка находится под низким давлением, в связи с чем достигается аналогичный результат. При обеих системах выключение, при хорошем результате, производится постепенно, уменьшая процентное содержание кислорода, а затем и давление.
Интермиттирующее положительное давление . Применяется при неуспешном использовании продолжительного положительного давления или при р02 ниже 6,67 кПа (50 мм рт.ст.) после гипероксического теста, при рСО выше 9,33-0,7 кПа (70-80 мм рт. ст.), ацидозе, замедленном дыхании (менее 30), очень учащенном поверхностном дыхании (более 120) или брадикардии (менее 80), тахикардии (более 160) или после 2-3 апнотических приступов в течение 1 ч, продолжающихся более 30 с. В Болгарии с хорошим результатом используют аппарат Loosco, которые создают постоянный воздушный поток и вдох контролируется в определенное время. Современные аппараты позволяют автоматическое переключение от управляемого дыхания к вспомогательному (ассистируемому) дыханию сообразно дыхательным усилиям и ритму его у ребенка интермиттентное мандоторное дыхание - IMV. Можно создать и постоянное положительное давление в конце выдоха. Успех лечения зависит не столько от типа респиратора, сколько от подготовки и качеств персонала.
Предупреждение инфекций при продолжительной реанимации представляет серьезную проблему. Необходимо строгое соблюдение известных правил обслуживания ребенка и стерилизации инструментов, обработка поверхностей современными дезинфекционными средствами, автоматическая и обыкновенная газовая дезинфекция, облучение и т. д. После дезинфекции и стерилизации инструменты и подсобные средства должны быть помещены в стерильный, прозрачный упаковочный материал. Профилактика антибиотиками не рекомендуется из-за опасности развития легочных инфекций и сепсиса, вызываемых резистентными грамотрицательными возбудителями, создающими лечебные проблемы.
Побочные и нежелательные явления при продолжительной реанимации . С опасностью для ребенка связаны непроходимость трахеальной трубки и смещение ее к одному бронху или к пищеводу, а также разъединение соединительных трубок. При неисправности прибора правильно сменить его, а затем устранить возникшую неисправность.
Часто наблюдаются травмы и повреждения воздухоносных путей. Иногда забывают, что кислород это медикамент, требующий точного дозирования. К поздним последствиям его применения относятся бронхопульмональная дисплазия и ретролентальная фиброплазия (консультация с окулистом хотя бы раз в неделю).
При постоянном положительном давлении возможно увеличение рС02, а при большем давлении и при более продолжительном применении его может наблюдаться интерстициальная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс и даже пневмоперитонеум. Допускают, что головной метод с манжетой вокруг шеи при нерациональном приложении может усилить или увеличить число внутричерепных кровоизлияний. Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются и при отрицательном трансторакальном давлении. Наблюдаются повреждения кожи шеи при чрезмерном сдавлении манжетой.
Опасности от развития инфекции связаны с несоблюдением правил асептики и антисептики при наложении маски, интубации, аспирации, туалете трубки и при нестерильной катетеризации пупочных сосудов.
Парентеральное питание и устранение ацидоза . При ацидозе предпочитают бикарбонат натрия. При гипернатриемии, высоком рС02 и многократном вливании бикарбоната можно назначить 0,3 молярный трисбуффер. Вычисленные по формуле количества разводят раствором глюкозы самое меньшее 1:1 и вливают со скоростью от 3 до 5 капель/кг веса/мин. При отсутствии газового анализа BE принимают за-10 ммоль/л.
При угрожающих жизни состояниях параллельно с дыхательной реанимацией назначают 8,4% раствор бикарбоната натрия по 3-5 мл/кг веса, соответственно 0,3 молярный трисбуффер до 9 мл/кг в/мин. Принимая во внимание побочные воздействия и возможные поражения периферических вен, в последнее время врачи воздерживаются от медикаментозного устранения ацидоза и ищут более строгие индикации. Если состояние ребенка позволяет, то алкализирующее действие достигается назначением бикарбоната натрия в 2,8 или 5,6% растворе вместе с 10% раствором Sir. simplex через постоянный желудочный зонд, дозируемый капельной системой по 12 мл/кг веса/ч - по 4 капли/кг в мин. Устанавливаются достоверные изменения рН, BE и SB.
Парентеральное питание до полного стабилизирования состояния ребенка. Начинается оно с 70-80 мл/кг веса (т. е. с 1 капли/кг веса/мин) и если нет опасности от отека мозга в последующие дни, постепенно увеличивают до 120-150 мл/кг веса (до 2 капель/кг веса/мин). Со второго дня вливают 1/5 от общего количества физиологического раствора хлористого натрия, а при хорошем диурезе, после переходной постасфиктической гиперкалиемии, с третьего дня назначается 1-1,5 мл/кг веса/сут хлористый калий в 14,9% растворе. Назначают ежедневно глюконат кальция 10% по 1,5-2 мл/кг веса и витамины. Через 48 ч назначают раствор аминокислот, например, Alvesin 20-25 мл/кг веса/сут и жирные растворы по 10-20 мл/кг веса/сут в двух дозах, не смешивая с другими растворами. При возможности параллельно назначают материнское молоко в малых количествах, но часто, через капельную систему и постоянный желудочный зонд. Противопоказаниями для вскармливания через рот являются дыхание под постоянным положительным давлением, период после экстубации или после применения релаксирующих средств, равный 6 ч.
Антибиотическое лечение проводится по общим правилам. Рекомендуют полусинтетические препараты из группы пенициллина и таковые с воздействием на резистентные стафилококки. Назначают в соответствующих дозах, лучше всего под бактериалогическим контролем, Garbenicillin, а также Gentamycin, Amicacin, Tobramycin.
Своевременный дренаж носоглотки, вибрационный и перкуторный массаж, общий уход и туалет ребенка имеют большое значение для благоприятного исхода.
Женский журнал www.
При появлении на свет такого маленького малыша, некоторые функции не успевают сформироваться. Такие малыши нуждаются в особом уходе. Свое начало первый этап выхаживания берет в родильном зале:
- После рождения ребенка заворачивают в теплые стерильные пеленки, обсушивают.
- После отсечения пуповины проводят манипуляции, а также оживление. Все это делают на столе с подогревом.
После родзала малыша переводят в реанимацию или палату интенсивной терапии.
Искусственная вентиляция легких
Врачи, учитывая степень недоношенности и самочувствие ребенка, могут следовать такой тактике:
- Умеренная степень недоношенности и самостоятельное дыхание (иногда с кислородной маской или носовыми канюлями) не требуют искусственной вентиляции легких.
- Глубокая степень практически всегда требует введение в трахею трубки для интубации. Через нее происходит подключение к аппарату.
Суть ИВЛ в том, что за ребенка осуществляется дыхание: устанавливается частота дыхательных движений за минуту, давление в путях дыхания, глубина вдоха.
У современных аппаратов ИВЛ есть триггерная вентиляция, которая учит дышать ребенка. При помощи специального встроенного датчика улавливается попытка сделать вдох, происходит синхронизация аппаратного дыхания со вдохом ребенка.
При ИВЛ без триггера вентиляция происходит согласно давлению: если легкие ребенка уплотняются, поставляется меньший объем. Возможна установка постоянного положительного давления.
Существует еще один вид ИВЛ – неинвазивный. Его применяют тогда, когда ребенок может дышать сам, но ему это сделать трудно. Кислородно-воздушная смесь подается через маску, а положительное давление не дает легким сжиматься.
Сколько малыш может находиться на ИВЛ?
После того, как ребенок в состоянии дышать самостоятельно, его отключают от аппарата. Что касается длительности пребывания на ИВЛ – все индивидуально. Некоторые малыши проводят на ИВЛ 2 недели, а кому-то достаточно и 3 дней. Все зависит от готовности легких, степени недоношенности и многих других факторов. Показаниями для ИВЛ являются:
- судороги;
- отек мозга;
- остановка дыхания, шок после появления на свет;
- дыхательная недостаточность (дистресс синдром).
Кроме того, такое мероприятие медицинского характера назначается при пониженном содержании кислорода в крови или его переизбытке.
Назначение данной процедуры может:
- снизить нагрузку на дыхательную систему;
- свести к минимуму травмы органов дыхания;
- поддерживать наполнение легких на достаточном уровне.
Противопоказанием для проведения масочной ИВЛ является наличие диафрагмальной грыжи.
Другие реанимационные меры
На первом этапе реанимации новорожденного применяется принцип «шаг за шагом». В первую очередь врач восстанавливает свободную проходимость дыхательных путей и стимулирует дыхание. Продолжительность этих действий – 20-25 сек.
Тактика врача на втором этапе проведения реанимации зависит от состояния ребенка после первичных реанимационных мероприятий. Если у него нет дыхания, хорошей ЧСС, то далее следует ИВЛ, описанная выше.
На третьем этапе восстанавливают и поддерживают сердечную деятельность и гемодинамику. Продолжается ИВЛ и проводится наружный массаж сердца.
Мероприятия по реанимации прекращают, если все параметры восстановлены. Если после 20 минут от рождения на фоне описанной терапии у ребенка не наблюдается восстановление сердечной деятельности, далее реанимацию не проводят.
Оптимальная температура воздуха в палате
Температура воздуха в палате должна быть не ниже 25°, так как малыш еще не приспособился к обычным условиям. Оптимальная температура для ребенка поддерживается в кувезе – там она значительно выше.
Этапы нахождения в кувезе
Самая главная проблема недоношенных детей – терморегуляция. Ребенок может легко как перегреться, так и переохладиться. По этой причине его помещают в кувез, который поддерживает нужную температуру.
При глубокой степени недоношенности и низком весе малыша помещают в кувез закрытого типа, а после улучшения состояния – в открытый. В первые дни после рождения ребенка не достают из кувеза, уход проводится внутри. Для избежания застойных явлений, деформаций головы малыша следует переворачивать каждые два-три часа. Пульс, дыхание и температуру новорожденного фиксируют специальные датчики.
Некоторым детям подключают капельницу к голове, так как вены на руке не видны.
В кувезе температура сходна с той, которая была в животе – 31-37°. Особенно важна высокая влажность.
Выхаживание предполагает два этапа:
- в роддоме;
- в специализированном отделении недоношенных.
При низкой массе тела (до полутора килограмм) и осложнениями, ребенка переводят в детскую больницу через 10-11 дней. С более высоким весом – на 7-8 день.
При необходимости транспортировки, ребенка перевозят на скорой помощи с врачами , чтобы в случае чего оказать ребенку помощь.
На первом этапе будет проводиться интенсивная терапия, обследование. Если это требуется, реанимационные мероприятия. Далее ребенку пропишут соответствующее лечение и обеспечат условия для набора веса.
ВАЖНО! Чистота – важнейшее условие выхаживания, так как недоношенные дети очень восприимчивы к инфекции.
Мамы, которые получили разрешение навещать детей и кормить их, должны соблюдать следующие правила:
- надевать шапочку для волос и маску;
- находиться в палате в чистом халате;
- перед кормлением и сцеживанием вымыть грудь с мылом;
- следить за чистотой рук.
Недоношенный ребенок, у которого нет сосательного рефлекса, питается через зонд.
Через рот в желудок вводят гибкую трубку, которая вводит маленькие порции молока, глюкозы, питательных растворов.
Если же нет никаких ограничений, малыш будет есть сцеженное мамино молоко, так как оно незаменимо ничем. После стабилизации состояния ребенка, врачи допускают применение метода «кенгуру», который основывается на контакте тела мамы и малыша.
Впервые этот метод применили в Колумбии, в 80-х годах. Инкубаторов было очень мало, и врачи приняли решение перевести малышей к маме.
Метод «кенгуру» заключается в следующем: ребенка кладут между грудями мамы и закрепляют таким образом одеждой или чем-то иным. Проведенные исследования показали, что недоношенные дети, реабилитируемые таким образом, развивались и набирали вес быстрее тех, кто был в кувезе.
Однако использование этого метода имеет и противопоказания. В любом случае такая практика возможна только с разрешения врачей.
На первом этапе проводится пристальное наблюдение, регистрация и контроль показателей ребенка:
- артериальное давление;
- сердечные сокращения;
- насыщение крови кислородом.
Также при необходимости проводят лечение ребенка препаратами в зависимости от заболеваний:
- улучшение мозговой деятельности;
- желтуха;
- судороги;
- расширение сосудов и др.
Второй этап больше направлен на восстановление ребенка и применение различных методик.
Особенности сестринского ухода
Сестринский уход начинается с первых секунд жизни малыша.
Начинается он с оборачивания в теплую пеленку. После помещения малыша в кувез медсестры пеленают, отслеживают общее состояние, кормят (если матери не разрешено). У мамы берут сцеженное молоко, насыщают его витаминами, минералами, белками.
Если молоко отсутствует, готовят детскую смесь для маловесных малышей. Для детей со слабо выраженным сосательным рефлексом кормление проводится при помощи шприца.
Если вышеупомянутый рефлекс присутствует, малыша кормят из бутылочки. Каждые 3-4 дня ребенку меняют кувез во избежание размножения бактерий.
Врачи всегда охотно идут на контакт с родителями недоношенных детей , так как поддержка матери и отца для крохи очень важна.
Если состояние ребенка стабильное, врачи разрешат принимать активное участие при кормлении, расскажет о видах вскармливания, о том, какой тип подойдет в зависимости от состояния малыша и возможностей матери. Все предметы, которые попадают в кувез (бутылочки, соски и т.д.) должны быть стерильными. Об этом еще раз напомнит врач.
У палаты с недоношенными детьми есть свое расписание, с которым ознакомит родителей доктор. Если посещение разрешено, постарайтесь находиться рядом с малышом как можно больше времени. Немаловажное значение имеет то, как мама проводит время около кувеза с ребенком. Исследования показывают, что если мама разговаривает с малышом, поет ему песни, читает книги, то общее состояние улучшается и чадо быстрее идет на поправку.
Вышеописанный метод «кенгуру» также входит в рекомендации врачей, так как физический контакт с матерью – естественная потребность. Если доктор разрешит гладить ребенка, непременно делайте это , прикасайтесь к нему – малыш все чувствует.
Все врачи понимают желание мамы поскорее выписаться, однако новорожденный должен быть к этому готов. Как только ребенок сможет поддерживать температуру тела, стабильно набирать вес – его выпишут. За то время, пока он находится в больнице на выхаживании, следует подготовить дом и семью к приезду малыша, ознакомить с информацией по уходу.
Заключение
Итак, мамам, у которых ребенок родился раньше времени, после выписки нужно обязательно установить тесный контакт с участковым врачом и медсестрой. Вопросов в первое время будет очень много, а квалифицированные ответы помогут маме полноценно ухаживать за малышом.