Родовая травма новорождённых. Последствия и лечение родовых травм у новорожденных

Под родовой черепно-мозговой травмой плода подразумевают повреж­дения головы в связи с родовым актом. В это понятие не включается внутри­утробная травма, происходящая в период беременности.

Основные факторы, играющие ведущую роль в патогенезе черепно-мозго­вой родовой травмы плода, обусловлены:

  • механическими воздействиями на головку плода;
  • общими расстройствами кровообращения плода;
  • асфик­сией;
  • местными расстройствами кровообращения головки.

Механические воздействия в виде сжатия головки во время ее прохождения по родовому каналу в определенной степени наблюдаются при каждых родах. Однако в условиях патологических родов (узкий таз, аномалии положения плода, ускоренные роды с отставанием приспособительных процессов кон­фигурации головы, наложение щипцов и т. д.) механические воздействия превышают физиологическую приспособляемость плода и тогда говорят о родовой травме.

Одним из решающих факторов в развитии черепно-мозговой травмы является степень способности головки приспосабливаться к размерам родо­вого канала (так называемая конфигурация головки). Эластичность костей черепа и соединение костей черепа плода друг с другом растягивающейся соединительной тканью способствуют физиологически целесообразному изме­нению формы костей черепа без их перелома и их смещению с захождением краев друг за друга.

До определенной фазы родового акта плод находится в замкнутой жид­кой системе, где давление до определенной степени регулируется законами гидростатики и распределяется равномерно. Объем полости черепа может быть уменьшен за счет вытеснения венозной крови в вены шеи. Однако в пато­логических условиях степень конфигурации головки, смещение костей в об­ласти стреловидного или ламбдовидного швов могут оказаться чрезмерными, привести к сдавлению или к натяжению и разрыву внутричерепных синусов, вызвать резкое повышение внутричерепного давления и кровоизлияние в мозг. Неблагоприятные условия для жизнедеятельности плода создаются при длительных схватках, особенно в случае преждевременного отхождения

околоплодных вод. Если в паузах между схватками внутриматочное давление не превышает 15 мм ртутного столба, то во время схваток оно быстро повы­шается до 80-250 мм. Все это сказывается на колебаниях внутричерепного давления плода.

Общие расстройства кровообращения могут быть следствием либо череп­но-мозговой травмы в связи с повреждением мозга, быстрого повышения внутричерепного давления при сжатии головки или реакции центральных сосудисто-сердечных центров на внутричерепные кровоизлияния, либо следст­вием ущемления пуповины, сдавления вен шеи и т. д.

Нередко наблюдающаяся у плодов и новорожденных асфиксия зависит от прямого или рефлекторного нарушения деятельности дыхательного центра при тяжелой черепно-мозговой травме, от закрытия носа или рта, сжатия дыхательного горла, тугого обвития пуповины, отслойки последа, аспирации слизи, крови, околоплодной жидкости и т. д. Обычно асфиксии предшествует фаза затруднения акта дыхания с недостаточным снабжением тканей кисло­родом и избытком углекислоты в крови.

При общих нарушениях кровообращения и асфиксии независимо от их генеза развивается кислородное голодание мозговой ткани, увеличивается проницаемость мозговых сосудов, понижается свертываемость крови, и это ведет к развитию внутричерепных кровоизлияний. Таким образом, выявляются элементы порочного круга, связанные со сложными процессами взаимодей­ствия прямой травмы головы, циркуляторных расстройств (особенно в цент­ральной нервной системе) и дыхания плода.

Родовая опухоль головки (caput succedaneum ) является следствием местных расстройств кровообращения и лимфообращения при круговом сжатии головки стенками родового канала. При этом появляется отечность, а иногда и геморрагическая инфильтрация мягких тканей головы, выявляющиеся в виде припухлости тестоватой консистенции, которая пере­ходит без резких границ в соседние ткани. При большой величине родовой опухоли, дости­гающей иногда размера кулака, головка приобретает вытянутую форму.

Обычно по истечении 1 - 3 суток родовая опухоль исчезает самостоятельно без всякого лечения.

Во время прохождения головки через родовые пути она может приспосабливаться- и даже несколько уменьшаться в размерах за счет наличия родничков, соединительноткан­ного соединения костей и надвигания теменных костей на затылочную и лобную с отслойкой надкостницы и кровотечением под нее.

Ограниченные скопления крови под периостом у новорожденных носят название наружных кефалгематом (kephalhaematoma externum ). Они почти всегда располагаются в теменной области (редко в лобной и затылочной) и никогда не распространяются через швы на соседние области, хотя и бывают множественными. Вследствие продолжающегося кровотечения под периост эти опухоли постепенно увеличиваются и отчетливо выявляются на 2-й или 3-й день после рождения. Они не изменяют окраски кожных покровов, стано­вятся напряженными и окружены по периферии твердым валиком, состоящим из свернувшейся массы крови. Этот уплотненный валик в местах отслойки надкостницы от кости выступает над окружающими покровами, в то время как дно гематомы находится на одном уровне с костью; эти признаки позволяют отличить гематомы от вдавления кости. Позднее этот валик еще более уплот­няется в связи с пролиферацией периоста, и после рассасывания крови этот валик остается навсегда. При кефалгематоме отсутствует пульсация при­пухлости. В случае пульсации гематомы возникает подозрение на одновре­менное повреждение и костной ткани с развитием гематомы не только между костью и мягкими покровами черепа, но и между костью и твердой мозго­вой оболочкой. В этих случаях могут отмечаться явления компрессии мозга.

Рассасывание этих гематом происходит значительно медленнее, чем голов­ных родовых опухолей. Склонность кефалгематомы к рассасыванию диктует консервативное поведение. Однако это рассасывание можно ускорить аспи­рацией крови с помощью пункции с последующим наложением давящей повязки.

Осложнением кефалгематомы является разрыв отслоенной кровью надкостницы с повторными, иногда опасными или даже смертельными крово­излияниями в мягкие ткани головы, вторичное инфицирование гематомы с развитием абсцесса или флегмоны.

Повреждения костей черепа при нормальных родах наблюдаются в исклю­чительно редких случаях. Эластичность костей черепа и возможность сколь­жения их по отношению друг к другу столь велики, что требуется большая степень сжатия кости для того, чтобы превысить степень их эластичности. При этом могут возникнуть вдавления, трещины, переломы и (в очень редких случаях) даже отрывы костей друг от друга. Повреждения костей обычно обнаруживаются после наложения щипцов.

Вдавления кости у новорожденных и детей в связи с эластичностью и тонкостью костей черепа происходят нередко без перелома. При извлечении головки плода с помощью щипцов вдавления кости наблюдаются нередко, но эти вдавления чаще всего почти бесследно исчезают после удаления щип­цов. В редких случаях вдавления кости происходят в результате давления головки на promontorium sacralis , при этом они располагаются в теменной области вблизи уха соответственно большему диаметру головки. Инстру­ментальные вдавления более обширны и заостренны; и чем более выражена их заостренность, тем более вероятен перелом кости. Обычно эти вдавле­ния расправляются самостоятельно при дальнейшем увеличении объема мозга.

Показания к оперативному вмешательству возникают в случаях после­родовых вдавлений костей черепа, сопровождающихся симптоматикой сдавления мозга, либо если значительно выраженные вдавления кости сохраня­ются на протяжении ряда месяцев. Более настойчивые показания к операции воз­никают при локализации этих вдавле­ний в моторной области, при развитии эпилепсии и психической неполноценно­сти ребенка.

Обычно у детей раннего возраста эффективна следующая методика опера­тивного вмешательства. По периферии вдавления накладывают фрезевое отвер­стие, из которого под кость подводится изогнутый подъемник. С его помощью удается выпрямление кости.

Эпидуральная гематома (или внутрен­няя кефалгематома - kephalhaematoma internum ) при родовой травме в связи с прочным соединением твердой мозговой оболочки с костями черепа наблюдается редко. Эта гематома возникает главным образом при переломах кости в сочета­нии с повреждением ветвей оболочечных артерий.

При битемпоральном сжатии черепа происходит натяжение почти неспособ­ного к растяжению серповидного отрост­ка и возникают его надрывы или разрывы мозжечкового намета. По данным прозектуры Московского родильного дома имени Клары Цеткин, повреж­дения намета были выявлены в V 3 всех секционных случаев и приблизительно у каждого пятого из умерших детей травма намета была определена как причина смерти.

Более прочное спаяние твердой мозговой оболочки с костями черепа в детском возрасте и склонность костей детского черепа расходиться в области швов способствуют тому, что при родовой травме новорожденных имеется большая склонность к возникновению субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки, чем к эпидуральным кровоизлияниям. Последние встречаются у детей значительно реже, чем у взрослых. При внезапно развивающемся повреждении большого серповидного отростка или мозжечкового намета легко может возникнуть отрыв вен, впадающих в синусы, с развитием субдуральных кровоизлияний, которые располагаются главным образом в затылочных, теменных и височ­ных долях мозга, откуда распространяются на его основание. При отрыве верхнемозжечковых вен, направляющихся к намету и прямому синусу, крово­излияние располагается в задней черепной ямке, cisterna ambiens , и спускается в спинномозговой канал.

Значение травматических внутричерепных кровоизлияний у новорож­денных в патогенезе развивающихся в раннем детстве и в более поздние сроки нарушений (в частности, болезни Литтля) подчеркивалось уже давно.

Позднее ряд авторов подчеркивал витальное значение внутричерепных кровоизлияний у новорожденных и ставил на обсуждение вопросы хирурги­ческого вмешательства. Из 9 опери­рованных Кушингом младенцев с субдуральными гематомами в сроки от 2 до 12 дней после родов, где гематома удалялась оперативным путем, выздоров­ление было достигнуто у 4, при этом у одного новорожденного была прове­дена двусторонняя операция.

В женской клинике Цюриха из 14 659 новорожденных в течение первых 11 дней после рождения погибло 1277 (8,71%), при этом субдуральные гематомы были выявлены в 29 летальных случаев (2,27%). При вскрытии 959 новорожденных Вейхе выявил, что у 122 (12%) причиной смерти являлось внутричерепное кровоизлияние, при этом у 80 детей экстравазаты располагались субдурально, у 56 - субарахноидально, у 35 - в мозговом веществе и у 21 - в желудочках мозга.

Согласно наблюдениям Геншена, субдуральная гематома у ново­рожденных содержит от 40 до 90 мл крови. При наличии большой субдуральной гематомы ребенок либо рождается мертвым, либо смерть наступает в течение первых минут или часов после родов и консервативные меро­приятия, направленные на оживление новорожденных, оказываются без­успешными.

Показания к хирургическому вмешательству возникают в тех случаях, когда удается выявить светлый промежуток на протяжении нескольких часов или дней после родов, по прошествии которого жизнеспособный ребенок становится без видимой причины асфиктичным и удается выявить симптомы повышения внутричерепного давления.

При конвекситальной субдуральной гематоме у новорожденных обычно наблюдается возбуждение, с постоянным криком и стоном, напряжение и выбухание большого родничка, расхождение ламбдовидного шва, замедление пульса, урежение дыхания, судороги в контрлатеральных очагу конечностях, парезы и параличи их. Наиболее убедительные данные получают при пункции субдурального пространства толстой иглой, введенной в латеральный отдел большого родничка по направлению спереди назад. В случае отсутствия убедительных данных, дающих возможность определить сторону располо­жения гематомы, производится пункция субдурального пространства через наружные отделы большого родничка. При извлечении значительного коли­чества крови из субдурального пространства эта пункция превращается из диагностического мероприятия в лечебное, ибо этим путем можно добиться резкого уменьшения компрессии мозга и ликвидации угрожающего состояния. Если после извлечения крови наступает клиническое выздоровление, нет пока­заний к оперативному вмешательству.

Если же это мероприятие оказывается недостаточным или сопровожда­ется временным эффектом, возникают показания к наложению небольшого трепанационного отверстия в височной области, обнажению и опорожнению субдуральной гематомы.

Субарахноидальные кровоизлияния при родовой черепно-мозговой травме наблюдаются часто. Кровоизлияние в мозг занимает первое место среди смер­тельных родовых травм.

В большинстве случаев выявляются петехиальные кровоизлияния диапедетического или механического происхождения, но встречаются и крупные очаги красного размягчения, разрушающие значительные участки головного мозга.

Выявляемые на аутопсии изменения мозговой ткани могут быть следствием гипоксических или асфиксических явлений, возникающих еще до родового акта при расстройстве маточно-плацентарного кровообращения, но могут быть и следствием дисциркуляторных нарушений или прямой травмы черепа в период родового акта. При микроскопическом исследовании мозга выявляются расстройства кровообращения в виде гиперемии, стазов, тромбов и мелких геморрагий; расстройства ликворообращения в виде отека мозга, мозго­вых оболочек, расширения желудочков, ишемического характера изменений в клетках коры большого мозга, мозжечка и ствола.

Родовая травма (РТ) - это нарушение целостности тканей или органов плода во время родов, развивающееся вследствие местного действия на плод механических сил. Частота травмы в родах составляет 14-33 случаев на 1000 родившихся живыми, в том числе, тяжелая родовая травма 2-7 случаев на 1000 родившихся живыми. Частота выявления внутричерепной РТ варьируется от 0,1 до 65-75%, в зависимости от возраста плода, квалификации акушеров и их тактики, диагностических возможностей клиники. Смерть новорожденных встречается в 2-3% от всего количества случаев тяжелой родовой травмы головного мозга.

Факторы риска возникновения родового травматизма

Среди факторов, способствующих родовому травматизму, наиболее существенными является неправильное соотношение между размерами таза матери и плодом. Со стороны матери - это суженный таз, ригидность мягких тканей родового канала, первые роды, стремительные роды, слабость родовой деятельности, многоплодная беременность, маловодность. Со стороны плода - это большая голова, аномальное предлежание, пороки развития, недоношенность, переношенность, гипоксия. Травмирование может происходить при акушерских манипуляциях (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, проведения мониторинга состояния плода, разрезание скальпелем). Развитию родового травматизма способствуют нарушения формирования эластичных и коллагеновых волокон плода вследствие патологического течения беременности, внутриутробной инфекции, а также венозный застой, отек и разрыхления тканей плода под действием .

От родовой травмы следует отличать повреждения в родах, которые по клиническим проявлениям напоминают родовую травму (кровоизлияние в мозг, другие органы, некрозы), но происходят под действием перинатальной гипоксии, дефицита факторов свертывания крови и тромбоцитов, недоношенности, внутриутробной инфекции, ятрогенных причин.

В основе травматических повреждений плода лежит неправильная гинеколого-акушерская тактика проведения родов, одновременно в большинстве случаев существует сочетание гипоксично-ишемических повреждений и собственно родовой травмы. На травматический характер повреждения могут указывать данные анамнеза, а также одновременное выявление РТ другой локализации.

Патогенез родовых травм плода

Во время родов на плод действуют силы изгнания со стороны матки и диафрагмы, с одной стороны, и силы, которые им противодействуют, со стороны мягких тканей и костей родового канала, что приводит к сжатию, вытягиванию, сгибанию, смещению тканей плода. Сжатия и конфигурация головы плода во время родов может сопровождаться разрывом артериол (мелких сосудов), синусов вне мозга – эпидуральные (в оболочку мозга), субдуральные (под оболочку мозга), субарахноидальные (в паутинную оболочку мозга), кровотечения в паренхиму (тело) мозга или в его желудочки, а также диффузное аксональное повреждение белого вещества мозга (нервных волокон).

Кроме нарушения целостности структур мозга - паренхимы, сосудов и оболочек-в патогенезе травмы важную роль играет высвобождение медиаторов воспаления в мозгу, ишемия вследствие действия вазоактивных веществ, окислительный стресс, нарушение гематоэнцефалического барьера, гипер-осмолярность в месте некроза, цитотоксический отек мозга с последующей внутричерепной гипертензией. При родовой травме в центральной нервной системе возрастает уровень возбуждающих медиаторов (глютамата, аспартата), активируются КМОА-рецепторы и соответствующие ферменты, что ведет к дальнейшей дегенерации и гибели нейронов путем некроза. Именно эти изменения могут определять течение и прогноз РТ.

Основные виды родовой травмы

Разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние в мозг – это наиболее часто встречающиеся виды родовой травмы. К травматическим внутричерепным кровоизлияниям (ВЧК) относят эпидуральные, субдуральные кровоизлияния, почти исключительно связанные с травмой, а также субарахноидальные, внутрижелудочковые, внутримозговые и внутримозжечковые кровоизлияния, причиной которых могут быть травматические поражения (гипоксия, дефицит факторов свертывания и т.п.)

Признаки многих видов внутричерепного кровоизлияния похожи и включают изменение поведения новорожденного (возбуждение, угнетение, сонливость, нарушение сознания до комы), симптомы, связанные с кровопотерей (бледность, желтуха, анемия, артериальная гипотония, шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), признаки повышенного внутричерепного давления (выпячивание родничка, различия черепных швов, напряженность мышц затылка, закидывание головы, срыгивания и рвота, тремор конечностей), признаки сдавления ствола мозга (апноэ (отсутствие дыхания или его затруднение), брадикардия (снижение частоты пульса), нестабильная температура тела, нестабильное артериальное давление) симптомы поражения черепных нервов. Проявлениями ВЧК являются судороги различного типа, парезы (неполные параличи конечностей), изменение тонуса мышц, изменение периостальных рефлексов и рефлексов орального и спинального автоматизма.

Течение ВЧК может быть постепенным, стремительным, а также бессимптомным.

В зависимости от локализации повреждения, клиническая картина может отличаться по последовательности развития симптомов: иногда тяжелое состояние отмечается уже с момента рождения; в большинстве случаев наблюдается "светлый" промежуток с последующим ухудшением общего состояния, иногда течение может быть подострым (появление клинических симптомов через 4 -14 суток) или даже хроническим.

Эпидуральное кровоизлияние (ЭДК, "внутренняя кефалогематома") локализуется между костью и надкостницей на внутренней поверхности черепа. Частота её составляет примерно 2% от всех случаев внутричерепных кровоизлияний. Патоморфология: причиной кровоизлияния чаще являются перелом костей черепа, а источником - средняя мозговая артерия или главный венозный синус, откуда кровь изливается в эпидуральное пространство.

Патогенез: перелом костей черепа со смещением отломков способствует разрыву терминальных отделов средней мозговой артерии или главного венозного синуса. ЭДК без перелома костей, скорее всего, является следствием последовательного смещения костей внутрь и наружу с последующим разрывом артериол.

Признаки: через 6-72 часа после латентного периода у ребенка возрастают симптомы внутричерепной гипертензии, судороги, нарушение сознания, гемипарез на противоположной кровоизлиянию стороне, расширение зрачка на стороне поражения с постепенной утратой реакции зрачка на свет и парезом приведения этого глаза, птозом.

Субдуральное кровоизлияние (СДК) локализуется между твердой и мягкой (паутинной) мозговыми оболочками. Частота СДК составляет 27-54% всех внутричерепных кровоизлияний и чаще развивается у доношенных новорожденных. Патоморфология: главным источником кровоизлияния является разрыв намета мозжечка и серповидного отростка, разрыв твердой мозговой оболочки и крупных вен, проходящих между головным мозгом и синусами. Травмирование влечет нарушение конфигурации головы во время родов. Кроме травмы, СДК может возникнуть при гнойном менингите, внутрижелудочковом или субарахноидальном кровоизлиянии. Нередко субдуральное кровоизлияние сочетается с кровоизлияниями другой локализации, ишемическим поражением мозга.

Клиника субдурального кровоизлияния зависит от локализации и размера кровоизлияния, сопутствующих повреждений. Кровоизлияние расположенное над большими полушариями, дает длительный скрытый период. Симптомы развиваются чаще всего через несколько часов - дней после рождения и состоят из внутричерепной гипертензии, менингеальных симптомов, судорог, нарушения сознания и локальных мозговых симптомов, анизокория, коньюгационно-резорбционой гипербилирубинемии и анемии. Сопутствующие кровоизлияния в сетчатку глаза считаются сопутствующими для этого вида родовой травмы. Субдуральное кровоизлияние, локализованное на небольшом пространстве задней черепной ямки, проявляется обычно сразу после рождения в виде нарушения сознания до комы, угнетения врожденных рефлексов, снижение мышечного тонуса, симптомов сдавления ствола мозга (нарушение дыхания, апноэ, артериальная гипотония, температурная нестабильность, бульбарные нарушения), внутричерепной гипертензии, тонических судорог.

Разрыв намета мозжечка развивается вследствие нарушения конфигурации головы во время родов и проявляется крайне тяжелым состоянием сразу после рождения, симптомами растущей внутричерепной гипертензии, стволовыми нарушениями, нарушением дыхания и гемодинамики, тоническими судорогами.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) локализуется между мягкой мозговой оболочкой и поверхностью головного мозга, обычно связано с родовой травмой и является следствием кровотечения из вен в субарахноидальное пространство. Частота: субарахноидальное кровоизлияние является наиболее распространенным внутричерепным травмированием, доля его составляет 40-65%. Частота возникновения субарахноидального кровоизлияния обратно пропорциональна внутриутробному возрасту, но увеличивается при массе тела более 4000 г. САК может быть изолированным или сочетаться с субдуральным или паренхиматозным кровоизлиянием, определяющим клиническую картину и прогноз.

Патоморфология: характерными патоморфологическими признакам САК травматического генеза является сочетание с субдуральным кровоизлиянием, крупные очаги кровоизлияния. Различают субарахноидальные, смешанные кровоизлияния. Гематомы конечно односторонние, локализуются в височных и теменно-затылочных областях мозга. В коре и субкортикальном белом веществе мозга под САК развивается отек, стаз, отдельные васкулярные кровоизлияния, могут проявляться изменения нейронов коры, очаги субкортикальной лейкомаляции (повреждение серого вещества головного мозга), пролиферация (разрастание клеток) и гипертрофия (увеличение в размерах) астроцитов белого вещества мозга. Клиническая картина характеризуется возбуждением, гиперестезией, бодрствованием с широко открытыми глазами, рвотой, могут проявляться менингеальные симптомы, нистагм (повышенная двигательная активность глазных яблок), типичными являются судороги. В некоторых случаях единственным проявлением могут быть судороги. При большом объеме САК, совмещенном с кровоизлиянием другой локализации, состояние новорожденного быстро ухудшается, растет внутричерепная гипертензия, угнетение сознания до комы, быстро появляются менингиальные симптомы, стволовые симптомы, симптомы кровопотери – бледность кожных покровов, вплоть до синюшного оттенка, шок, артериальная гипотония.

Внутримозговые кровоизлияние (ВМК) . Частота ВМК неизвестна, диагноз нередко выставляется только при патологоанатомическом исследовании (на вскрытии трупа). Однако внутримозговые родовые травмы развивается нечасто, что объясняется высокой упругостью костей черепа и меньшей вероятностью значительного перемещения вещества мозга в момент травмы.

Патоморфология: участок внутримозгового кровоизлияния обычно расположен в коре и прилегающей подкорковом белом веществе мозга и сочетает как зоны некроза, так и зоны кровоизлияния. Это также может быть участок разрывов и кровоизлияний в белом веществе полушарий, что распространяется на кору мозга или стенки боковых желудочков. Участки церебрального омертвения и гемморагические кровоизлияния являются следствием прямого сдавления при родах. Развитию ВМК способствует недостаток миелина в белом веществе незрелого мозга, гипоксия, пороки развития сосудов мозга.

Клиника внутримозгового кровоизлияния включает в себя угнетение сознания и врожденных рефлексов, мышечную гипотонию, нистагм, тонические судороги, стволовые нарушения, локальные неврологические симптомы в виде парезов, движения глазных яблок в сторону очага.

Внутрижелудочковые травматическое кровоизлияние (ВЖК) у доношенных новорожденных, в отличие от недоношенных, развивается, как правило, вследствие разрыва сосудов и обычно сопровождается значительным отеком мозга. Клиника: признаки сдавления ствола мозга (нарушение гемодинамики, асфиксия, температурная нестабильность, бульбарные симптомы), внутричерепная гипертензия, тремор, судороги, признаки кровопотери. При офтальмоскопии обнаруживают отек сетчатки и кровоизлияния на глазном дне.

Диагностические методы при родовых травмах

Диагностика внутричерепного кровоизлияния предусматривает осмотр невролога, окулиста, нейрохирурга. Результаты люмбальной пункции (спино-мозговой) зависят от типа кровоизлияния: При внутрижелудочковом, субарахноидальном и судбуральном кровоизлиянии - измененные и неизмененные эритроциты, нейтрофильно-лимфоцитарный цитоз, повышение уровня белка, при эпидуральном и внутримозговом кровоизлиянии - белково-клеточная диссоциация. Люмбальную пункцию следует проводить для исключения инфекционно-воспалительного процесса в центральной нервной системе, но желательно не ранее 4 дня жизни.

Нейросонография является информативным методом для выявления отека, аномалий развития, гематом, опухолей и кист головного мозга. При эпидуральном кровоизлиянии дает косвенные признаки в виде гиперэхогенности пораженного полушария, асимметрии боковых желудочков мозга; при субдуральном кровоизлиянии может выявить локализацию кровоизлияния, но неинформативная при его малых размерах; при субарахноидальном кровоизлиянии может выявить расширение субарахноидального пространства, но также неинформативная при малых размерах кровоизлияния; наиболее эффективна в диагностике родовых травм головного мозга. Значительно расширились возможности УЗИ благодаря допплерографии - исследование кровотока в мозговых сосудах.

Диагноз внутричерепного кровоизлияния подтверждается методами компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга, радиоизотопным исследованием с применением технеция или ксенона.

Проводят методы обследования: общий анализ крови, определяют гематокрит, тромбоциты, время свертываемости крови, длительность кровотечения. Определяют группу крови, и резус на случай гемотрансфузии. Проводят бактериологическое и иммунологическое обследование для исключения внутриутробной инфекции. Проводят мониторинг жизненных функций организма.

Внутричерепные кровоизлияния при родовых травмах следует дифференцировать (сравнивать) с пороками развития мозга, гипоксически-ишемическим поражением, перинатальными инфекциями, метаболическими нарушениями (гипокальциемия, гипогликемия).

Лечение родовых травм головного мозга

Лечение внутричерепных кровоизлияний направлено, прежде всего, на поддержание жизненно важных функций организма - дыхания, гемодинамики, а также создание предохраняющего режима. В зависимости от состояния ребенка, проводится парентеральное (внутривенное) или энтеральное питание, контроль диуреза, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры, массы тела. Проводят коррекцию анемии, гипербилирубинемии. Важно лечить судороги. Лечение крупных очагов внутричерепных кровоизлияний предусматривает проведение нейрохирургического вмешательства для удаления кровоизлияния и декомпрессии. Инкапсулированное (длительное время не рассысавающееся) кровоизлияние удаляют хирургическим путем.

Прогноз для жизни новорожденного при родовой травме головного мозга зависит от величины кровопотери, ее локализации, наличия сопутствующих поражений. Прогноз эпидурального кровоизлияния чаще всего неблагоприятный, без нейрохирургической операции новорожденные умирают в течение 24-72 часов. Прогноз субдурального кровоизлияния серьезный, смерть новорожденных может наступить при сдавлении ствола мозга от дыхательной и сердечной недостаточности. Этот вид гематомы также может инкапсулироваться с последующим превращением в костную ткань. Прогноз при разрыве намета мозжечка неблагоприятный. Следствием субарахноидального кровоизлияния может быть выздоровление, смерть, асептический менингит. Любой прогноз при внутримозговом кровоизлиянии зависит от его размеров и локализации.

Процесс появления новорожденных на свет всегда связан с определенным риском. Любые ошибки, совершенные врачом, или особенности женского организма вызывают последствия, которые существенно ухудшают качество взрослой жизни человека. Родовая травма головы приводит к возникновению множества повреждений мозга.

Причины повреждений

Травматизация происходит при механическом воздействии в процессе рождения, вследствие чего нарушается структура тканей. Иными словами, о таком явлении говорят, когда у новорожденных имеются повреждения, возникшие в ходе появления его на свет. Не всегда на вероятность появления родовой травмы влияют ошибки врача. Нередко повреждения образуются вследствие неправильного образа жизни беременной, особенностей строения таза женщины, положения плода и по ряду других причин.

Особенности строения головы новорожденного

Строение головы у новорожденных имеет несколько существенных отличий. Перед рождением эта часть тела является наиболее крупной. В большинстве случаев плод двигается, держа голову впереди. В результате она испытывает максимальные нагрузки. Сохранить прежнюю форму ей удается за счет двух качеств:

  • эластичность;
  • упругость.

На развитие первого качества влияют роднички. Эти структуры являются полостями между костями черепа, заполненными плотной мембраной. Последняя образуется из твердой оболочки головного мозга и надкостницы. У новорожденных есть четыре родничка.

Повышенная эластичность черепа ребенка также обусловлена особенностями строения швов, выполненных из соединительной ткани. Такое строение обеспечивает относительно свободное прохождение головы по родовым каналам. Когда череп ребенка испытывает нагрузки, он немного деформируется, при этом исключая вероятность травмирования тканей и головного мозга.

Родовая травма у новорожденных появляется при сильном сдавливании. Такое воздействие приводит к повреждению структурных элементов и тканей черепа. После появления на свет голова остается деформированной.

Факторы риска

Такие повреждения возникают под влиянием трех определенных факторов. Рассмотрим их подробнее:

К повреждениям головного мозга у новорожденных приводит также разгибательное вставление головы. Чаще череп травмируется под воздействием группы факторов. Развитию врожденных патологий способствует кесарево сечение, проведенное до наступления схваток. При насильственном извлечении плода внутри матки формируется отрицательное давление. Чтобы достать ребенка, врачу приходится прикладывать усилия. И при неудачном положении рук велика вероятность нанесения травм.

Клиническая картина

Существует общая классификация родовых травм. Последние подразделяются на:


Кроме того, родовые травмы принято классифицировать на следующие виды:

  1. Спонтанная. Она возникает по причинам, не обусловленным действиями врача.
  2. Акушерская. Травма вызвана ошибочными действиями врача, принимавшего роды.

Клиническая картина зависит от места локализации патологических нарушений и их тяжести. Послеродовые симптомы появляются либо сразу, либо спустя определенное время (иногда и по прошествии нескольких лет).

Краткосрочные последствия травмирования головы ребенка бывают следующих видов:


К врожденным травмам мозга относятся кровоизлияния различного типа. Повреждение головы в процессе родовой деятельности часто приводит к образованию внутричерепных кровоизлияний. Из-за этого нарушаются мозговые функции, на что указывают:


По мере ухудшения состояния и увеличения размера внутричерепной гематомы меняется настроение ребенка: он постоянно кричит, находится в возбужденном состоянии. В крайних случаях возможен летальный исход.

Восстановление новорожденного

Обнаружить травмы черепа у новорожденного удается только после всестороннего обследования с использованием УЗИ, МРТ и других аппаратов. Восстановление ребенка после подобных повреждений проводится в основном в условиях стационара, где детям обеспечивается максимально щадящий режим.

При наличии мелких ссадин область поражения обрабатывается раствором бриллиантовой зелени, а ребенку назначается прием антибиотиков с целью предупреждения инфицирования организма (Амоксициллин). Эти же препараты применяются при различных отеках.

Чаще всего кефалогематома постепенно рассасывается без врачебного вмешательства. Процесс занимает около двух месяцев. В редких случаях происходит окостенение образования, что приводит к деформации черепа ребенка. Чтобы этого не допустить, в тяжелых случаях кефалогематомы удаляются в течение первых 10 дней жизни. Процедура проводится с использованием двух специальных игл. Подапоневротические гематомы также удаляются через мелкий разрез, выполняемый на коже черепа.

Хирургическое вмешательство показано, если в процессе осмотра головы были выявлены множественные переломы. В ходе операции врач восстанавливает форму черепа посредством элеватора, который вводится внутрь черепа. Удаление сгустков крови проводится при помощи краниотомии. Процедура показана при наличии нескольких поражений. Краниотомия предусматривает поэтапное выведение крови посредством пункций.

Во избежание негативных последствий при родовых травмах головы ребенку назначаются:

  1. Компенсационная терапия с применением ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
  2. Противоотечная терапия. Применяются препараты Дексаметазон, Фуросемид, Эуфиллин.
  3. Гемостатическая терапия. Вводится Дицинон.
  4. Противосудорожная терапия. Назначаются Сибазон, Фенобарбитал.
  5. Метаболическая терапия. Применяются Пирацетам, Курантил.

Возможные последствия

Осложнения родовой травмы черепа носят разнообразный характер. В случае поражения мозга родители новорожденного со временем могут столкнуться с:

  • отставанием в интеллектуальном развитии ребенка;
  • неврозами;
  • эпилепсией.

При гидроцефалии происходит постепенное накопление спинномозговой жидкости в желудочках головного мозга. При такой патологии у ребенка активно увеличивается окружность головы. К числу симптомов, свидетельствующих о гидроцефалии, относятся:


В дальнейшем отмечаются частые головные боли и эпилептические припадки. Гидроцефалия приводит к отставанию в интеллектуальном развитии, которое становится заметным спустя несколько лет. Определить данную проблему можно по следующим признакам:

  • агрессивное или нерешительное поведение;
  • трудности с адаптацией в социуме;
  • замкнутость;
  • неустойчивое внимание;
  • проблемы с запоминанием информации;
  • ребенок поздно начинать держать голову.

Родовые травмы черепа способны привести к развитию олигофрении, характеризующейся неспособностью приобрести новые навыки и отсутствием критического мышления. Поражение центральной нервной системы осложняется такими патологиями.

Роды – процесс непредсказуемый, могут иметь неблагоприятные последствия для матери или ребенка. Чаще они проходят без осложнений. Травматизм младенцев в результате рождения наблюдается примерно в 20% случаев. Своевременная диагностика, лечение нарушений в организме малыша помогает избежать осложнений или снизить их последствия.

Причины возникновения

Родовая травма характеризуется повреждениями внутренних органов, костной системы, мягких тканей ребенка в процессе рождения. Причины разделяют на три группы.

Обусловленные состоянием роженицы

  • Осложнения во второй половине беременности (гестоз);
  • Патологии в развитии матки (гипоплазия – маленькие размеры, перегибы);
  • Сужение таза;
  • Заболевания сердца, эндокринные расстройства, др. системные нарушения;
  • Превышение сроков беременности;
  • Возраст матери (до 18 – ранний, после 30 – поздний, для повторных родов – старше 35 лет);
  • Внешние факторы – неблагоприятные условия работы, сложная экологическая ситуация, вредные привычки.

Зависящие от состояния плода

  • Неправильное внутриутробное расположение;
  • Маловодие;
  • Крупный плод;
  • Асфиксия во время родов;
  • Недоношенность;
  • Аномалии в развитии пуповины, обвитие плода;
  • Патологические нарушения в развитии;
  • Внутриутробная гипоксия;
  • Неправильное положение головки при прохождении через родовые пути.

Условия прохождения родов

  • Стремительные либо, наоборот, затяжные;
  • Болезненные схватки, дискоординированные маточные сокращения;
  • Изменение расположения плода акушером (поворот);
  • Сила маточных сокращений – слабая или бурная;
  • Большая головка плода по соотношению с тазом матери;
  • Использование акушерских щипцов;
  • Извлечение плода с помощью прибора – вакуум-экстрактора;
  • Кесарево сечение.

Родовые травмы новорожденных чаще возникают при возникновении нескольких факторов. В большинстве случаев они наблюдаются у малышей при проведении кесарева сечения.

Классификация

По происхождению выделяют два типа травм, возникающих во время родов:

  1. Механические, полученные при внешнем воздействии (частая причина повреждений мягкой ткани, костной системы, суставов);
  2. Гипоксические – по причине кислородного голодания, вызванного удушением. Асфиксия – основная предпосылка родовой травмы ЦНС у новорожденного.

Большая часть механических повреждений проявляется в первые дни жизни малыша. Их можно заметить сразу при первом осмотре ребенка врачом. Признаки нарушений, вызванных асфиксией, могут быть ранними (выявляются до 3 дней жизни) и поздними (после 3 дней).

Травмы мягких тканей

Бывают двух типов:

  1. Повреждения, не опасные для жизни малыша: ссадины (при вскрытии плодного пузыря), порезы (при кесаревом сечении), синяки, покраснения. Их лечат быстро, регулярно обрабатывают местными антисептическими средствами;
  2. Серьезные повреждения – мышечные разрывы, чаще страдает грудино-ключично-сосцевидная. Возникают в результате использования акушерских щипцов или ягодичного предлежания плода.

Мышечный разрыв проявляется болезненной припухлостью, может диагностироваться при первом осмотре в родильном отделении. Иногда повреждение становится заметно через несколько дней, проявляясь .

Ребенку назначается терапия, состоящая из наложения фиксирующих валиков, воздействия сухого тепла, после заживления проводят курс массажа. Если через две-три недели улучшение не наступает, назначается операция, но не ранее полугодовалого возраста малыша.

Травмирование скелета

Костно-суставная система повреждается в результате правильных и неправильных действий акушера. Наиболее распространены следующие виды травм.

Перелом ключицы

Часто наблюдается травма кости при сохранении целостности надкостницы. Проявляется ограниченной активностью, плачем, болезненной гримасой при попытке пассивного движения ручки со стороны травмы. При пальпации обнаруживается припухлость, звук, похожий на скрип снега, болезненность. Заживление происходит при наложении тугой повязки для фиксации плечевого пояса и руки в течение 2 недель.

Травма плечевой кости

Перелом находится обычно в средней либо верхней части кости, может быть отслоение ткани, соединяющей сустав с костью, разрыв суставных связок. В некоторых случаях наблюдается смещение сломанных частей, попадание крови в сустав. Травма образуется во время извлечения ребенка при тазовом предлежании.

Внешние признаки – младенец держит руку близко к телу, она деформирована и повернута внутрь. Сгибание ослаблено, попытки пассивных движений вызывают болезненную реакцию. Для заживления накладывают фиксирующую повязку из гипсовых бинтов на срок около 3 недель.

Травма бедренной кости

Возникает при извлечении плода за тазовый конец с внутренним поворотом на ножку. Перелом выражается в сильном смещении частей кости из-за напряжения в мышцах, отеке бедра, ограниченности в движениях. Часто возникает посинение в области травмы. Ребенку показано вытяжение ножки или соединение отломков с последующей фиксацией. Ткани заживляются в течение месяца.

Черепная травма

Может быть трех типов:

  1. линейный перелом;
  2. вдавленная деформация;
  3. отделение затылочной части от боковых.

Первые два появляются при использовании щипцов. Третий образуется при излиянии крови под твердую мозговую оболочку или механическом сжатии. Симптомы проявляются при вдавливании – заметна деформация костей черепа новорожденных, при сильном прогибе возможны судороги из-за воздействия на мозг. Необходимости в лечении нет, сращение перелома происходит самостоятельно.

Травма шеи

Возникает из-за ее подвижности, хрупкости в результате грубого сгибания, перекручивания, растяжения. Родовая травма шейного отдела позвоночника у новорожденных (ШОП) образуется при использовании акушерских щипцов, стремительных родах, крупных размерах плода.

Последствием для ребенка могут стать: задержка в развитии, речевые проблемы, нарушение моторики, риск возникновения сердечных, легочных, кожных заболеваний. Натальная травма шейного отдела позвоночника способна привести к нервным расстройствам, повышенной возбудимости, снижению активности, сильной эмоциональности, агрессии.

Травмы позвоночника опасны возможными повреждениями ЦНС.

Травмы головы

В эту группу входят.

Родовая опухоль

Образуется из-за отека мягких тканей при сильном давлении на голову (если при родах наблюдалось затылочное, лицевое предлежание), ягодицы (при тазовом расположении). Травма головы появляется при длительных родах, больших размерах плода, использовании вакуум-экстрактора. Признаки – синюшность, красные пятна. Лечение не требуется, опухоль проходит самостоятельно в течение нескольких дней.

Субапоневротическое кровоизлияние

Образуется в области сухожильного шлема головы, может наблюдаться под кожей шеи. Проявляется припухлостью, отеками темени и затылка. Есть риск увеличения, инфицирования, анемии из-за потери крови, возникновения желтухи по причине увеличения уровня билирубина. У большей части детей проходит без медикаментозного лечения в течение 2-3 недель.

Кефалогематома

Появляется при сосудистых повреждениях, накоплении крови под черепной надкостницей, в районе теменной, реже – затылочной кости. В первое время характеризуется упругостью, заметна на третий день жизни малыша, когда родовая опухоль становится меньше. Расположение ограничивается одной костью, не распространяется в район других, отличается безболезненностью. При прощупывании чувствуется скопление жидкости, цвет кожи в месте кефалогематомы не меняется, возможно покраснение.

В первое время жизни ребенка может увеличиваться, становиться напряженной. Уменьшение наблюдается через 15-20 дней, полностью рассасывается образование в течение двух месяцев. При напряжении назначают рентгенографию, чтобы исключить возможные повреждения черепных костей. Редко наблюдается окостенение образования, форма черепа в области травмы немного меняется. Лечебные мероприятия назначают при кефалогематомах большого размера, с угрозой их увеличения (прокалывание, давящие повязки, антибиотики).

Повреждения внутренних органов

Тип встречается редко, возникает при сложном течении родов, травмировании нервной системы. Чаще появляются травмы печени, селезенки. Их признаки наблюдаются после 3 дня, состояние младенца резко ухудшается, возникает внутреннее кровотечение. Внутри брюшной полости накапливается жидкость, которая заметна на УЗИ, живот раздувается, рефлексы проявляются слабо, возможна рвота, отсутствие кишечной сокращаемости, снижение артериального давления.

Терапия зависит от проявления симптомов, при сильном внутреннем кровотечении проводится экстренное оперирование. Родовые травмы надпочечников у новорожденных требуют введения гормональных препаратов для нормализации уровня глюкокортикоидов.

Травмирование нервной системы

В их число входят: внутричерепная родовая травма, спинномозговые повреждения, нарушения периферических отделов нервной системы. Опасны серьезными осложнениями, нарушениями физического, психического развития, эпилепсией.

Внутричерепная травма

Внутричерепная родовая травма образуется при кровоизлиянии в ткани и полости головного мозга. Симптомы зависят от области поражения, могут наблюдаться:

  • Внезапное ухудшение самочувствия новорожденного;
  • Изменение характера плача;
  • Набухание родничка на темени;
  • Подергивание глаз;
  • Нарушение терморегуляции (высокая температура, озноб – дрожание);
  • Снижение рефлекторных реакций – двигательных, сосательных, глотательных;
  • Появление удушья;
  • Судорожные состояния;
  • Частое срыгивание, рвота.

Внутричерепная родовая травма опасна увеличением гематомы, отеком мозга, повышается риск гибели малыша. После нормализации процесса состояние ребенка становится стабильным, при ухудшении возникает перевозбуждение, непрерывающийся крик. Черепно-мозговая травма может привести к летаргическому сну, коме.

Травмирование спинного мозга

Образуется при сильном вытяжении или скручивании позвоночника. Сам он способен растягиваться без последствий для малыша, а спинной мозг, зафиксированный в нижней и верхней части спинномозгового канала, – нет. Часто причиной является травма ШОП, либо повреждение верхней части грудного отдела. Разрыв спинномозговой ткани может быть при целостности позвоночного столба, тогда патологию сложно диагностировать, в т. ч. по рентгеновским снимкам. Характеристика травмы спинного мозга новорожденных при родах содержит признаки:

  • Мышечная слабость;
  • Рефлексивные нарушения;
  • Удушье;
  • Слабый плач;
  • Зияние ануса.

При тяжелой травме возможна гибель из-за дыхательной недостаточности. Часто спинномозговая ткань заживляется, состояние малыша улучшается. Лечение заключается в фиксировании позвоночного столба, при остром течении вводят мочегонные, кровоостанавливающие средства.

Травмы периферических отделов нервной системы

Возникают в отдельных нервах, их сплетениях, корешках. В результате травмирования лицевого нерва наблюдается снижение мышечного тонуса с одной стороны: открывается глаз, пропадает носогубная складка, смещается или опускается уголок рта. Состояние проходит без медицинского вмешательства в течение 12-15 дней. Могут поражаться нервные корешки конечностей, признаками являются:

  • Кривошея;
  • Ослабленные мышцы;
  • Отсутствие некоторых рефлекторных реакций;
  • Неправильное расположение головы, конечностей;
  • Одышка;
  • Синюшность кожных покровов и слизистых.

При двустороннем повреждении нерва диафрагмы новорожденный не может дышать, гибель наступает в половине случаев.

Диагностика

У детей на первой неделе жизни для выявления травмы, полученной при родах, используют способы:

  • Внешний осмотр;
  • Пальпирование;
  • УЗИ, в т. ч. головы, если подозревается внутричерепная родовая травма;
  • Рентген;
  • МРТ, КТ;
  • Анализ рефлексов;
  • Пункция спинномозговой жидкости;
  • Изучение электрической активности мозга с помощью электроэнцефалографа;
  • Анализы крови.

При необходимости подтвердить диагноз обращаются за консультацией специалистов в области нейрохирургии, офтальмологии, травматологии.

Особенности ухода

Лечение родовых травм новорожденных детей осуществляется в условиях стационара, при необходимости маму и ребенка переводят в хирургическое отделение. За малышом ухаживают медсестры, он остается в больнице до полного выздоровления либо степени восстановления, позволяющей заботиться о грудничке дома.

При сложных родовых травмах малыша кормят и пеленают в кроватке, назначают витамины, препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, нервной системы, физиопроцедуры, курсы лечебного массажа, гимнастики. Требуется регулярное наблюдение у педиатра.

Если у малыша внутричерепная родовая травма, его переводят в стационар, при наличии серьезных осложнений ребенка наблюдают в специализированных клиниках. При отсутствии тяжелых последствий грудничок выписывается домой после улучшения клинической картины, его регулярно осматривает участковый невролог.

При тяжелых травмах, затрагивающих нервную систему, ребенок нуждается в постоянном уходе и внимании. Родители часто прибегают к помощи няни с медицинским образованием, которая выполняет необходимые лечебные мероприятия.

Профилактика

Снизить риск появления родовых травм помогут рекомендации:

  1. Планирование беременности с предварительным обследованием;
  2. Лечение имеющихся заболеваний, особенно хронических;
  3. Ограничение посещения людных мест во время эпидемии гриппа, простудных заболеваний для снижения риска заражения;
  4. Прием лекарственных средств только после согласования с врачом;
  5. Сбалансированный полноценный рацион, здоровый образ жизни в течение нескольких месяцев перед беременностью и во время вынашивания плода;
  6. Постановка на учет в гинекологическом кабинете на ранних сроках, регулярное посещение и выполнение рекомендаций наблюдающего врача;
  7. Выполнение указаний акушера во время родов, правильные потуги.

Большинство родовых травм не опасны для жизни малыша, их не нужно лечить: организм способен восстановиться самостоятельно. В тяжелых случаях необходимо постоянное наблюдение у врачей узкой специализации и соблюдение их рекомендаций.

Родовая черепно-мозговая травма является наиболее частым и тяжелым повреждениям головного мозга в родах, сопровождающееся сдавливанием, размозжением, разрывом и, как правило, кровоизлиянием и отеком головного мозга.

Возникновение родовой черепно-мозговой травмы обусловлено сочетанием ряда неблагоприятных факторов, таких как перинатальная гипоксия, перинатальные особенности гемостаза, гестационный возраст, наличие внутриутробных вирусных инфекций. Однако необходимо отметить, что наиболее часто именно гипоксия патогенетически связана с механическим повреждением головного мозга. Эти факторы как правило, сочетаются, причем в одних случаях повреждение тканей головного мозга является причиной гипоксии, в других - ее следствием.

Соотношение травматических и нетравматических кровоизлияний в мозг и его мягкие оболочки составляет 1:10.

Родовая черепно-мозговая травма классифицируется по: уровню кровоизлияний

    эпидуральные (травматического генеза)

    субдуральные (травматического генеза)

    внутримозговые - обширные (в полушария, зрительные бугры, мозжечок) и мелкоточечные (травматического, гипоксического генеза, вследствие изменений в системе гемостаза)

    субарахноидальные (травматического или гипоксического генеза)

    внутрижелудочковые (гипоксического генеза)

    перивентрикулярные (гипоксического генеза)

периоду

    острый (7-10 дней до 1-1,5 мес.)

    подострый (ранний восстановительный период 3-4 мес. и поздний 1-2 года)

    исход (выздоровление или органическое поражение головного мозга)

степени тяжести

  • средне тяжелое

ведущие синдромы в зависимости от периода

острый (нейрорефлекторной возбудимости, возбуждения, угнетения, гипертензионный, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный, мозговая кома);

подострый (астеноневротический, вегетовисцеральных нарушений, двигательных нарушений, гидроцефальный, судорожный, задержка психомоторного или предречевого развития)

исход (выздоровление, нарушения психомоторного, нервно-психического или речевого развития, органические поражения - ДЦП, олигофрения, эпилепсия, глухота, слепота и т.д.).

Общая частота внутричерепных кровоизлияний у доношенных новорожденных составляет 2- 4%.

У недоношенных в основном встречаются перивентрикулярные (ПВК), внутрижелудочковые (ВЖК) и внутримозговые кровоизлияния, частота которых колеблется от 25-40%. У глубоко недоношенных новорожденных ( 1500г) частота ПВК и ВЖК возрастает от 56 до 75%.

Клинические проявления внутричерепных кровоизлияний зависят от локализации и величины гематомы.

Для острого периода тяжелой родовой черепно-мозговой травмы у доношенных новорожденных, характерно 4 фазы. Для 1-й фазы типично: возбуждение ЦНС на фоне толерантности к седативной терапии, централизация кровообращения, гипервентиляционный синдром (тахипноэ), олигурия, гипоксемия, ацидоз. С переходом ко 2-й фазе доминируют угнетение ЦНС, острая сердечная недостаточность с функционирующим фетальным кровотоком и отечно-геморрагическим синдромом, появляются периферические отеки и склерема. В 3-й фазе на первый план выступает респираторный синдром с сохраняющейся сердечной недостаточностью и развитием мозговой комы. В 4-й (восстановительной) фазе нормализуется мышечный тонус, появляются физиологические рефлексы и эмоциональная реакция на раздражение. Ликвидируется легочная, сердечно-сосудистая недостаточность, восстанавливаются обменные процессы и электролитный баланс.

У недоношенных новорожденных внутричерепные родовые кровоизлияния в остром периоде протекают по следующим вариантам: 1) бессимптомно или с бедной нетипичной клинической картиной; 2) с преобладанием признаков дыхательных расстройств, приступов апноэ; 3) превалированием синдрома общего угнетения; 4) преобладанием синдрома повышенной возбудимости с очаговой симптоматикой, гипертензионно-гидроцефальным синдромом

Эпидуральные кровоизлияния – преимущественно встречаются у доношенных. Возникают вследствие перелома или трещин височных костей черепа с разрывом средней менингеальной артерии при наложении акушерских щипцов, несоответствии родовых путей размерам головки плода, аномалиях предлежания.

При данном кровоизлиянии характерен светлый промежуток до 2-3 часов, с дальнейшим нарастанием синдромов возбуждения, гипертензионно-гидроцефального (ригидность мышц затылка, запрокидывание головы, напряжение и выбухание родничка, расхождение черепных швов), судорожного синдрома, очаговых симптомов (горизонтальный нистагм, с-м «заходящего солнца», анизокория на стороне кровоизлияния). Вслед за этими синдромами нарастают признаки стволовой церебральной недостаточности (угнетение, кома).

С убдуральные кровоизлияния. Истинная распространенность не известна. Встречается редко, чаще у большевесных и переношенных новорожденных. Причинами возникновения кровоизлияния являются несоответствие родовых путей размерам головки плода, ригидность родовых путей, патологические предлежания плода, наложение акушерских щипцов. Субдуральные кровоизлияния подразделяются на:

1) Супратенториальные – при сдавлении черепа (теменных костей) или его деформации происходит разрыв вен, впадающих в верхний сагитальный и поперечный синусы, а также сосудов мозжечкового намета.

В клинике возможен светлый промежуток (до нескольких суток), затем на первый план выступают синдромы возбуждения, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный синдром, гемипарез на противоположной стороне гематомы, очаговые (горизонтальный нистагм, с-м «заходящегог солнца», анизокория на стороне кровоизлияния, с-м Грефе, отклонение глаз в противоположную сторону гемипареза) симптомы с развитием сопора или комы. По мере нарастания гематомы прогрессируют приступы вторичной асфиксии, брадикардия, нарушение терморегуляции. Нарушения метаболизма при изолированной субдуральной гематоме не типичны.

При раннем удалении гематомы прогноз у 50-80% детей благоприятный.

2) Субтенториальные – разрыв намета мозжечка и кровоизлияние в заднюю черепную ямку.

Состояние ребенка с момента рождения крайне тяжелое (катастрофическое), обусловленное развитием сдавлением ствола головного мозга с первых минут и часов жизни. В клинике прогрессирует потеря церебральной активности с развитием синдромов угнетения (комы), гипертензионного, судорожного. Отмечаются очаговые симптомы, грубый вертикальный или ротаторный нистагм, фиксированный взгляд, нарушения зрачковых реакций, расстройства сосания, глотания, прогрессирование дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений. Трудно поддающиеся коррекции нарушения метаболизма.

В динамике синдром угнетения сменяется синдромом возбуждения, нарастают признаки внутричерепной гипертензии и компрессии ствола мозга.

При разрыве намета мозжечка обычно наблюдается летальный исход, без повреждения намета мозжечка возможен благоприятный исход, но с дальнейшим развитием гидроцефалии вследствие обструкции ликворных путей.

Субарахноидальные кровоизлияния – возникают при нарушении целостности менингеальных сосудов, не имея границ. При данном виде кровоизлияний кровь оседает на оболочках мозга, вызывая их асептическое воспаление, что в последствии приводит к нарушению ликвородинамики вследствие рубцово-атрофических изменений. Предрасполагающими факторами в развитии данного вида кровоизлияния являются – гипоксия, коагулопатии, сосудистые мальформации, опухоли. В 25% случаев сочетаются с линейными и вдавленными переломами черепа.

Клиническая картина данного кровоизлияния складывается из синдромов угнетения церебральной активности, либо гипервозбудимости, гипертензионно-гидроцефального, судорожного и очаговой симптоматики, гиперестезии. Клиническая картина развивается сразу после рождения. Метаболические нарушения не специфичны.

Прогноз при изолированных кровоизлияниях благоприятный.

Внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния – у доношенных новорожденных возникают при разрыве сосудов plexus chorioideus, вследствие сдавления и деформации черепа в сочетании с гипоксией. У недоношенных новорожденных высокий процент данного вида кровоизлияний, обусловлен тем, что боковые желудочки выстланы зародышевой тканью (герминативный матрикс). Сосуды матричной ткани состоят только из одного слоя эпителия, не имеют каркаса из эластических и коллагеновых волокон, в связи с чем часто повреждаются при повышении артериального и венозного давления на фоне изменений в системе гемостаза. Матричная ткань редуцируется к 30 недели гестации, до 36-39 недель сохраняются ее островки (в области зрительных бугров и между хвостатыми ядрами) и только к году она окончательно исчезает.

ВЖК и ПВК возникают в первые 3-е суток (60-75%), реже на 2-4-й неделе жизни (10%). При проведении ИВЛ данный вид кровоизлияний может возникнуть в течение всего периода вентиляции.

ВЖК и ПВК классифицируют на IV степени:

    субэпиндимальные (вследствие анте- и интранатальной гипоксии, повторные приступы апноэ, струйное введение гипертонических растворов),

    внутрижелудочковые кровоизлияния без их расширения (35-65%),

    внутрижелудочковые кровоизлияния с расширением желудочков (12-17%),

    распространение внутрижелудочковых кровоизлияний на паренхиму мозга (12-17%).

В зависимости от выраженности ВЖК, ПВК клиническая картина может быть различной. В 60-70% данный вид кровоизлияний при ВЖК, ПВК I степени может быть «клинически немым» с транзиторными метаболическими нарушениями и может быть выявлен лишь с помощью дополнительных методов исследования. При этом сроки трансформации субэпендимальной гематомы в кисту – 10-14 дней и более.

Для типичной клинической картины ВЖК, ПВК II, III IV степени характерны синдромы угнетения, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный, очаговая симптоматика (неподвижность взора, горизонтальный или вертикальный, ротаторный нистагм, отсутствие реакции зрачков на свет) с последующим нарастанием синдрома возбуждения, а также развитием угнетения ЦНС.

Прогноз при ВЖК и ПВК I степени – благоприятный. ВЖК и ПВК III-IV степени имеют гораздо худший прогноз - выживаемость детей составляет 50-70% и 20-40% соответственно.

Внутримозговые кровоизлияния возникают вследствие повреждения концевых ветвей передних и задних мозговых сосудов, гипоксии, нарушений в системе гемостаза.

Клинические проявления зависят от их величины и локализации. При мелкоточечных кровоизлияниях в полушария клиника может быть асимптомной или маловыраженной: отмечается вялость, срыгивания, нарушения мышечного тонуса, снижение рефлексов, нестойкие очаговые симптомы (нистагм, анизокория, с-м Грефе), фокальные судороги. Обширные внутримозговые гематомы сопровождаются выраженными очаговыми симптомами (анизокория, косоглазие, горизонтальный или вертикальный, ротаторный нистагм) и общемозговыми (гипотония, адинамия, гипо-, или арефлексия, односторонние судороги в области лица, конечностей, чаще верхних) вплоть до развития комы.

В случае внутримозжечковых кровоизлияний течение носит бессимптомный характер, в случае кровоизлияний в краевые отделы полушария мозжечка - с нарастающей внутричерепной гипертензией. При массивных кровоизлияниях в полушария мозжечка отмечается компрессия ствола мозга с дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями, бульбарными и глазодвигательными расстройствами.

Метаболические нарушения не специфичны.