Появление схваткообразных болей на последних сроках беременности в сочетании с обильными водянистыми выделениями из влагалища или без них говорит о начале родовой деятельности. Доврачебная помощь при родах включает в себя такие этапы:
- Определиться с периодом родов;
- Решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в ближайший роддом;
- Организовать условия для принятия родов вне стационара.
Что нужно для принятия родов
Если возникла такая неотложная ситуация, что роженица вынуждена рожать вне лечебного учреждения, доврачебная помощь должна состоять из:
- Организовать отдельное чистое помещение;
- Провести психологическую подготовку женщины с созданием такой атмосферы, чтобы она настроилась на положительный исход;
- Подготовить необходимые материалы:
Важно помнить! Аналогичные периоды родов у женщин первородящих и повторнородящих различаются своей продолжительностью. Это обязательно нужно учитывать при выборе тактики в отношении доврачебной помощи и транспортировки. У повторнородящих рождение ребенка может произойти очень стремительно!
Последовательность действий при начинающихся родах
Доврачебная первая помощь в родах во втором периоде (при начавшейся родовой деятельности) такая:
Период родов – это очень важно
Возможности доврачебной помощи в ходе родов определяются их периодом. Если они только начались, существует возможность транспортировки роженицы в лечебное учреждение. Но если шейка матки уже раскрыта, хотя регулярная сократительная деятельность еще не началась, транспортировать женщину не рекомендуется. Такой же доврачебной тактики необходимо придерживаться во втором и третьем периоде до тех пор, пока не отойдет плацента. Если возникают проблемы на данном этапе, роженице обязательно нужно показаться к специалистам. Если плацента отделилась, маму, ребенка и послед доставляют в роддом, где будет проведена оценка их состояния.
Всего 3 лекции)
НП в акушерстве и гинекологии.
Лекция №1
Оказание неотложное помощи при физиологических и патологических родах на догоспитальном этапе.
1. Диагностирование родовой деятельности
Признаки начала родовой деятельности:
Регулярные схватки (пальпаторная оценка хар-ра родовой деятельности – начало, частоту, силу, болезненность)
Потужная деятельность, промежность выпячивается
Помимо характера родовой деятельности определяем отхождение околоплодных вод, определить состояния внутриутробного плода – выслушиваем с помощью акушерского стетоскопа сердцебиение.
2. Определение тактики ведения физиологических родов на догоспитальном этапе.
Роды вне стационара чаще возникают при недоношенной беременности, у многорожавших при доношенной беременности (в данной ситуации они протекают быстро и стремительно). Для приема родов целесообразно использовать акушерский комплект, одноразовый. В машине должен быть бикс со стерильными пакетами для первичной обработки новорожденного, пакеты содержат катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ватные тампоны, пипетки для выполнения профилактики офтальмоблинореи, 3 зажима Кохера, пинцет анатомический, ножницы.
Должны быть следующие лекарственные средства – спирт этиловый 95%, йодонат 1%, 30% р-р сульфацила натрия (альбуцид), р-р калия перманганата 0,032%, аппарат амбу (для ИВЛ).
Необходимо закончить роды, если 2 период родов, и если на машине в экстр ситуации: женщине придается удобная поза – на спине, с согнутыми в коленях и широко разведенными ногами, тазовый конец приподнимают подкладывают под него подушку, валик, наружные половые органы роженицы и руки врача обрабатывают; наружные половые органы можно обработать йодонатом, гибитаном, руки – гибитаном, первомуром.
Лечебно-тактические мероприятия для работников скорой мед.помощи.
1. решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в род дом.
2. оценить данные общего и акушерского анамнезов
3. определить течение настоящей беременности (угроза прерывания, общая прибавка массы, динамика АД, динамика лабораторных показателей)
4. проанализировать данные общего и местного обследования
5. оценить период родов
6. провести наружное акушерское исследование (приемы леопольда), произвести аускультацию плода
7. оценить характер выделений, при необходимости провести влагалищное исследование
8. поставить диагноз родов
9. при наличии условий и возможностей транспортировки – госпитализация в стационар, если нет возможностей приступаем к ведению родов, необходимо сменить белье, провести минимальную санитарную обработку пациентки.
Если в родах у пациентки угрожающей разрыв промежности, чтобы избежать травмы делают эпизиотомию или перенеотомию. Производят осмотр родившегося ребенка по шкале Апгар – крик, цвет кожи, движение, сердцебиение и рефлексы.
0-3 б – тяжелая асфиксия – требуется реанимация
0 б – мертворожденный.
На обе ручки ребенка браслеты – пол ребенка, дату и имя матери.
После того как родился плод начинается 3 период родов – рождение последа. Роженице вывести мочу катетером, ч/з 10-15 минут признаки отделения плаценты (удлинение пуповины, изменение формы матки, при надавливании ребром ладони над лобком пуповина не втягивается)
В 3 периоде мы наблюдаем за кровопотерей, норма до 300 мл, т.е. 0,3% от массы тела.
Осмотр плаценты – сначала с материнской стороны, затем плодовую поверхность.
Если отсутствует доля – требуется ручное обследование полости матки.
Осмотреть источники кровотечения, проводится туалет наружных половых органов, их дезинфекция, осматривается вход во влагалище и промежность, имеющиеся ссадины и трещины обрабатываются йодом, разрывы сшить в условия стационара. Если кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в стационар или наложением давящей повязки, возможна тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками, и немедленно доставить в стационар. После родов роженицу переодеть в чистое белье, уложить на носилки, укрыть, ребенка запеленать в теплое. Необходимо следить за пульсом, АД, состоянием матки и характером выделений, на матку холод, пациентку можно напоить горячим чаем. Родившийся послед, родильницу, ребенка доставляют в стационар.
3. Осуществление контроля состояние матери и плода.
За роженицей во всех периодах родов ведется пристальное наблюдение, также проводится наблюдение за плодом и последующим новорожденным, оценивается его жизненные функции и …
Факторы риска у беременной:
1. При беременности двойней эклампсия и преэклампсия встречается чаще.
2. При беременности двойней преждевременные роды, особенно при спонтанном разрыве оболочек, в 7 раз чаще
3. Повышен риск ПОНРП особенно на фоне гестозов после рождения одного из близнецов
4. Высокий риск развития высокого гипотонического кровотечения
5. Высока материнская смертность при многоплодной беременности (8 раз выше), что обусловлено кровотечениями, травмами и при наличие пороков сердца.
Факторы риска у плода:
1. При беременности двойней чаще в 3 раза выше чем одним плодом
2. Плод из двойни более уязвим при любом способе родоразрешения, повышении риск повреждения ЦНС вследствие асфиксии
3. Прогноз для плодов ухудшается при необходимости произвести поворот плода на ножку извлечь одного из них или обоих.
4. При родах по месту вызова перед медработником скорой помощи возникает задача обеспечение первичного ухода за новорожденным, он включает в себя следующие мероприятия:
Обеспечить и поддерживать чистоту дыхательных путей, отсасывая содержимое из дыхательных путей с помощью груши сразу после прорезывания головки плода, очистить глотку и нос после его рождения, при этом во избежание аспирации содержимого желудка ребенку придают дренажное положение т.е. лицом вниз со слегка опущенной головкой, при отсасывании соблюдают указанную выше последовательность (т.е. сначала глотка потом нос)
Поместить ребенка ниже уровня плаценты и пережать пуповины после первого вдоха, т.е. через 30-40 сек после рождения, при родах на дому пуповину следует перевязать и перерезать на расстоянии не менее 20 см от пупочного кольца, окончательную обработку проводят в стационаре.
Вытереть ребенка теплым полотенцем и поместить возле источника тепла.
4. осуществление лечении внутриутробной гипоксии плода.
Это не самостоятельное з/б а следствие различных патологических процессов, в организме плода и плаценте, по длительности течения гипоксия м.б. острой и хронической. Острая чаще развивается чаще в родах, хроническая во время беременности.
Факторы способствующие развитию гипоксии многочисленны:
1. з/б матери, чаще это СС, легочные, анемии, интоксикация,
2. нарушение плодово-плацентарного кровообращения, это гестоз, перенашивание, угроза преждевременных родов, патология плаценты, пуповины, аномалия родовой деятельности,
3. это з/б плода, это гемолитическая болезнь, анемия, инфицирование, врожденные пороки развития, длительное сдавление головки во время родов.
Механизмы развития гипоксии также многочисленны. Это нарушение доставки кислорода к матке, ухудшение обменных функций плаценты, недостаток гемоглобина в организме матери, СС недостаточность и нарушение кровотока. Организм плода обладает выраженными компенсаторными способностями за счет увеличения ЧСС до 150-160 уд в мин, большой кислородной емкости крови плода, особым строением гемоглобина плода, а также особенностями кровообращения и обмена веществ плода.
Уменьшение насыщения крови кислородом приводит к изменению процессов обмена веществ у плода. В начале за счет компенсаторных возможностей все органы и системы работают с большей активностью, но затем наступает их угнетение, что при усугублении течении заболевания приводит к необратимым изменениям. В ходе приема родов необходимо прослушивать сердцебиение плода.
Признаками возникновения гипоксии являютсся – изменение ЧСС, изменение тонов, появление аритмии. Последствием гипоксии во время родов может стать заглатыванием ребенком околоплодных вод, что ведет к нарушению деятельности дыхательных органов новорожденного. Самостоятельно зафиксировать гипоксию плода можно по его двигательной активности. Вначале учащение и усиление шевеления плода. При длительной или прогрессирующей гипоксии происходит ослабление движения плода. Уменьшение шевелений до 3 в течение 1 часа является признаком страдания и поводом к срочной консультации и проведения доп. обследования.
5. Проведение реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденного.
Это пат состояние развивается вследствие острой или хронической кислородной недостаточности и метаболического ацидоза, что проявляется расстройствами деятельности жизненно-важных систем.
Причины:
1. Гипоксия плода
2. Остаточные явления внутриутробной асфиксии и родовых поражений,
а) с поражением мозга
б) с поражением легких
3. Пнемопатия новорожденных
4. Бронхолегочная дисплазия (БЛД) и синдром вильсона – микити у детей в возрасте с низким сроком гестации.
5. Симтомитическая асфиксия при различных патологических процессах (аномалия развития, пневмония, др. инфекции)
Степень асфиксии оценивается по шкале апгар на 1 минуте, различают:
Легкая асфиксия 4-6 баллов
Тяжелая асфиксия 1-3 балла
Клинические симптомы – отсутствие дыхания или отдельные нерегулярные и неэффективные дыхательные движения при наличии сердечной деятельности.
Реанимационные мероприятия при угнетении жизнедеятельности новорожденного на догоспитальном этапе:
1. Оборудование и медикаменты:
Кислород, наркозный мешок, маски разных размеров, глоточные возуховоды, интубационные трубки, детский ларингоскоп.
Катетеры для пупочных сосудов, р-ры натрия гидрокарбонат 4-5%, глюкоза 10-20%, адреналина гидрохлорид 0,1%, атропина сульфат 0,1%, глюконат кальция 10%, дистиллированная вода, альбумин, дексаметазон, фуросемид.
2. неотложные мероприятия:
Осмотреть гортань через ларингоскоп и отсосать содержимое, провести интубацию новорожденного и провести ИВЛ
Произвести наружный массаж сердца при ЧСС менее 80, для этого надавливать на середину грудины двумя пальцами со скоростью 100-125 ударов в минуту, с короткими паузами 5-7 сек для вдоха
Катетеризировать пупочную вену и ввести гидрокарбонат натрия из расчета 2-3мг на кг массы тела ребенка
Поддерживать метаболиз глюкозы путем непрерывной инфузии 10% раствора глюкозы в дозе 3-4 мл на кг массы в 1 час в сочетании с 3-4 мл 10% р-ра глюконата кальция, на каждые 100 мл р-ров глюкозы.
Если на фоне лечение депрессия новорожденного нарастает и ЧСС уменьшает до 50 в мин и менее необходимо ввести через пупочный катетер 1-2 мл 0,1% адреналина гидрохлорида.
Проведение транспортировки родильницы и новорожденного. Необходимо убедиться, что матка сократилась хорошо и кровопотеря не превышает физиологическую. Транспортировка в горизонтальном положении. В случае отказа передать вызов в женскую консультацию на активный патронаж. При угрожающей гипоксии плода беременной или роженицы проводят ингаляцию кислородно-воздушной смесью, в/в 3-5 мл 5% аскорбиновой кислоты + 40% 20 мл глюкозы. Вводят 5 мл 5% р-ра унитиола(улучшает кровообращение) в 40% глюкозы. Транспортировка в ближайший акушерский стационар.
26.09.14
Лекция №2
Тема: НП в акушерстве на догоспитальном этапе.
1. Оказание НП при акушерских кровотечениях (см классификацию в акушерстве)
Это те кровотечения, которые возникают при беременности, родах и послеродовом периоде.
Показатели варьируются от 3 до 8 % по отношению к общему числу родов и при этом 2-4% связаны с гипотонией матки, м.б. и в последовом и послеродовом периоде. Около 1% при ПП и ПОНРП.
I. не связанные с плодным яйцом (полип шейки матки, рак ШМ, разрыв варикозно расширенного сосуда вульвы)
II. Связанные с плодным яйцом
1) в 1 половине беременности (до 20 недель) – самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, шеечная беременность, пузырный занос
2) во 2 половине беременности (после 20 недель), в 1 и 2 периодах родов – предлежание плаценты и ПОНРП, разрыв мягких тканей родовых путей,
3) в 3 периоде родов – нарушение отслойки плаценты и разрывы мягких тканей родовых путей
4) послеродовый период
III. По объему кровопотери (стадии)
1) острая кровопотеря
2) синдром массивной кровопотери
3) геморрагический шок
В зависимости от объема кровопотери выделяют 4 степени тяжести:
1. Объем кровопотери до 15% и сопровождается лишь тахикардией
2. Объем кровопотери до20-25%, наряду с тахикардией появляется ортостатическая гипотензия
3. Объем составляет 30-35%, увеличение ЧСС, АГ, олигурия
4. Объем более 35% кроме перечисленных симптомов сопровождается коллапсом, нарушением сознания вплоть до его потери, опасно для жизни.
Особенности акушерских кровотечений:
1. Массивность и внезапность появления.
2. Как правило, страдает плод, что диктует необходимость срочного родоразрешения и непозволяет дожидаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно трансфузионной терапии в полном объеме.
3. Кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом.
4. Особенности пато-физиологических изменений в организме беременных приводят к быстрому истощению компенсаторно защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов поздним гестозом.
5. Для акушерских кровотечений характерно острый ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная форма гипоксии.
6. Нередко возникает опасность развития развернутой картины ДВС синдрома и массивного кровотечения.
Самопроизвольный выкидыш.
Это самопроизвольно прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока. Согласно определению ВОЗ аборт это самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 гр., что соответствует сроку гестации менее 22 недель.
Стадии самопроизвольного аборта – угрожающий, начавшийся, в ходу, полный, не полный, м.б. инфицированный и не инфицированный.
Основные клинические симптомы.
Боли в нижних отделах живота, повышенный тонус матки, кровянистые выделение, которые могут принимать характер кровотечения, наличие структурных изменений в шейки матки.
Обязательно диф. диагностика с:
Кровотечениями не связанными с плодным яйцом
С эктопической внематочной беременностью (задержка менструаций)
Трофобластическая болезнь, т.е. пузырный занос
Дисменорея
Основные направления терапии зависят от стадии самопроизвольного аборта (1 и 2 можем сохранить, остальные – удаление плодного яйца).
Беременной с любой формой выкидыша должны лечиться в стационаре. В случае угрожающего и начавшегося (при незначительном кровотечении) аборта – постельный режим, средства способствующие снижению сократительной способности матки, гормональные (дюфастон). При аборте в ходу и неполном аборте выскабливание полости матки, маточносокращающие, антибактериальная терапия
Мероприятия на догоспитальном этапе : решить вопрос о госпитализации, узнать период беременности, хар-р кровотечения (цвет консистенция, м.б. сгустки, кол-во), болевой синдром, связь с родовой деятельностью, иные факторы (было ли раньше кровотечение), провоцирующие моменты (стрессы, травмы, з/б), оценка общего состояние, степень анемизации, геморрагического шока (АД,ЧСС, объем кровопотери), экстренная доставка в гинекологическое отделение в горизонтальном положении с опущенным головным концом, для лечения гиповолемического шока вводят полиаксидин, воликам, полиглюкин, реаполиглюкин, желатин-ноль. Скорость введения р-ров в начале 20 мл в минуту, затем дробно по 100-150 мл под контролем АД, одновременно вводятся препараты повышающие свертываемость крови (дицинон, этамзилат). Инфузионную терапию проводят до момента поступления в стационар. При наличие полного аборта в/в струйно вводят 1 мл эргаметрина в 10 мл физ р-ра или 40% глюкозы, или окситоцина. Позвонить в стационар.
Предлежание плаценты.
Причины : выскабливание, воспалительные з/б, дистрофия слизистой оболочки матки, аномалии развития, низкая активность трофобластов.
Ведущий и единственный симптом – повторяющиеся маточные кровотечение во 2 половине беременности. Обильное кровотечение может возникать внезапно, наличие болей нехарактерно. У беременной или роженицы быстро нарастают симптомы геморрагического шока. Диф диагностика проводится с шеечной беременностью, ПОНРП, разрыв матки, разрыв варикозно расширенных сосудов вульвы, м.б. з/б крови.
Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе:
Определение состояние пациентки (АД, пульс, кожные покровы)
Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности)
Выявление изменений формы матки (центральная отслойка плаценты)
Определение тонуса (при ПОНРП гипертонус), болезненность, хар-р предлежащей части
Оценка состояния плода (сердцебиение и шевеления)
Оценка степени и хар-ра кровотечения (в родах, при доношенной беременности, кровопотеря 350-400 мл считается предельно допустимой или пограничной, т.к. она м.б. компенсирована за счет адаптационных возможностей организма женщины).
При незначительных кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечение не требуется. При обильных выделениях – инфузионная терапия направлена на восполнение ОЦК, и стабилизацию состояния женщины.
Высокая молекулярная масса, длительная циркуляция в крови декстранов делают их предпочтительными при массивной кровопотери: полиглюкин 400 мл в/в, желатин-ноль 400 мл в/в, возможно применение производных этих препаратов, но более эффективно применение растворов крахмала (стабизол). Для уменьшения сократительной способности матки введение спазмолитиков (папаверин, но-шпа, сульфат магния) с целью профилактики внутриутробной гипоксии плода рекомендуется в/в введение 20 мл 40% глюкозы + 2-3 мл 5% аскорбиновой кислоты. Ингаляция воздушно-кислородной смесью. Препараты повышающие свертываемость крови (дицинон), транспортировка осуществляется лежа на боку с приподнятым головным концом.
ПОНРП
Причины – в норме в послеродовом периоде. Это патология, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты в 1 или 2 периоде родов до рождения плода, чаще возникает на фоне ангиопатий. М.б. при многоплодии, при многоводии, при короткой пуповине, травмы.
Клиника :
Боли внизу живота
Кровотечение м.б. наружное и внутреннее, и м.б. комбинированное
Изменение формы матки
Резкое изменение в/у состояния плода вплоть до его гибели
Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза, за счет уменьшение сократительной способности матки т.к. мышцы стенки пропитаны кровью и за счет развития ДВС синдрома. Объем общей кровопотери способен колебаться от 600 мл до 2,5 литров. Малый объем внешней кровопотери может не соответствует состоянию больной. У плода нарастают симптомы в/у гипоксии.
Оказание НП : определение тяжести общего состояния
Выяснение акушерской ситуации (срок, родовая деятельность, характер боли, состояние матки, тонус, форму, болезненность), характер кровотечений из НПО. Она д.б. немедленно госпитализирована в стационар, на догоспитальном этапе проводится инфузионная терапия и оценка состояние плода и оказание помощи плоду.
Кровотечения в последовом периоде
это м.б. связано с нарушением отслойки плаценты. Если кровотечение отсутствует на дому ничего не делаем.
Гипотоническое кровотечение – связано с нарушением сократительной способности матки. Причины – перерастяжение матки, многоводие, многоплодие, крупный плод, рубцовые изменения матки, длительные затяжные роды, структурные изменения (опухоли, выскабливания).
Задачи:
1. Максимально быстрая остановка кровотечения
2. Предупреждение развития массивной кровопотери
3. Восстановление ОЦК
4. Недопущение снижение АД ниже критического уровня
Вывести мочу катетером, наружный массаж матки, пузырь со льдом на 30-40 минут с интервалами, в/в капельно окситоцин 1 мл в 400 мл глюкозы или физ р-ра, в/в струйно метилэргометрин 1 мл в 40% 20 мл глюкозе, восполнение ОЦК, осмотр родовых путей на наличие травм, ручное обследование полости матки только по жизненным показаниям, препараты повышающие свертываемость крови.
2. Эклампсия – это последняя стадия позднего гестоза, которая проявляется судорожным припадком, каждая стадия длится 30 сек в среднем.
Предсудорожный период (фибриллярные подергивания мышц, лица, взгляд фиксирован)
Период тонических судорог (с лица переходит на все тело, женщина вытягивается, дыхание прекращается, лицо синеет)
Период клонических судорог (сокращение скелетной мускулатуры, судороги ослабевают, появляется хриплое дыхание и розовая пена изо рта)
Разрешение припадка (женщина не помнит про припадок, м.б. впасть в кому)
Оказание НП:
1. Придать женщине горизонтальное положение
2. Между коренными зубами завести шпатель или роторасширитель, зафиксировать язык
3. Вводим препараты седуксен, реланиум, дроперидол промидол по 2 мл (нейролептаналгезия), можно в/ или в/м
4. Кормагнезин или сульфат магния в/в
5. Оксигенотерапия
6. Доставить в стационар
7. Можно вводить глюкозоновокаиновую смесь
Лекция №3
Тема: НП в гинекологии
Неотложные состояния в гинекологии – острый живот.
Острый живот в гинекологии – это сложный симптомо - комплекс, в котором ведущим признаком является внезапно возникшие боли в животе, сопровождается перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.
Гинекологические з/б протекающие с симптомами острого живота можно разделить на 3 группы:
1. Связаны с внутрибрюшным кровотечением, и наружным кровотечением:
Внематочная беременность
Апоплексия яичника
Перфорация матки
Разрыв кисты яичника
Эти состояния протекают по виду острой кровопотери.
2. Процессы связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом:
Перекрут ножки опухоли – нарушение гемодинамики
Перекрут придатков матки
Некроз миоматозного узла
Коллапс – в более поздние часы наблюдается интоксикация, связанная с некрозом ткани.
3. Воспалительные процессы внутренних половых органов:
– пиосальпингс
Тубовариальное воспалительное образование
Первичный перитонит при гонореи
Развивается вторичный перитонит, превалируют общие реакции организма в виде интоксикации, нарушения водно-электролитного баланса.
Острые состояния в гинекологии.
Внематочная беременность.
Эктопическая беременность – это беременность при которой имплантация произошла вне полости матки.
Классификация:
1. Абдоминальная:
Первичная
Вторичная, вследствие изгнания плодного яйца из маточной трубы
2. Трубная:
Ампулярная
Интерстициальная
3. Яичниковая – развивается на поверхности яичника, развивается интрафолликулярно.
4. Другие формы внематочной беременности (шеечная, комбинированная, в роге матки, межсвязочная)
Причины:
Инфекционный процесс.
Сужение маточной трубы.
Эндометриоз труб
Миграция оплодотворенной яйцеклетки (яйцеклетки не может пройти через маточную трубу, яйцеклетка попадает в противоположенную трубу)
Беременности с помощью ЭКО.
Может протекать:
по типу разрыву трубы
Клиника : внезапно возникают резкие боли внизу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, в прямую кишку, протекает часто на фоне потери сознания.
Объективно : падение АД, пульс частый, бледная, живот болезненный со стороны разрыва, симптом Щеткина-Блюмберга (ЩБ) слабоположительный.
Перкуторно : признаки свободной жидкости в брюшной полости.
Бимануально : матка незначительно увеличена, мягковатая, более подвижная, чем обычно (плавающая), определяется пастозность в области придатков, задний свод уплощен или выпячен, резко болезненный при пальпации, при попытки сместить матку за шейку кпереди вызывает резкую боль.
Трубный аборт
м.б. по типу разрыва.
Характерно приступообразная боль внизу живота, появляется кровянистые выделения, в виде кофейной гущи, м.б. наблюдаться обморочные состояния.
Бимануально – матка мягковатая, слегка увеличена, опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное, крик Дугласа и болезненность при изменении положении матки менее выражены, чем при разрыве трубы. Не редко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки, т.е. слепок матки.
Гистологически : выделившаяся децидуальная оболочка или соскоб слизистой матки – элементы децидуальной оболочки без элементов хориона. Проводится диагностика на основании жалоб (задержка менструаций, определить признаки беременности), в анамнезе наличие воспалительных з/б или операции на органах малого таза. Диф. диагностика проводится с перекрутом яичника или аппендицитом, при этом язык сухой, обложен налетом, ЩБ «+». Не бывает при аппендиците, аминореи, обмороков, анемии, в анализе крови признаки воспалительного процесса, при прерывание маточной беременности будет наружное кровотечение.
При апоплексии яичника или в середине цикла или в лютеиновую фазу, наружного кровотечения не будет вообще. Из дополнительных методов исследования определяем уровень ХГЧ, при нормальной беременности уровень ХГЧ увеличивает каждые 2 дня. В моче только в 50% случаев. При уровне ХГЧ 6000 МЕ на мл маточную беременность выявляют на УЗИ. Лучше проводить трансвагинальное УЗИ – более информативно.
Пункция полости через задний свод – если обнаруживаем кровь – внематочная беременность.
Ляпороскопия и пульдоскопия.
Гистологически – децидуальная оболочка без ворсин хориона.
Лечение – оперативное
Неотложная госпитализация с сиреной, лежа, с приподнятым головным концом, препараты повышающие свертываемость крови, восполнение ОЦК, можно холод на низ живота, обязательно сообщить в хирургический стационар, контроль гемодинамики в течении транспортировки.
Апоплексия яичника.
Это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождается нарушением целостности его тканей и кровотечении в брюшную полость. Встречается в 2% случаев чаще у женщин репродуктивного возраста.
Причины - воспалительные процессы
Провоцирующие факторы – травма, физическое напряжение резкий подъем тяжести, половой акт. Чаще кровотечения из правого яичника.
Различают болевую, анемическую и смешанную форму апоплексии. При апоплексии яичника нет задержки менструации и нет признаков беременности. Кровотечения м.б. внутреннее. Начало чаще внезапное.
Некоторые женщины чувствуют овуляцию.
Резкие боли внизу живота с иррадиацией в задний проход, наружные половые органы, поясничную область, ногу на стороне поражения, сильная боль может приводить к сердечной недостаточности, могут наблюдаться признаки заражения брюшины, могут приводить к тошноте и рвоте, могут присоединяться признаки внутреннего кровотечения по типу коллапса и шока. При анемической форме - внутрибрюшное кровотечение, при болевой – болевой фактор, а кровотечение м б незначительным, при смешанной – может наблюдаться и то и другое.
При обследовании пациентки на дому : при пальпации болезненность м.б. разлитой или выраженной с 1 стороны, напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность на стороне апоплексии, перитонеальные симптомы отсутствуют или выражены слабо.
При бимаунальном осмотре – болезненность при смещении матки за шейку, но матка не увеличена, плотная, влагалищные своды болезненны при пальпации (в брюшной полости кровь) температура тела нормальная реже может повышаться до субфебрильных цифр, лейкоцитоз и СОЭ несколько повышено, по УЗИ наличие разрыва яичника в 94%, при ляпараскопии в 94% апоплекия яичника
Госпитализация: лежа с опущенным головным концом, контроль гемодинамики, повышение свертываемость крови, восполнение ОЦК, холод на низ живота, доставить в стационар.
Лечение – консервативное и оперативное.
Консервативное – при незначительном кровотечении: викасол, антианемическая терапия, противовоспалительная терапия, д.б. покой, холод на низ живота, комплекс витаминов, общеукрепляющие.
Если кровотечение массивное – удаление яичника или клиновидная резекция. Восполнение ОЦК.
Перекрут ножки опухоли.
Чаще всего когда опухоль на длинном основании, изменяя положение тела и изменяется соотношение органов, в результате опухоль может разворачиваться.
Это осложнение существующие кисты или кистомы яичника. В понятие «ножка опухоли яичника» входит анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка, собственная связка яичника, подвешивающая связка яичника. Они образуют анатомическую ножку опухоли, а в ножке этой опухоли проходят кровеносные сосуды и лимфатические сосуды и нервы.
Причины : резкое изменение положения тела, повышение давления крови в венах ножки кисты и самом образовании, резкое вращение туловища, усиленная перистальтика кишечника, переполнение мочевого пузыря, переход кисты из малого таза в брюшную полость. Изменения в кисте при перекруте зависят от быстроты поворота по оси, от степени перекрута и нарушения питания, перекурт м б полным – 360 о, неполный или частичный меньше 360 о.
Клинически проявляется – боли, особенно в нижних отделах приступообразного характера, иррадиирующие в ноги и поясницу, боль может сопровождаться симптомами шока. Тошнота рвота рефлекторного характера, задержка стула и газов, температур м.б. нормальной и субфебрильной, при пальпации живота – живот вздут, симптомы раздражения брюшины, в крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ.
Бимануально – в области придатков определяется опухолевидное образование, тугоэластической консистенции, ограничено подвижно, резко болезненное при пальпации и смещении, увеличение размера происходит вследствие отека и венозного полнокровия при обследовании в динамике, а матка и придатки с противоположной стороны без изменений.
Лечение – при подозрении на перекрут ножки опухоли больная д.б. немедленно госпитализирована в стационар, госпитализация щадящая, лечение оперативное. По ходу госпитализации не вводим наркотические обезболивающие.
Пиосальпингс, пиовар, тубоовариальное образ-е.
Возникновение гноя в маточной трубе происходит в результате воспаления придатков и приводит к расплавлению тканей яичника с развитием тубоовариального воспалительного образования. Расплавляясь маточная труба увеличивается в размерах, утолщается в следствии инфильтрации. Гной может проникать до серозного покрова трубы приводя к сращению ее с соседними органами и в первую очередь с яичниками, в результате образуется гнойно-воспалительное з/б пиосальпингс и пиовар.
Пиосальпингс обычно окружен обширными спайками с соседними органами. Сначала гной жидкий, содержит микробы септической группы или гонококки, со временем становится густым и стерильным, может происходить перфорации образования в результате протеолитического действия гноя на капсулу. Гной попадая в брюшную полость вызывает перитонит. В острой стадии симптомы острого живота – сильные боли, температура озноб, тошнота, рвота, рефлекторная задержка стула и мочеиспускания, частый пульс соответствует температуре тела. Воспалительная кровь.
При пальпации живота – напряжение мышц брюшной стенки в нижних отделах, болезненность. Бимануально – обследование затруднено из-за регидности. Определяют опухолевидное образование, ретортообразное (по типу трапеции) с плотной капсулой и нечеткими границами из-за сращения с окружающими органами. Состояние тяжелое. После острой стадии наступает временное улучшение. Однако под влиянием провоцирующих факторов развивается обострение - рецидив. Возникает угроза разрыва пиосальпингса (пиовара) с излитием гноя в брюшную полость с развитием гнойного перитонита. Резко возрастает лейкоцитоз до 20 тыс, выражены сдвиг влево, СОЭ до 60-70 мм в час.
Диагноз м.б. поставлен на основании наличия в анамнезе воспалительного процесса придатков матки с частыми обострениями, внезапное острое начало, на основании признаков начинающегося перитонита, данных бимануального исследования, данным дополнительных методов исследования (УЗИ, ляпароскопия).
Лечение – госпитализация в стационар срочная, чем раньше поставлен диагноз лучше прогноз, строгий постельный режим, диета д.б. щадящая, своевременное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, консервативная терапия, консультация смежных специалистов – хирургия это диф.диагноз, уролога при подозрении на МКБ, опухоли мочевого пузыря, гнойный чистит пиелонефрит. Консервативная терапия заключается в противовоспалительной терапии + профилактика дисбактериоза и кандидоза, холод на низ живота, инфузионная терапия, иммуннокоректоры, стимулирующая терапия, десенсибилизирующая терапия.
Оперативное лечение проводится при безуспешности консервативной терапии при прогрессировании течения з/б, при угрозе перфорации, начавшихся явлениях гнойного или разлитого перитонита.
| | Поиск на сайте: |
Естественной причиной обращения беременной к врачу скорой помощи являются роды в сроки от 28 до 37 нед - преждевременные, от 38 до 42 нед - срочные (своевременные), более 42 нед - запоздалые (переношенным плодом). В любом случае на вызов необходимо направить специализированную бригаду, поскольку никогда не исключены возможность активного участия последней в течении родового акта и акушерские пособия уже на догоспитальном этапе.
О начале родов свидетельствуют возникшие в указанные выше сроки гестации регулярные сокращения мышц матки (схватки) с нарастающей частотой и длительностью, обычно 3-4 схватки в течение 10 мин. Часто причинами обращения за скорой помощью являются отходящие околоплодные воды или кровотечение из половых путей, реже - предвестники родов (схваткообразная, не нарастающая боль, отторжение слизистой пробки из канала шейки), усиление или исчезновение двигательной активности плода.
Родовые изгоняющие силы включают:
- регулярно повторяющиеся сокращения мышц матки - схватки;
- присоединяющиеся к схваткам сокращения брюшного пресса - потуги.
Схватки возникают непроизвольно, роженица не может управлять ими, хотя окружающая обстановка и психоэмоциональное возбуждение женщины оказывают несомненное влияние на течение родового акта. Каждая схватка начинается в области дна и волнообразно распространяется на все мышцы тела матки, подчиняясь некоему «водителю ритма», находящемуся в области правого рога матки. Схватка состоит из стадии нарастания, или возбуждения (stadium incrementi), достигает наивысшей степени (acme), после чего завершается расслаблением (stadium decrementi). При исследовании рукой через переднюю брюшную стенку легко ощущается чередование напряжения и расслабления мышц матки, поэтому продолжительность и количество схваток за 10 мин легко сосчитать. Это позволяет врачу скорой помощи оценить активность родовой деятельности - показатель, который при мониторинге в условиях стационара оценивают в единицах Монтевидео. Схватки (1-й период родов) обеспечивают раскрытие канала шейки матки и подготавливают период изгнания (2-й период родов).
Потуги являются вторым компонентом изгоняющих сил. Они включают сокращение поперечно исчерченных мышц брюшного пресса и диафрагмы. Потуги возникают рефлекторно при продвижении плода по родовым путям. Сила потуг зависит от участия роженицы и состояния ее брюшного пресса. В результате активных потуг плод преодолевает сопротивление тазового дна, происходит его рождение (изгнание).
Рождением плода завершается 2-й период родов. Затем наступает 3-й период (последовый), в течение которого из матки отторгаются плацента и амниотические оболочки. Только после этого роды считают завершенными. В неосложненных случаях матка сокращается, сжимает сосуды плацентарного ложа, что является естественным механизмом гемостаза.
При родах, начавшихся на дому, врача скорой помощи будет интересовать их продолжительность и продуктивность, наличие резерва времени на транспортировку в ближайшее родовспомогательное учреждение. В каждом отдельном случае определить продолжительность родового акта трудно. Она зависит от многочисленных факторов - величины плода, вставления предлежащей части, размеров таза, состояния мягких родовых путей и брюшного пресса, силы и эффективности схваток и потуг, возраста роженицы, акушерского анамнеза, профессии и др. На основании многочисленных наблюдений средняя продолжительность первых родов равна 15 - 20 ч, повторных - 10-12 ч. Большая часть времени уходит на период раскрытия шейки матки, в течение которого необходимо осуществить транспортировку роженицы в родильный дом.
Активное участие специализированной бригады скорой помощи может потребоваться, если к моменту ее прибытия у роженицы начались потуги, а предлежащая часть плода находится в полости малого таза либо над входом в малый таз. Возможны такие ситуации:
- приближается окончание родов, время на транспортировку потеряно, требуются родоразрешение на месте и госпитализация родильницы с ребенком в обсервационное отделение родильного дома;
- роженицу следует срочно доставить в родовспомогательное учреждение, так как не исключен клинически узкий таз и может понадобиться оперативное вмешательство в целях родоразрешения без риска для матери и плода;
- до приезда специализированной бригады скорой помощи произошло изгнание плода, однако плацента не отделилась и не выделилась, то есть не окончен 3-й (последовый) период родов, возможно множество ситуаций, либо не препятствующих транспортировке родильницы в роддом, либо требующих экстренных действий врача до начала транспортировки, например, с целью гемостаза. Объем помощи зависит от объективных признаков отделения плаценты, плотности ее прикрепления, приращения или врастания (placenta adhaerens, placenta accreta, increta seu germinativa).
Оказание помощи в период изгнания требует от врача скорой помощи знания биомеханизма родов, определяемого как совокупность поступательных, вращательных, сгибательных и разгибательных движений, совершаемых плодом при его продвижении по родовому каналу. К началу родов в 96 % случаев плод находится в продольно-головном предлежании, преимущественно (в 95 % случаев) в переднем виде затылочного предлежания (сгибательный тип). В течение 1-го периода родов предлежащая часть совершает некоторое поступательное движение, устанавливаясь у входа в малый таз, однако вся совокупность движений, именуемая биомеханизмом родов, относится к периоду изгнания и возникает только при достижении полного раскрытия маточного зева и отхождения околоплодных вод.
При оптимальном соотношении размеров таза роженицы и предлежащей головки плода вставление последней называют синклитическим, или срединным. При этом сагиттальный шов головки находится на проводной линии таза, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и мыса крестца.
В зависимости от характера предлежания изгнание плода происходит по одному из типичных биомеханизмов, которым врач должен следовать без малейших отклонений, помня о принципе «не навреди». Наиболее часто встречается биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Он включает четыре момента.
- Сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием родовых сил, сгибаясь, головка преодолевает плоскость входа в малый таз в одном из косых размеров таким образом, что окружность головки (32 см) соответствует кратчайшему из ее диаметров (diametrum suboccipitobregmatica), равному 9,5 см. К проводной оси таза приближается малый родничок головки, который становится ведущей точкой.
- Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna) совершается тогда, когда по клиническим признакам, определяемым с помощью третьего приема Леопольда, головка достигает широкой части полости малого таза. Опускающаяся головка обычно обращается затылком кпереди, а сагиттальным швом - соответственно прямому размеру выхода из малого таза. Внутренний поворот завершается образованием первого пункта фиксации (подзатылочная ямка фиксируется к нижнему краю лобкового симфиза). По клиническим признакам этот этап соответствует достижению головкой тазового дна и ее врезыванию. Задачей врача или акушерки, ведущих роды, является принятие мер по защите промежности.
- Разгибание головки (deflexio capitis) происходит после образования пункта фиксации. Точкой вращения (гипомохлионом) является подзатылочная ямка на границе волосистой части. Важно предупредить разгибание головки прежде, чем возникнет указанное соотношение. При разгибании головки из половой щели со стороны промежности последовательно прорезываются темя, лоб и личико плода, головка рождается полностью.
- Внутренний поворот туловища плода и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa). Этот момент может оказаться не менее ответственным, чем рождение предлежащей части, особенно при макросомии плода. При этом туловище совершает спиралевидное вращение, устанавливаясь плечевым поясом в прямом размере выхода из таза и образуя пункт фиксации под нижним краем лобкового симфиза с гипомохлионом У места прикрепления дельтовидной мышцы на прилежащем плечике плода. Под влиянием изгоняющих сил происходит боковое сгибание туловища плода и естественное рождение вначале плечика, обращенного к крестцу матери, а затем плечика из-под лона. Нарушение этой последовательности акушером, попытка вначале извлечь плечико из-под лона при оказании пособия может привести к травме плода (перелом плечика, ключицы, паралич Эрба) и матери (разрыв промежности, прямой кишки).
После прорезывания плечевого пояса рождение последующей части туловища происходит без затруднений. Иногда при рождении головки возможно одно- или многократное обвитие попу вины вокруг шеи плода. Туго натянутую пуповину целесообразно рассечь между зажимами (до рождения туловища) во избежание ее надрыва и угрожающего жизни плода внутрибрюшного кровоизлияния.
При родах , свершившихся на дому, транспортировку родильницы и ребенка в стационар необходимо произвести лишь после окончания последового периода. Однако, если у роженицы начинается кровотечение без признаков отделения плаценты, транспортировку необходимо осуществить немедленно.
Третий период родов самый кратковременный, но может стать самым опасным, приводящим к смертельным исходам. Серьезным осложнением, при котором показано оперативное вмешательство, является кровотечение немедленно после рождения ребенка или несколько позже. Врачу скорой помощи необходимо учитывать, что бескровного III периода родов не бывает, основная кровопотеря (примерно 5 мл/кг массы тела родильницы) происходит во время отделения плаценты и считается физиологической. Основной механизм гемостаза - сокращение мускулатуры матки. Продолжительность плацентарного периода весьма вариабельна. Обычно отделение плаценты происходит в течение ближайших 15-20 мин после изгнания плода. Тактика врача при этом наблюдательная. При затягивающемся III периоде оптимальным решением будет транспортировка родильницы в ближайшее родовспомогательное учреждение, оставляя персоналу роддома право выбора лечебной тактики при плотном прикреплении и приращении плаценты, частичном или полном ее врастании и прорастании. Необходимо отметить, что при плотном прикреплении и приращении плаценты спонтанное кровотечение менее вероятно, чем при задержке частей плаценты и гипотонии матки.
Отделившийся послед может быть удален при помощи одного из испытанных методов: Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича и др. При отделившемся детском месте и продолжающемся кровотечении необходимо опорожнить мочевой пузырь, препятствующий сокращению матки, применить наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку и, как крайнее средство, - ручное обследование полости матки, массаж матки на кулаке при условии полного обезболивания.
Биомеханизм родов и этапы периода изгнания при тазовом предлежании плода
|
Биомеханизм родов |
Этапы периода изгнания |
|
|
Роды при других, реже встречающихся предлежаниях (задний вид затылочного предлежания, разгибательные и тазовые предлежания) протекают более длительно. Времени для госпитализации роженицы в родовспомогательное учреждение обычно достаточно. Однако врач скорой помощи должен знать биомеханизм родов при тазовом предлежании. Этот вид предлежания бывает у одного из плодов при многоплодной беременности. Роды при многоплодии возникают, как правило, преждевременно и происходят быстро. Бригада скорой помощи может прибыть к периоду изгнания.
Вследствие внутреннего поворота предлежащие ягодицы совершают поступательное движение по спирали проводной точкой (одна из ягодиц) в направлении симфиза и опускаются на дно таза. Первый момент завершается созданием пункта фиксации под нижним краем лонного сочленения с гипомохлионом в области гребня, обращенным к симфизу подвздошной кости плода. При этом межвертельная линия совпадает с прямым размером выхода из малого таза. Только после этого может начаться второй момент. Вообще все движения туловища и головки, о которых будет идти речь далее, могут совершаться только после образования пунктов фиксации. По клиническим признакам окончание внутреннего поворота совпадает с началом врезывания ягодиц.
Чем ближе окончание беременности, тем сильнее беспокойство женщины о предстоящих родах. Особенно волнительным и тревожным этот период является для тех, кто станет мамой в первый раз. Возникает масса вопросов о том, когда ехать в роддом, что взять с собой и как будут проходить роды.
За несколько дней, а иногда и недель до рождения ребенка появляются некоторые изменения в самочувствии женщины. В этот период стоит побеспокоиться о сборе сумки в роддом, необходимых документах, а также проинформировать близких. Сами роды происходят в несколько этапов. В некоторых случаях рекомендуется досрочная госпитализация.
За несколько суток до рождения ребенка организм женщины начинает подготовку. Наблюдая за своим состоянием, беременная может обнаружить следующие признаки:
- уменьшение , а иногда и некоторое снижение веса;
- опущение живота за счет перемещения ребенка ближе к родовым путям;
- уменьшение изжоги и одышки;
- учащение позывов к мочеиспусканию;
- ощущение тяжести и сдавливания в районе поясницы;
- судороги в ногах;
- изменение перистальтики кишечника: диарея, тошнота, позывы на рвоту;
- снижение активности ребенка;
- проявление «инстинкта гнездования» (желания подготовить дом к появлению ребенка, все вымыть, вычистить, организовать детское место в спальне);
- развитие ложных схваток – сокращений, тренирующих организм и подготавливающих шейку матки к родам;
- появление незначительных слизистых выделений без запаха, прозрачных или слегка розоватых;
- отхождение слизистой пробки (сгустка, внешне напоминающего медузу).
При обнаружении таких признаков нет необходимости сразу обращаться в роддом. До появления малыша может пройти от нескольких недель до 1-2 дней, определить дату родов более точно невозможно. Самое главное – быть начеку, чтобы при первых признаках родовой деятельности обратиться за медицинской помощью.
Когда отправляться в роддом?
Ехать в роддом нужно при первых признаках начавшихся родов. Эти симптомы нужно знать и внимательно следить за изменениями состояния:
- Отошли околоплодные воды. При нормальном течении родовой деятельности это происходит в период раскрытия шейки матки. Часто околоплодный пузырь разрывается до начала схваток и появления спазмов. В такой ситуации необходимо немедленно обратиться в родильный дом, ребенок без околоплодных вод не должен находиться более 10-12 часов. Опасно излитие околоплодных вод до 37-й недели, в этом случае врачам нужно будет время для подготовки легких ребенка к функционированию.
- Появились первые схватки – периодические сократительные приступы, которые происходят наряду с тянущими болями внизу живота. Благодаря им шейка матки размягчается и раскрывается. При первых родах часто развиваются незначительные, но длительные (до 24-х часов и более) схватки. Сначала сокращения не вызывают особой боли и продолжаются 15 секунд. В перерывах мышцы расслабляются и у беременной появляется возможность отдохнуть. Родовая деятельность постепенно усиливается, схватки становятся более частыми, продолжительными и болезненными. Перерывы укорачиваются до 15-20 минут, а в процессе родов – до 2-3. Боль распространяется на поясницу, прямую кишку, бедра и икры, иногда сопровождается ознобом. Когда схватки длятся минуту и более, а перерывы между ними сокращаются до 10-15 минут, нужно ехать в роддом. Такая частота – главный признак скорого появления ребенка на свет.
Отличие первого этапа родов у повторнородящих в том, что он проходит более стремительно. Также чаще наблюдается отхождение околоплодных вод до появления схваток.
Ситуации, в которых нужна досрочная госпитализация
Поехать в роддом заранее женщина может по собственному желанию, получив направление от наблюдавшего ее врача. Некоторые роженицы чувствуют себя спокойнее под присмотром медперсонала, даже несмотря на отсутствие близких людей рядом. Особенно часто о досрочной госпитализации просят те, у кого были осложнения в предыдущих родах.
Показаниями для того чтобы лечь в роддом заранее являются следующие ситуации:
- Переношенная беременность. На 42-й неделе лучше поехать в роддом, даже если признаков родов еще нет. В стационаре проводят специальные процедуры, подготавливающие организм, размягчающие шейку матки и способствующие ее раскрытию.
- Гестоз. Такое состояние само по себе требует госпитализации. Одним из его осложнений могут стать преждевременные роды, а при тяжелой форме патологии потребуется экстренное родоразрешение хирургическим способом.
- Плановое кесарево сечение. Досрочная госпитализация позволяет женщине и персоналу подготовится к предстоящей операции: выполнить анализы крови и мочи, подобрать наркоз и прочие медикаментозные средства. Процедуру проводят за неделю до предполагаемой даты родов (ПДР).
Это лишь наиболее частые причины, чтобы отправиться в роддом заранее. Вопрос о досрочном направлении на госпитализацию решается ведущим беременность акушером-гинекологом исходя из состояния женщины, ее здоровья, особенностей процесса вынашивания (наличия осложнений).
Когда нужна экстренная помощь?
Немедленный вызов бригады скорой помощи требуется в следующих ситуациях:
- схватки стали регулярными, повторяются через каждые 5 минут или чаще;
- отошли околоплодные воды;
- выделения из влагалища стали кровянистыми либо развилось кровотечение (алая кровь);
- боли возникают не периодически, а мучают постоянно, по характеру – ноющие или схваткообразные.
Отдельный случай представляют собой стремительные роды. Их не всегда можно предвидеть, отличительный признак – быстрое раскрытие шейки матки. При этом периоды отдыха постоянно сокращаются и вскоре длятся 2-3 минуты.
Поэтому если предыдущие роды были стремительными или есть наследственный фактор, то скорую помощь нужно вызвать при первых схватках.
Во всех вышеперечисленных случаях стоит обращаться за неотложной помощью. Добираться до родильного дома на собственном транспорте небезопасно, так как роды могут перейти в следующую стадию и состояние женщины ухудшится. В машине медицинской помощи есть необходимое для таких ситуаций оборудование.
Рождение ребенка – достаточно долгий процесс, состоящий из нескольких этапов. За несколько дней до его начала появляются изменения в самочувствии, которые называются предвестниками.
Первый этап родов включает в себя отхождение околоплодных вод и появление схваток. Ехать в роддом нужно тогда, когда интервалы между схватками составляют 10-15 минут, а само сокращение длится около 60 секунд.
Досрочная госпитализация необходима при развитии гестоза, переношенной беременности, плановом кесаревом сечении и при некоторых других осложнениях.
Немедленно вызвать скорую помощь нужно, если интервал между схватками менее 5 минут, произошло отхождение вод, появились кровянистые выделения или мучительные постоянные боли внизу живота.
Полезное видео о том, как понять, что пора ехать в роддом
Роды
- процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают роды, происходящие в сроки 37-42 полные недели от первого дня последней менструации, преждевременными - роды, наступившие ранее полных 37 недель - до 28 недель, запоздалыми - роды, начавшиеся после полных 42 недель от первого дня последней менструации.
Родовой акт начинается с периода раскрытия который определяется появлением регулярных сокращений гладкой мускулатуры матки (схваток). Схватки обеспечивают раскрытие шейки матки и изгнание плода. Возникают схватки непроизвольно, продолжаются в начале родов 20-30 с, в конце 80-90 с Интервалы между схватками по мере прогрессирования родов все сокращаются достигая в конце их 2-3 мин. Определенное значение в раскрытии шейки матки принадлежит плодному пузырю, под которым понимают часть плодных оболочек и околоплодных вод, располагающихся впереди предлежащей части плода.
Продолжительность периода раскрытия или первого периода родов, у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих 6-8 ч. В конце периода раскрытия происходят разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. В 30-40% всех родов разрыв оболочек наблюдается раньше - в начале и процессе периода раскрытия (раннее излитие вод) или еще до начала родов (преждевременное излитие вод).
Второй период родов - период изгнания - заключается в рождении плода. К схваткам присоединяются потуги - рефлекторные сокращения поперечнополосатой мускулатуры тела, прежде всего брюшного пресса. Под действием потуг плод совершает поступательное и вращательное движения по родовому каналу: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища, по мере приближения головки к тазовому дну во время потуги происходят выпячивание промежности, зияние ануса, иногда обнажается и передняя стенка прямой кишки. Из половой щели появляется во время потуги и затем уходит внутрь волосистая часть головки (врезывание головки). В дальнейшем все большая часть головки не исчезает вне потуги (прорезывание головки).
Рождение головки начинается с затылочной области, затем рождаются теменные бугры, лоб и личико плода. После прохождения головки плечики устанавливаются в прямом размере выхода таза, при этом головка обращается личиком к левому или правому бедру матери. При фиксации переднего плечика у нижнего края лонного сочленения происходит рождение заднего плечика, затем, остального плечевого пояса, туловища и ножек плода. Продолжительность второго периода у первородящих около 1 ч, у повторнородящих 5-10 мин.
Третий - последовый - период заключается в рождении плаценты и оболочек (последа), в отличие от первых двух периодов сопровождается кровотечением из сосудов плацентарной площадки. Продолжительность периода 10-15 мин, не более 30 мин. Физиологическая кровопотеря в родах 200-250 мл.
Ведение родового акта требует известного навыка. Устанавливают периодичность и интенсивность схваток, производят наружное акушерское исследование, при котором определяют положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащую часть (головное, тазовое предлежание), ее отношение ко входу в малый таз (прижата, малым, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза).
С помощью акушерского стетоскопа выслушивают сердцебиение плода, которое в норме составляет 130-140 ударов в минуту. Оценивают состояние плодного пузыря учитывая указание роженицы на излитие вод, наблюдая за подтеканием вод из поповых путей.
При необходимости закончить роды в домашних условиях, в общественном месте, в санитарном транспорте роженице придают удобную позу - на спине, с согнутыми в коленях и широко разведенными ногами. Под тазовый конец подкладывают валик, подушку, польстер. Наружные половые органы роженицы обеззараживают раствором калия перманганата 0,02% или йодонатом (1% раствор по свободному йоду), или гебитаном (0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или спиртовой настойкой йода (3-5% раствор). Руки врача обрабатывают гебитаном или первомуром (рецептура С-4 на 30-33% перекиси водорода и 85-100% муравьиной кислоты), при их отсутствии - спиртом и йодом.
После прорезывания головки приступают к акушерскому пособию. Для этого врач встает справа от роженицы и ладонь правой руки с разведенными 1-м и 2-м пальцами укладывает на промежность, предохраняя ее от разрыва. Наиболее ответственный момент наступает после рождения затылочка и подзатылочной ямки: начинается рождение наибольшего размера головки, что может способствовать травме промежности. Если имеется обвитие пуповины вокруг шейки плода, ее нужно нежно, аккуратно снять через головку.
После рождения головки роженице предлагают потужиться, что способствует внутреннему повороту плечиков. Следует помнить, что рождение плечевого пояса плода также способствует сильному растяжению и травме тканей промежности. Поэтому акушерское пособие при выведении плечиков оказывают с большой аккуратностью. При рождении плечиков нельзя крутить и сдавливать головку ребенка. После рождения плечиков без затруднений, при поддержке принимающего роды, рождается туловище плода. Здоровый ребенок громко кричит, активен.
Третий, последовый, период ведут, наблюдая за состоянием женщины, считают пульс, измеряют артериальное давление. Под таз роженицы помещают емкость для сбора теряемой крови (судно, почкообразный тазик и др.). Катетером опорожняют мочевой пузырь, наполнение которого мешает процессу отслойки плаценты и рождения последа.
Недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным массажем матки, потягиванием за пуповину и др. О происшедшем отделении плаценты от стенки матки свидетельствует рад признаков, из которых наиболее информативным является следующий; надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки матки, в противном же случае пуповина не втягивается
В ряде случаев самостоятельного рождения последа после отслойки плаценты не происходит. Поэтому, убедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помогают рождению последа наружными приемами. Наиболее принят следующий прием: матку приводят в срединное положение, производят ее легкий массаж, вызывая схватку. Дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на ее заднюю поверхность, а большой палец - на переднюю стенку матки (врач стоит справа от роженицы). После этого производят сжатие матки в переднезаднем размере и давят на ее дно - вперед и вниз, что помогает рождению последа.
Вместе с родильницей в акушерский стационар обязательно доставляют послед, так как необходима тщательная оценка его целости врачом-акушером. Для определения целости оболочек послед поворачивают материнской стороной вниз, оболочки свисают, что позволяет их хорошо осмотреть. Для осмотра материнской части плаценты послед раскладывают на большой гладкой плоскости (подносе) и проверяют целость каждой дольки: кровоточащие вмятины свидетельствуют об отрыве части плаценты (задержка в полости матки).
По окончании родов производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию и осмотр, включая осмотр шейки матки и влагалища. При наличии разрывов, разрезов производят их зашивание. Если разрыв на месте зашить не удается и имеется кровотечение из травмированных тканей, перед транспортировкой влагалище тампонируют стерильными марлевыми салфетками, на область повреждения промежности, клитора накладывают давящую повязку. Bce усилия при этом должны быть направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.
Для приема родов целесообразно использовать одноразовый стерильный акушерский комплект. Кроме того, следует иметь стерильные пакеты для первичной обработки новорожденного, которые содержат катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей (это можно сделать, соединив катетер с резиновым баллоном), ватные тампоны, пипетку для проведения профилактики офтальмобленнореи, три зажима Кохера, ножницы, анатомический пинцет.
Первичный туалет новорожденного. Ребенка принимают по возможности на стерильный материал (марля салфетки, пеленки), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины. При необходимости отсасывают стерильным баллончиком с катетером слизь из дыхательных путей.
Осматривают и оценивают ребенка по шкале Апгар, включающей пять признаков: частоту сердечных сокращений, глубину и адекватность дыхания рефлекторную возбудимость нервной системы, состояние мышечного тонуса, окраску кожи. Хорошо выраженный соответствующий признак оценивают в 2 балла, отклонение от нормы или отсутствие признака - соответственно в 1 и 0 баллов. Оценка здорового новорожденного на 1-й и 5-й минуте после рождения (время оценки указанных признаков) соответствует 8 баллам и более, при легкой гипоксии его состояние оценивают в 6-7 баллов, при гипоксии средней тяжести в 4-5 баллов, при тяжелом и длительном гипоксическом состоянии в 1-3 балла.
Сразу после рождения ребенка проводят профилактику офтальмобленнореи. Глазки протирают разными стерильными ватными тампонами, на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2-3 капли 30% раствора сульфацила натрия (срок годности раствора одни сутки). Девочкам 2-3 капли того же раствора наносят на область вульвы.
Пуповину захватывают двумя зажимами Кохера, накладывая первый зажим на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца ребенка, второй - на расстоянии 15-20 см. Вместо зажимов могут быть наложены лигатуры. Между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения 95-градусным спиртом. Новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают (риск охлаждения) и доставляют в родильный дом. Дальнейшую обработку новорожденного - его кожи, пуповины, взвешивание, измерение роста и др. - желательно выполнять в акушерском стационаре, так как при этом требуются максимальные условия стерильности.