Критические периоды развития эмбриона. Критические периоды в развитии эмбриона и плода

В норме женщина вынашивает будущего ребенка 40 недель, что составляет 10 акушерских месяцев по 28 дней. За этот период зародыш проделывает длинный и сложный путь, развиваясь из двух родительских клеток в самостоятельный организм. Среди общего срока беременности специалисты выделили наиболее ответственные и вместе с тем критические периоды развития плода.

Этапы внутриутробного роста

Акушеры делят период вынашивания ребенка на две фазы: эмбриональную и фетальную. Первая начинается с момента оплодотворения и заканчивается на сроке 8 недель, составляя в общей сложности 2 месяца. В плода выделяют следующие периоды:

Бластогенез - длится с момента слияния женской и мужской гаметы до 2 недели беременности. В это время диплоидная клетка продвигается по маточным трубам к матке, после чего внедряется в ее слизистую оболочку.
Эмбриогенез - составляет срок с 2 по 8 неделю гестации, в течение которого происходит формирование плаценты и зачатков органов.

По прошествии двух акушерских месяцев наступает фетальный период, который продлится вплоть до родов. С этого времени эмбрион считается плодом. Важной особенностью этого времени становится органогенез - формирование и развитие всех органов и систем организма.

В фетальном периоде выделяют следующие стадии:

ранняя (12-28 недель) - органы уже сформированы, теперь их клетки дифференцируются, т. е. изменяют свои свойства;
поздняя (с 28 недели до даты родов) - продолжается рост тканей органов, формируется подкожно-жировой слой кожи.

На долю первого триместра (до 13 недель) приходятся основные критические периоды развития плода.

Акушерский срок 2-3 недели

Большинство женщин даже не догадывается о своем «интересном» положении на этом сроке, а у зародыша появляются первые трудности на пути к жизни. С момента зачатия прошло чуть больше недели, и диплоидная клетка продвигается по фаллопиевым трубам к матке. На ее пути могут возникнуть препятствия: спайки или недостаточная активность реснитчатого эпителия. В таком случае зародышу становится невозможно попасть в полость матки, что вынуждает его прикрепиться к стенке маточной трубы. Развивается патологическая трубная беременность.

Даже если ничто не мешает эмбриону продвигаться, он должен попасть в матку в подходящее время. При замедлившемся пути разовьется внематочная беременность, а при ускоренном, скорее всего, погибнет яйцеклетка ввиду неготовности к имплантации.

Допустим, эмбрион успешно преодолел путь по фаллопиевым трубам и достиг полости матки в нужное время. Теперь плодное яйцо должно прикрепиться к стенке органа. Для этого необходимо, чтобы матка имела здоровый эпителий, а сам зародыш был достаточно сильным. На этом этапе происходит естественный отбор: если эмбрион слишком слаб или имеет патологии развития, материнский организм его отвергает.

Какие факторы пагубно влияют на

Критические периоды развития плода начинаются практически сразу после оплодотворения. Недавно сформировавшийся эмбрион очень чувствителен к факторам внешней среды и состоянию материнского организма. Специалисты выделяют следующие причины, влияющие на процесс имплантации плодного яйца:

индивидуальные особенности строения матки;
спайки в результате операций на внутренних половых органах;
опухоли матки и придатков;
тяжелое психоэмоциональное состояние;
физические нагрузки, переутомление;
употребление алкоголя и наркотических веществ, курение;
прием некоторых медикаментов;
заболевания эндометрия.

В факторе риска находятся женщины, имеющие в анамнезе аборты, выкидыши, внематочные беременности.

Критические периоды требуют от будущей матери особой внимательности. Если беременность не планировалась, на таком сроке мало что можно сделать, не зная о своем положении. В ином случае женщине стоит тщательно подготовиться к зачатию: пройти обследование, вылечить имеющиеся заболевания мочеполовой системы, не нагружать себя лишней работой и позаботиться об эмоциональной стабильности и комфорте.

Риски на сроке 4-7 недель

Эмбрион успешно прикрепился к стенке матки и продолжил свое развитие. Из двух будет формироваться плод и плацента. Казалось бы, сложнейший этап в жизни эмбриона позади, но нет. Критические периоды развития эмбриона и плода вновь возникают на акушерском сроке 4-7 недель. Будущая мать уже знает о своем положении.

Происходит активное развитие эмбриона: формируются зачатки органов и систем. На этом этапе зародыш очень чувствителен к внешней среде, высок риск возникновения патологии развития. Беременной женщине следует тщательно прислушиваться к советам и предостережениям врачей и беречь себя: даже легкая простуда может поставить под вопрос вынашивание ребенка.

Критический период на сроке 8-12 недель

В это время влияние внешних факторов на развитие эмбриона составляет одну из главных опасностей. Между тем важны и изменения в материнском организме, который активно настраивается на вынашивание плода. Сформированное после овуляции желтое тело вырабатывает прогестерон, способствующий развитию беременности. К 12 неделе оно «передает» свои функции плаценте. Это очень рискованный момент, т. к. количества гормона может не хватить для дальнейшего вынашивания. Встав на учет к гинекологу, этого легко избежать: при помощи лабораторных анализов показатели прогестерона держат под контролем.

Для формирования плаценты немаловажно вести здоровый образ жизни, сбалансированно питаться. Любые медикаменты принимать только с разрешения врача и под его наблюдением.

Факторы риска в первом триместре

Основные критические периоды внутриутробного развития плода по месяцам приходятся на первый триместр. На начальном этапе слаб и эмбрион, и женщина в роли матери. Любое внешнее воздействие ставит под вопрос жизнь зародыша. Чтобы лишний раз не подвергать беременность риску, врачи рекомендуют остерегаться:

Приема медикаментов - содержимое аптечки придется тщательно пересмотреть. Например, в качестве жаропонижающего и обезболивающего средства разрешено принимать только парацетамол, а про ацетилсалициловую кислоту стоит забыть, как и про препараты на ее основе (анальгин, аспирин). В качестве спазмолитика применяйте но-шпу (дротаверин). Среди антибиотиков разрешены только пенициллиновые ряды.
Лекарственных трав и средств народной медицины - большинство лекарственных сборов, чаев запрещены к приему в период беременности и лактации. Перед употреблением подобных средств лучше проконсультироваться с врачом.
Стрессов, психоэмоциональных расстройств - состояние матери напрямую отражается на ребенке, что наиболее опасно в первые месяцы беременности.
Физических нагрузок - не стоит выматывать себя на работе или таскать тяжести. Будущей матери требуется отдых и разумная двигательная активность;
употребления алкоголя, наркотиков, курения - токсическое воздействие ядов вызывает серьезные патологии в развитии эмбриона.
Инфекционных заболеваний - любой вирус способен серьезно навредить зародышу.

Критические периоды развития эмбриона и плода требуют от матери особой осторожности. Если не пренебрегать рекомендациями врача и беречь себя, разумно ограничив от всего вредного и опасного, то самые сложные первые месяцы беременности пройдут успешно и для матери, и для ребенка.

Срок 18-22 недели

Какие критические периоды развития плода поджидают после первого триместра? Не менее ответственным сроком считают пятый-шестой месяц беременности (18-22 недель гестации). В этот период активно растет матка, ускоряя темп примерно в 2 раза. Заболевания матери уже не так опасны для ребенка, но все же нежелательны. Хуже всего на этом периоде - подхватить инфекционные ЗППП (герпес, токсоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз). Однако случается это довольно редко, особенно если у женщины только один постоянный сексуальный партнер.

Период рискован и для женщин с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН). Это состояние, при котором шейка матки и перешеек не справляются с возрастающей на них нагрузкой. В результате происходит преждевременное раскрытие, которое нередко приводит к самопроизвольным выкидышам. Однако если женщина находится под наблюдением врача, то патология вовремя диагностируется. Проводят мини-операцию: на шейку матки накладывают шов под местным обезболиванием. Это позволяет доносить ребенка до полного срока беременности.

Критические периоды развития плода на промежутке 18-22 недель гестации требуют тщательного медицинского контроля. Женщине по-прежнему стоит оберегать себя от инфекций, физических нагрузок и стрессов. Но это время уже не так опасно для малыша, и если будущая мама ответственно относится к визитам к гинекологу, то его несложно пережить без последствий для здоровья плода.

Риски на восьмом месяце беременности

На сроке 28-32 недели наступают очередные критические периоды развития плода. Акушерство отмечает, что это время не менее важно для здоровья ребенка. Опасность составляет преждевременный родовой процесс или замирание беременности, что обычно происходит из-за гормональных нарушений в организме матери. Возможны и такие осложнения, как отслойка плаценты, поздний токсикоз и Все это может привести к гибели плода до родов или остановке в его развитии.

Если в анамнезе женщины встречается невынашивание, контроль за сохранением беременности должен вестись особенно тщательно. Впереди осталось не так много времени, поэтому нужно приложить все усилия, чтобы доносить ребенка хотя бы до 38 недель. Нередко рекомендуется госпитализация в акушерский стационар.

Индивидуальные критические сроки

Выше были рассмотрены основные критические периоды вынашивания. Именно в эти сроки наиболее часто возникают сложные ситуации, угрожающие жизни и здоровью эмбриона. Но каждый организм индивидуален, поэтому врачи выделяют и иные опасные периоды беременности. К ним относятся недели, в течение которых:

происходил выкидыш или был проведен аборт;
существовала угроза выкидыша в предыдущих беременностях женщины;
имела место быть чрезмерная физическая или психоэмоциональная нагрузка;
у женщины были менструации после зачатия.

Сюда относят и период после того, как будущая мать перенесла заболевание.

Что нужно знать об «опасных» сроках беременности?

Если врач определил женщину к группе риска, в критические периоды следует придерживаться постельного режима и полового покоя или вовсе провести их в акушерском стационаре под круглосуточным наблюдением специалистов. В случае возникновения хотя бы одного из тревожных симптомов, следует незамедлительно обращаться к врачу:

боли в крестце, внизу живота;
выделения из влагалища (мажущие, кровянистые, коричневые);
подозрение на исчезновение признаков беременности;
отсутствие шевелений или активности плода в последнем триместре;
выделение околоплодных вод.

Как успешно пережить критические сроки?

Критические периоды развития плода и их характеристика предупреждают будущую мать о возможных рисках и факторах их возникновения. Узнав о беременности и решив ее сохранить, следует ответственно подойти к темпу своей жизни. Избежать неприятностей гораздо проще, если женщина регулярно посещает врача, полноценно питается и отдыхает. Всю тяжелую работу придется поручить другим членам семьи, по максимуму разгружая свой день. Потребуется и оградить себя от вредных факторов (источников инфекций, бесполезных и опасных продуктов, токсических веществ).

Критические периоды внутриутробного развития плода - это самое опасное время, в течение которого эмбрион наиболее восприимчив к воздействию окружающей среды. На этих сроках случаются и сбои в материнском организме, которые нередко приводят к выкидышу или замиранию беременности. Не стоит отмахиваться от «опасных» периодов. Выполняя все предписания врачей и оберегая себя в эти нелегкие недели, женщина не только успешно переживет их, но и значительно увеличит шансы родить крепкого и здорового малыша в срок.

Критические периоды – периоды, в которые имеются общие и специфические черты в характере ответных реакций эмбриона и плода на патогенное воздейстивие. Они характеризуются преобладанием процессов активной клеточной и тканевой дифференцировки и значительным повышением обменных процессов.

1-ый критический период от 0 до 8 дней. Считается с момента оплодотворения яйцеклетки до внедрения блатоцисты в децидуальну оболочку. В этот период нет связи эмбриона с материнским организмом. Повреждающие факторы или не вызывают гибели плод, а или эмбрион погибает (принцип «все или ничего»). Характерной чертой периода является отсутствие возникновения пороков развития даже под воздействием факторов внешней среды, обладающих выраженным тератогенным действием. Питание зародыша аутотропное – за счет веществ, содержащихся в яйцеклетке, а затем за счет жидкого секрета трофобласта в полости бластоцисты.

2-ой критический период от 8 дней до 8 недель. В этот период происходит формирование органов и систем, вследствие чего характерно возникновение множественных пороков развития. Наиболее чувтсвительной фазой являются первые 6 недель: возможны пороки ЦНС, слуха, глаз. Под влиянием повреждающих факторов первоначально происходят торможение и остановка развития, затем беспорядочная пролиферация одних и дистрофия других зачатков органов и тканей. Значение в повреждении имеет не столько срок гестации, сколько длительность воздействия неблагоприятного фактора.

3-ий критический период - 3-8 нед развития. Наряду с органогенезом происходит формирование плаценты и хориона. При воздейстивии повреждающего фактора нарушаетяся развитие аллантоиса, который очень чувствителен к повреждению: происходит гибель сосудов, в результате чего прекращается васкуляризация хориона с возникновением первичной плацентарной недостаточности.

4-ый критический период - 12-14. Относится к фетальному развитию. Опасность связана с формированием наружных половых органов у плодов женского пола с формированием ложного мужского гермафродитизма.

5-ый критический период - 18-22 недели. В этот период происходит завершение формирования нервной системы, отмечается биоэлектрическая активность головного мозга, изменения в гемопоэзе, продукции некоторых гормонов.

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Причины. Неотложная акушерская помощь

Кровотечения последового и послеродового периодов.

Результат нарушения отделения и выделения плаценты: нарушения изгнания последа; нарушения сократительной способности матки; изменение коагуляции. Послеродовой гемостаз – сложная система, состоит из 2 компонентов:

Механический гемостаз – обеспечивается сильной ретракцией миометрия, в результате скручивания и пережатия спиралевидных сосудов матки. Эффективность его зависит от сократительной способности матки, которая не может существовать бесконечно долго

Коагуляционный гемостаз – в условиях пережатия сосудов происходит замедление кровотока в них, формируются агрегаты клеток, высвобождается кровяной тромбопластин, активируется свертывающая система крови и в зоне плацентарной площадки происходит тромбоз. При формировании стабильного тромба тонус матки не играет решающего значения, но для стабилизации тромба надо 2 – 3часа. Если за это время матка расслабляется, то тромбы рыхло связываются с сосудистой стенкой, могут вымываться, и кровотечение возобновляется.

Т. о., механический коагуляционный гемостаз поддерживаются друг другом и обеспечивают остановку кровотечения. Нормальное сокращение матки возможно после полного изгнания всех элементов плодного яйца. Нормальный послеродовой период обеспечивает адекватный послеродовой гемостаз.

2-е осложнение послеродового периода:

а) плотное прикрепление плаценты

б) истинное приращение плаценты

а) эта патология связана с морфологическими изменениями губчатого слоя базального отдела децидуальной оболочки, которая является эндометрием, формируется при беременности. В ней выделяют базальный слой (прилежит к плаценте) + капсулярный отдел (покрывает плодное яйцо) + париетальный отдел (покрывает часть полости матки, не занятой плодным яйцом). В децидуальной оболочке – 2 слоя: губчатый – образует на плаценте секты, базальная пластинка – это материнская часть плаценты. В области базальной пластинки вскрываются сосуды матки и образуются лакуны, в которых плавают ворсины хориона (обмен матери и плода). В плаценте выделяют 2 группы ворсин: одни обеспечивают обмен веществ и погружены в материнскую кровь, другие прорастают вглубь базальной пластинки (обеспечивают фиксацию пластинки –""якорные ворсинки"").

При истончении базального слоя децидуальной оболочки больше четверти ворсин прорастают в базальную пластинку, не достигая миометрия> формируется плотное прикрепление плаценты. Морфологические изменения базальной пластинки являются результатом большого числа беременностей, внутриматочных вмешательств, воспалительных изменений миометрия.

Прикрепление.

Полное – в последовый период не происходит самостоятельного отделения плаценты в течение 30 минут.

Частичное – какая-то часть плаценты отделяется, вскрывается часть сосудов плацентарной площадки, что ведет к кровотечению. Оставшаяся неотделенная часть плаценты препятствует механическому гемостазу. Признаки отделения плаценты отрицательные.

Профилактика послеродовых кровотечений (ППК) – во 2 периоде родов вводят мощный стимулирующий препарат. Сейчас даже 30 минут не ждут.

Во всех, случаях, независимо от кровотечения, проводится операция ручного отделения и выделения последа.

б) оно наблюдается при тяжелых изменениях морфологии губчатого слоя базальной децидуальной оболочки. Когда ворсины хориона полностью прорастают базальную пластинку и вступают в контакт с миометрием – плацента ""акрета"". Если ворсины хориона прорастают в толщу мышцы – плацента ""инкрета"". Ворсина могут прорастать всю толщу миометрия вплоть до брюшины – плацента ""per крета"".

Аналогична, зависит от полного или частичного приращения. Окончательный диагноз и дифдиагноз между плотным прикреплением и истинным приращением ставится во время ручного отделения последа. Если при плотном прикреплении плацента отделяется с трудом, но полностью, то при приращении она отрывается кусками, при усилении попыток отделить плаценту, рука погружается в миометрий вплоть до перфорации матки. Следствием приращения плаценты является усиление кровотечения во время операции, т. к. повреждается миометрий.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Причины, диагностика, лечение и профилактика.

Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Задержка в полости матки частей детского места.

Атония и гипотония матки.

Травма мягких тканей родового канала.

Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока.

Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).

Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.

Опорожнение катетером мочевого пузыря.

Наружный массаж матки

Ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке.

Одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины). Для закрепления эффекта остановки кровотечения можно применить шов по В.А. Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом), ввести в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром (холодовый раздражитель), ввести лед в прямую кишку, пузырь со льдом на низ живота.

Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения позволяет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к хирургическому вмешательству.

После вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигатуры на маточные и яичниковые сосуды с обеих сторон, выжидают некоторое время. В 50% случаев матка сокращается (наступает гипоксия миометрия и мышца матки рефлекторно сокращается), кровотечение останавливается, матка сохраняется. Однако в половине случаев этого не происходит, особенно, если есть признаки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы - ампутация или экстирпация матки. Объем операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки.

Материнская смертность. Структура. Профилактика.

Материнская смертность по ВОЗ - обусловленная беременностью, независимо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Это важнейший показатель качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), рожениц и родильниц (в течение 42 дней после прекращения беременности).

Все случаи МС подразделяют на две группы:

а) Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами: смерть, наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.

б) Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть, наступившая в результате существовавшей ранее болезни или болезни, развившейся во время беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но клиническое течение которой было усилено физиологическими эффектами беременности.

Материнская смертность:

число умерших беременных, родильниц в теч 42 после родов/число живорожд детей*100000

Структура материнской смертности:

число женщин, умерших от данной причины/общее число жен, умерших от всех причин*100

Структура причин МС: большая часть (около 80%) - акушерские (наиболее часто: внематочная беременность, кровотечения, аборты внелечебных учреждений), 20% - причины, косвенно связанные с беременностью и родами (экстрагенитальные заболевания).

Направления профилактики МС: повышение качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам; дооснащение роддомов и женских консультаций всем необходимым оборудованием; профилактика дородовых и послеродовых осложнений и др.

Маточно-плацентарная недостаточность. Диагностика, лечение. Профилактика

Плацентарная недостаточность – клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную полноценность плода.

Классификация. Выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность.

Первичная плацентарная недостаточность развивается в сроки формирования плаценты и наиболее часто встречается у беременных с привычным невынашиванием или бесплодием в анамнезе.

Вторичная плацентарная недостаточность возникает после формирования плаценты и обусловлена экзогенными влияниями, перенесенными во время беременности заболеваниями.

Течение как первичной, так и вторичной плацентарной недостаточности может быть острым и хроническим. Острая плацентарная недостаточность возникает вследствие обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

В развитии хронигеской плацентарной недостаточности основное значение имеет постепенное ухудшение децидуальной перфузии в результате снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты в ответ на патологические состояния материнского организма.

В клиническом отношении принято выделять относительную и абсолютную плацентарную недостаточность. Относительная недостаточность характеризуется устойчивой гиперфункцией плаценты и является компенсированной. Этот вид плацентарной недостаточности развивается при угрозе прерывания беременности, умеренных проявлениях позднего гестоза (отеки, нефропатия I ст.) и, как правило, хорошо поддается терапии.

Абсолютная (декомпенсированная) плацентарная недостаточность характеризуется срывом компенсаторно-приспособительных механизмов и развивается при гипертензивных формах гестоза, приводя в конечном итоге к задержке развития и гибели плода.

Клиническая картина и диагностика. Диагноз плацентарной недостаточности устанавливается на основании данных анамнеза, течения беременности, клинико-лабораторного обследования. Для оценки течения беременности, функции плаценты и состояния плода производятся:

регулярное общеакушерское наблюдение;

динамическое ультразвуковое исследование в I, II, III триместрах;

допплерометрия;

исследование гемостаза;

определение эстрадиола, прогестерона, хронического гонадотропина, а-фетопротеина в крови;

кольпоцитологическое исследование;

КТГ плода;

определение высоты стояния дна матки.

Клиническая картина угрозы прерывания беременности у женщин с плацентарной недостаточностью характеризуется напряжением матки при отсутствии структурных изменений со стороны шейки. Течение настоящей беременности у женщин с формирующейся первичной плацентарной недостаточностью вследствие угрозы прерывания часто сопровождается кровяными выделениями, аутоиммунными гормональными нарушениями, дисбактериозом.

Лечение и профилактика. Успешность профилактических мероприятий и лечения при плацентарной недостаточности определяется своевременной диагностикой и терапией сопутствующих заболеваний и осложнений беременности. При угрозе прерывания беременности в ранние сроки, обусловленной пониженным уровнем эстрогенов, признаках отслойки хориона, кровянистых выделениях рекомендуется проводить лечение малыми дозами эстрогенов.

1. При низком базальном уровне хорионического гонадотропина вводят соответствующие препараты (прегнил, профази) до 12 нед. беременности. Для поддержания функции желтого тела используют прогестерон, дюфастон, утротестан (до 16- 20 нед.).

2. Лечебно-профилактические мероприятия включают диетотерапию, витамины, физиотерапевтическое лечение, средства, нормализующие сон.

3. Целесообразно применение антиоксидантов (а-токоферола ацетат), гепатопротекторов, ноотропов, адаптогенов.

4. Основными лекарственными средствами, применяемыми для сохранения беременности после 20 нед., являются b-адреноблокаторы, сульфат магния, метацин.

5. При получении данных об инфицировании (обострение пиелонефрита, многоводие, выявление урогенитальной инфекции) проводится этиотропная антибактериальная терапия и санация влагалища. Широко применяют эубиотики, действующие методом конкурентного вытеснения патогенной и условно-патогенной флоры.

6. В комплексную терапию позднего гестоза обязательно включают средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, трентал), проводят сеансы абдоминальной декомпрессии, гипербарической оксигенации.

7. При наличии антифосфолипидного синдрома используют антиагреганты (аспирин, курантил), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), иммуноглобулины. Высокий титр антифосфолипидов может быть снижен курсом плазмафереза

Методы исследования беременных и рожениц.

1. Анамнез

2. Осмотр.

3. Гинекологическое исследование

3.1. Наружное гинекологическое исследование - при осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова

3.2. Исследование с помощью гинекологических зеркал - производят после осмотра наружных половых органов.

3.3. Влагалищное исследование

3.4. Двуручное (влагалищно-брюшностеночное, бимануальное) исследование - основной метод распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки.

3.5. Прямокишечное (ректальное) и прямокишечно-брюшностеночное исследования

3.6. Ректо-влагалищное исследование - применяется при наличии патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки, в окружающей клетчатке.

4. Инструментальные методы исследования (зондирование матки, раздельное диагностическое выскабливание, биопсия, аспирационный кюретаж, пункция брюшной полости, продувание маточных труб, катетеризация мочевого пузыря).

4.1. Биопсия шейки матки: прицельная, конусовидная

а) диатермоэксцизия (диатермо- или электроконизация) шейки матки - конусовидное иссечение шейки матки электродом Роговенко.

б) прицельная биопсия

4.2. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

4.3. Раздельное диагностическое выскабливание - инструментальное удаление слизистой оболочки цервикального канала, а затем и слизистой тела матки.

5. Рентгенологические методы

5. 1. Метросальпингография (МСГ, гистеросальпингография) - рентгенологический метод исследования маточно-тубарной полости с использованием контрастных веществ

5.2. Биконтрастная геникография (пневмопельвиография, пневмогеникография, рентгенопельвиография) - рентгенологическое исследование, основанное на введении в брюшную полость газа (закись азота, углекислый газ, кислород) в сочетании с гистеросальпингографией.

6. Гормональные исследования

6.1. Тесты функциональной диагностики используются для определения деятельности яичников и характеризируют эстрогенную насыщенность организма:

а) исследование шеечной слизи - метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи подвержены изменениям

б) кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных мазков - основано на циклических изменениях эпителия влагалища.

в) измерение базальной температуры - тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона.

г) гистологическое исследование соскоба эндометрия. Метод основан на появлении характерных изменений эндометрия под воздействием стероидных гормонов яичника.

д) исследование крови. Основано на том, что состав форменных элементов изменяется в соответствии с фазами менструального цикла.

е) кожно-аллергический тест. Основан на появлении аллергической реакции в ответ на введение гормональных препаратов

6.2.Гормонально-функциональные пробы применяются для топической и дифференциальной диагностике эндокринных заболеваний

а) проба с прогестероном - применяется при аменорее любой этиологии для исключения маточной формы;

б) проба с эстрогенами и прогестероном - проводится для исключения (подтверждения) маточной или яичниковой формы аменореи.

в) проба с дексаметазоном - применяется для определения характера гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, основана на угнетении секреции АКТГ.

г) проба с кломифеном - показана при заболевании, сопровождающимся ановуляцией, чаще на фоне олиго- или аменореи.

д) проба с люлиберином - проводится при отрицательной пробе с кломифеном.

7. Эндоскопические методы

7.1. Кольпоскопия: простая и расширенная. Микрокольпоскопия.

Кольпоскопия (вагиноскопия, вульвоскопия) - диагностический метод для определения патологических состояний влагалищной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем их осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов).

Микрокольпоскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки.

7.2. Гистероскопия - осмотр с помощью оптических систем

7.3. Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических приборов через переднюю брюшную стенку.

Кульдоскопия - аналогичная процедура, но осмотр осуществляется через задний свод влагалища.

8. Ультразвуковая диагностика

Варианты УЗИ в гинекологии:

1) контактный

2) трансвагинальный

Методы оценки состояния внутриутробного плода.

Биофизический профиль плода - комплекс исследований, включающий двигательную активность, дыхательные движения, сердечный ритм, тонус плода и количество околоплодных вод, который позволяет объективизировать состояние плода.

Методика теста: а) выполняется нестрессовый тест (см вопр. нестрессовый тест)

б) плод наблюдается с помощью УЗИ в реальном масштабе времени в течение 30 минут с целью выявления критериев (Дыхательные движении плода, Двигательная активность плода, Тонус плода, Объем околоплодных вод) Лучше проводить исследование после приема пищи.

Интерпретация теста: а) нормальный тест – количество баллов 10-8 (из 10 возможных)

б) подозрительный – 6-7 баллов, т. е. возможна хроническая асфиксия и тест должен быть повторен в течение 24 часов

в) менее 6 баллов – серьезная опасность хронической гипоксии, что требует повторения нестрессового теста немедленно и если результат тот же, то необходимо экстренное родразрешение

г) любое количество баллов менее 10 с наличием маловодия – показание к немедленному родоразрешению (если маловодие не связано с разрывом плодных оболочек).

Преимущества теста:

а) может выполняться в амбулаторных условиях

б) низкая ложно-положительная частота (по сравнению с нестрессовым тестом)

в) отсутствие противопоказаний

г) может использоваться в начале III триместра беременности

Недостатки теста:

а) требует навыка специалиста по УЗИ

б) требует больше времени (45-90 мин).

Многоплодная беременность, особенности течения и ведения родов.

Многоплодная беременность: клиническая картина и диагностика, ведение беременности и родов.

Многоплодная беременность - беременность, при которой происходит одновременное развитие в матке двух и более плодов. Дети, родившиеся при многоплодной беременности, называются близнецами. Среди рождающихся близнецов преобладают мальчики.

Фактры, способствующие развитию многоплодной беременности:

а) наследственность - чаще встречается в семьях, где мать, отец или оба родителя - из двойни.

б) возраст и количество родов - вероятность повышается с увеличением возраста и количества родов.

в) стимуляция овуляции.

г) прием оральных контрацептивов в течение длительного времени (более 6 мес) и зачатии в пределах одного месяца после их отмены

Диагностика.

1. Клинические признаки: быстрый рост матки и несоответствие ее размеров (превышение их) сроку беременности; небольшие размеры предлежащей головки при значительном объеме беременной матки и высоком стоянии ее дна; раннее ощущение шевеления плода (с 15-16 нед беременности); определение в матке при пальпации трех и более крупных частей плода; определение при аускулътации двух и более автономных зон сердцебиения плода; прощупывание мелких частей плода в разных отделах матки; определение седловидной матки, продольной или горизонтальной борозды между плодами; выявление факторов, предрасполагающих к многоплодной беременности.

2. Фоно- и электрокардиография плодов, рентгенография, УЗИ (с 6 нед – 100%) – позволяют выявить достоверные признаки беременности.

Течение родов.

Чаще течение родов нормальное. После раскрытия шейки матки рождается сначала первый плод, а затем наступает изгнание последующего. После рождения детей плацента каждого плода отделяется от стенки матки и рождаются последы.

Осложнения: преждевременные роды; преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; аномалии родовой деятельности; преждевременная отслойка плаценты второго плода; гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах; гипоксия плодов.

Ведение родов.

Родоразрешение. Вопрос выбора способа родоразрешения принимается до родов или с их началом.

1. Кесарево сечение. Производится после 36 нед беременности, когда жизнеспособность плодов более вероятна.

Показания: внутриутробное страдание одного из плодов с неподготовленными родовыми путями у роженицы; тазовое предлежании плодов и отягощенный акушерский анамнез; поперечное положение первого плода; преждевременная отслойка монохориальной плаценты; наличие диагностированного одного плодного пузыря (моноамниальная беременность), что может привести к обвитию пуповины и ее выпадению при разрыве плодных оболочек; отсутствии эффекта от родовозбуждения или стимуляции родовой деятельности в течение трех часов. Вопрос о кесаревом сечении сроком менее 36 нед решается индивидуально с учетом показаний и наличия условий для выхаживания недоношенных детей.

2. Роды через естественные родовые пути. При недоношенной беременности ведутся без защиты промежности. Для профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводятся парацервикальная и пудендальная анестезия 0,25 % раствором новокаина, а также рассечение промежности. В случае тазового предлежания первого плода оказывается ручное пособие, по возможности очень бережно. Слабость родовой деятельности во втором периоде родов корригируется фракционным введением окситоцина.

При беременности свыше 36 нед или доношенной часто возникает слабость потужной деятельности. Для ее профилактики в периоде изгнания необходимо внутривенное капельное введение окситоцина с небольшой скоростью. Одновременно осуществляют мероприятия по профилактике гипоксии плода. Если возникают осложнения со стороны матери или плода, то период изгнания первого плода должен быть ускорен оперативными методами (вакуум-экстракция, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец). После рождения первого плода тщательно перевязывают плодный и материнский конец пуповины – при однояйцевой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери через пуповину первого плода, если она не перевязана. После рождения первого плода производят наружное исследование, выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении второго плода через 10-15 мин после рождения первого ребенка вскрывают плодный пузырь, под контролем руки медленно выпускают воды и предоставляют роды естественному течению. Если сокращения матки недостаточны, проводят родостимуляцию окситоцином или простагландинами. При выявлении внутриутробной гипоксии второго плода, кровотечения вследствие отслойки плаценты немедленно вскрывают плодный пузырь и приступают к оперативному родоразрешению, учитывая подготовленность родовых путей и возможность быстрого родоразрешения. При поперечном положении второго плода производят наружный акушерский поворот и вскрытие плодного пузыря, это приводит к самостоятельному рождению второго плода. В исключительных случаях совершают комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец.

Иногда в такой ситуации прибегают к кесареву сечению. При беременности тремя плодами и более предпочтительнее родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение проводится и при сращении близнецов.

Третий период родов требует особенного внимания, тщательного наблюдения за состоянием роженицы и количеством теряемой ею крови. Подолжается внутривенное введение окситоцина. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости и установить однояйцевое или двуяйцевое происхождение двойни.

В первые часы после родов внимательно наблюдают за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством крови, выделяющейся из половых путей. При необходимости усиливают сокращение матки утеротониками и другими средствами.

Жизнь каждого человека начинается не с рождения а с оплодотворения (зачатия), когда происходит слияние половых клеток (гамет) родителей, каждая из которых несет только половинный набор хромосом. Создание человеческого генотипа 46ХХ (женский) и 46 ХY (мужской) является началом индивидуальной жизни.

Беременность генетически детерминирована и продолжается 280 дней (40 недель).

Внутриутробный период развития плода разделяется на 3 стадии:

· Бластогенез – стадия зародыша (с момента оплодотворения до 15 дня беременности);

· Эмбриогенез – стадия на которой совершается органогенез и образуется плацента (с 16 до 75 дня беременности);

· Фетогенез – делят на ранний (76-180) дней и поздний (180 – 280 дней).

В течение фетального периода происходит функциональное созревание органов и систем, обеспечивающих переход в новые условия существования. Перинатальный период (1-27 недель) включает бластогенез и ранний фетогенез; антенатальный период (28-40 недель) – поздний фетогенез.

С началом родов заканчивается антенатальный период жизнедеятельности плода и начинается интранатальный период.

Основные события внутриутробного развития:

Этап развития	Время, прошедшее от зачатия	Длина эмбриона, плода.
Эмбриогенез (преэмбриональный период)
Первое деление дробления	30 часов
Перемещение в полость матки	4 дн.
Имплантация	5-6 дн.
Двухслойный диск	12 дн.
Лайонизация (женские зародыши)	16 дн.	0,2 мм.
Трехслойный диск и первияная полоска		1 мм.
Фетогенез (эмбриональный период)
Органогенез	4-8 нед.
Формирование головного и спинного мозга	4 нед.	4 мм.
Закладка сердца, почек, конечностей.	6 нед.	17 мм.
Начало развития кишечника и легких Появление пальцев Развитие ушей, почек, печени и мышц.	8 нед.	4 см.
Смыкание неба, формирование суставов	10 нед.	6 см.
Половая дифференцировка	12 нед.	9 см.
Развитие плода (фетальный период)
Ощутимые движения плода	16-18 нед.	20 см.
Открытие век	24-26 нед.	35 см.
Нарастание массы и длины тела	28-38 нед.	40-50 см.

Критические периоды внутриутробного развития - периоды наибольшего риска для жизни и здоровья эмбриона (плода). Это период имплантации (7-12 день), период образования зачатков органов (3-6 неделя беременности), 3-месяц беременности, когда заканчивается формирование плаценты и ее функции достигают высокой степени активности. В этот период у плода образуются зачатки коры головного мозга, появляются новые рефлексы, формируется кроветворная система, в крови появляются лейкоциты, повышается интенсивность обмена веществ. Формирование важнейших функциональных систем плода происходит с 20-й по 24-ю неделю.

Факторы риска:

Соматические заболевания матери (болезни сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания органов дыхания, болезни крови, болезни почек) вызывая нарушения маточно-плацентарного кровообращения, препятствуют нормальному функционированию системы мать-плацента-плод.

Эндокринопатии матери не только являются причиной соответствующих эндокринопатий у ребенка, но и нарушают процессы морфогенеза многих органов.

Акушерско-гинекологические осложнения течения беременности могут привести к задержке темпов роста плода, а тазовое предлежание – и к поражению его мозга, гипофиза.

Вредные внешние воздействия на организм беременной и плод: могут быть причиной возникновения патологии антенатального периода.

Наследственные факторы. По данным Российской литературы, около 50-70% всех оплодотворенных яйцеклеток не развиваются, причем хромосомные и генные мутации являются в 90 % случаев причиной их гибели.

Предрасполагающим фактором является возраст родителей – пороки развития опорно-двигательного аппарата и дыхательной системы у детей от юных матерей встречаются достоверно чаще, чем при возрасте матери 22-30 лет. У женщин старше 35 лет достоверно чаще рождаются дети с пороками развития ЦНС.

4. Врожденные пороки развития плода (ВПР). Под этим термином следует понимать стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строения. Как синоним термина «врожденные пороки развития», может применяться термин «врожденные аномалии». ВПР чрезвычайно многообразны, количество нозологических форм исчисляется тысячами.

По этиологическому принципу различают три группы пороков:

а) наследственные – возникают в результате мутаций;

б) экзогенные (около 35 %), обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона или плода;

в) мультифакторные – произошедшие от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов, когда ни один из них не явился причиной порока.

В зависимости от времени воздействия вредных факторов и, соответственно, объекта поражения, выделяют следующие формы пороков развития:

Гаметопатии – патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтанному прерыванию беременности, врожденным порокам развития.

Бластопатии – повреждение зиготы в первые 2 недели после оплодотворения (до момента завершения дифференцировки зародышевых листков и начала маточно-плацентарного кровообращения), вызывающих гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша.

Эмбриопатии – поражение зародыша от момента прикрепления его к стенке матки (15 день после оплодотворения) до сформирования плаценты (75-й день внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов и систем, прерыванием беременности.

Фетопатии – общее название болезней плода, возникающих под воздействием неблагоприятных факторов с 8-й недели внутриутробной жизни до начала родов. Проявлением фетопатии являются: задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), врожденные пороки развития (ВПР) вследствие персистирования эмбриональных структур (урахус, кишечный свищ, открытый артериальный проток и овальное окно) или эмбриональный щелей (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры), сохранение первоначального расположения органов (крипторхизм), гипоплазия или дисплазия отдельных органов и тканей, врожденные болезни. Фетопатии зачастую обусловливают преждевременные роды, асфиксию, метаболические расстройства.

К врожденным порокам относятся следующие нарушения:

Агенезия – полное врожденное отсутствие органа.

Аплазия – врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки.

Гипоплазия – недоразвитие органа.

Гипотрофия – уменьшенная масса тела новорожденного или плода.

Врожденная гиперплазия (гипертрофия) - увеличение массы органа или его размеров за счет возрастания числа или объема клеток. Макросомия (гигантизм) - увеличение длины тела. Гетеротопия (дистопия) - наличие клеток или тканей одного органа в другом или в тех зонах того же органа, где их не должно быть в норме. Дистопию тканей нередко называют хористией, а дистопию с опухолевидным разрастанием - гамартией. Гетероплазия - нарушение дифференцировки клеток в пределах одной и той же ткани (например, наличие клеток плоского эпителия в дивертикуле Меккеля). Эктопия - расположение органа в необычном месте. Возможно увеличение числа органов или их частей, например удвоение матки, двойная дуга аорты. Врожденный стеноз - сужение канала или отверстия. Атрезия - отсутствие естественного канала или отверстия. Персистирование - сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития (например, наличие овального окна в межпредсердной перегородке у ребенка, достигшего возраста 1 года).

Дети от матерей с сахарным диабетом . Основные проблемы у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом – это микросомия, и родовая травма, недоношенность, асфиксия, болезнь гиалиновых мембран и транзиторное тахипноэ, кардиомегалия, полицитемия, стойкая гипогликемия, гипокалиемия, гипербилирубинемия, врожденные пороки. Выделяют диабетическую эмбрио- и фетопатию.

Алкогольная эмбриофетопатия развивается у 30-50% детей, рождающихся от матерей с хроническим алкоголизмом. Для них характерны: ЗВУР по диспластическому типу, черепно-лицевой дисформизм в 80-90% случаев, врожденные пороки развития у 30-50% детей, задержка психического развития с олигофренией в дальнейшем.

Критическими периодами внутриутробной жизни называют периоды наибольшей восприимчивости плода ко всякого рода отрицательным воздействиям. Вредные факторы, под влияние которых плод может попасть в течение беременности, поражают в первую очередь органы и системы органов, находящихся в стадии формирования, развития или функционального становления.

Возвращаясь к помесячному внутриутробному развитию, нетрудно заметить, что каждый орган и система органов имеют строгие сроки и очередность своего формирования, развития и функционального становления. Органы развиваются не одновременно, но есть периоды, когда почти в одно и то же время формируются, развиваются или начинают функционировать несколько органов и систем. Именно эти периоды и являются критическими. Перечислим их в таблице

Период	Стадия внутриутробного развития	Результат отрицательного воздействия на плод
7-14 дней	Имплантация	Гибель зародыша
3-12 недель	Закладка всех органов и тканей плода	Грубые пороки развития, в большинстве случаев несовместимые с жизнью
7-8 недель	Формирование плаценты	Пороки развития плаценты, нарушения питания и кровообращения плода
18-24 недели	Формирование функций органов и систем органов	Расстройство функционирования уже сформировавшихся органов. Развитие заболеваний, свойственных взрослому человеку

Внутриутробный младенец особенно чувствителен к воздействию неблагоприятных факторов в первые три месяца своей жизни. Именно в этот период возникают грубые пороки развития и уродства. После 12 недель, то есть после трех месяцев внутриутробной жизни, чувствительность плода к повреждающим факторам снижается, поскольку у него появляются и развиваются защитные механизмы. Как правило, тяжелые пороки развития после этого срока возникают довольно редко. Но все же плод не находится в полной безопасности в силу незрелости своих защитных механизмов, поэтому у него могут возникать различные заболевания, в общих чертах сходные с заболеваниями взрослого человека, а также расстройства функций уже заложенных органов.

Нужно всегда помнить о том, что не существует периодов, когда развивающийся внутриутробно плод был бы стоек ко всем повреждающим воздействиям.

Еще по теме Критические периоды внутриутробной жизни плода:

БОЛЕЗНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА. ГЕСТАЦИОННЫЙ ВОЗРАСТ И МАССА ПЛОДА. ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ. РОДОВАЯ ТРАВМА. РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГИПОКСИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА. БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ. ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Критические периоды – периоды, в которые имеются общие и специфические черты в характере ответных реакций эмбриона и плода на патогенное воздейстивие. Они характеризуются преобладанием процессов активной клеточной и тканевой дифференцировки и значительным повышением обменных процессов.

Влияние неблагоприятных факторов внешней среды и лекарственных средств на развитие эмбриона и плода.

Тератогенез - возникновение пороков развития под влиянием факторов внешней среды (тератогенных факторов) или в результате наследственных болезней.

Тератогенные факторы распространены достаточно широко. Исследования показали, что в течение беременности каждая женщина принимает в среднем 3,8 наименований каких-либо лекарственных средств. В быту и на работе беременные нередко контактируют с различными вредными веществами.

Тератогенным считается химический, физический или биологический фактор, отвечающий следующим критериям:

а) доказана связь между действием фактора и формированием порока развития;

б) эпидемиологические данные подтверждают эту связь;

в) действие повреждающего фактора совпадает с критическими периодами внутриутробного развития;

в) при редком воздействии повреждающего фактора характерные пороки развития формируются редко.

Выделяют следующие особенности влияния тератогенных факторов:

1. Действие тератогенных факторов имеет дозозависимый характер. У разных биологических видов дозозависимость тератогенного действия может различаться.

2. Для каждого тератогенного фактора существует определенная пороговая доза тератогенного действия. Обычно она на 1-3 порядка ниже летальной. В случаях, когда тератогенное действие оказывают возбудители инфекций, пороговую дозу и дозозависимый характер тератогенного фактора оценить неудается.

3. Различия тератогенного действия у различных биологических видов, а также у разных представителей одного и того же вида связаны с особенностями всасывания, метаболизма, способности вещества распространяться в организме и проникать через плаценту.

4. Чувствительность к разным тератогенным факторам в течение внутриутробного развития может меняться.

Основные группы тератогенных факторов:

1. Лекарственные средства и химические вещества.

2. Ионизирующее излучение.

3. Инфекции.

4. Метаболические нарушения и вредные привычки у беременной.

Лекарственные средства.

а) Категория А. На основании контролируемых испытаний установлено, что лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода как в I триместре, так и в поздние сроки беременности. Пример - хлорид калия.

б) Категория В. Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей,матери которых принимали лекарственные средства, входящие в эту группу, в I триместре беременности. Пример - инсулин.

д) Категория X. В связи с доказанным тератогенным действием (у животных и у человека) препараты, входящие в эту группу, противопоказаны беременным и в период, предшествующий наступлению беременности. Риск, связанный с приемом препарата, значительно превышает пользу от его применения. Пример - тетрациклины, изотретиноин (изомер витамина А или выокие дозы самого витамина А, более 8000 БД в сутки)).

Основные тератогенные лекарственные средства и химические вещества : метотрексат, андрогены, бусульфан, каптоприл, варфарин, циклофосфамид, диэтилстильбэстрол, фенитоин, эналаприл, этретинат, йодиды, карбонат лития, тиамазол, пеницилламин, изотретийоин, тетрациклины, талидомид, триметадион, вальпроевая кислота, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), пириметамин (в исключительных случаях по абсолютным показаниям назначают только в III триместре); производные хлордифенкла, ртуть.

Безвредны для матери и плода: пенициллины, цефалоспорины, эритромицин (группа макролидов), клиндамицин, ванкомицин, изониазид (применяется для лечения активных форм туберкулеза, но профилактическое лечение беременным не назначают).

Неблагоприятного влияния не наблюдалось, однако действие препарата изучено недостаточно, поэтому беременным назначается в крайних случаях: имипенем, азитромицин (группа макролидов), азтреонам (группа монобактамов, действует на анаэробные грамотрицательные палочки), хлорамфеникол, препараты из группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин, амикацин, тобрамицин и др.) в связи с их ото- и нефротоксичностью, метронидазол (может оказывать канцерогенное действие на плод), рифампицин (есть сведения об аномалиях развития конечностей, в связи с этим более безопасным является этамбутол), относительные противопоказания во время беременности имеет зидовудин, применяемый для лечения ВИЧ-инфекции (канцерогенное и тератогенное действие его не изучено, но исследования показали, что он снижает риск трансплацентарной передачи ВИЧ).

Ионизирующее излучение.

Тератогенное влияние оказывают: радиоактивные осадки, лечение радиоактивным йодом, лучевая терапия.

1) Высокие дозы облучения.

Нарушения, возникающие при действии радиации, зависят от стадии внутриутробного развития в момент облучения и его дозы. Чаще всего возникают микроцефалия, умственная отсталость и задержка роста.

Степень воздействия на эмбрион зависит от срока беременности на момент воздействия:

а) Облучение в предимплантационный период, через 2-4 недели после оплодотворения, вызывает внутриутробную гибель плода (эмбриотоксический эффект) или плод развивается нормально;

б) Воздействие в период органогенеза, через 4-12 недель после оплодотворения, приводит к аномалиям развития, уродствам (тератогенный эффект): наиболее чувствительны мозг (микроцефалия, умственная отсталость), органы зрения (катаракта, микрофтальмия), система кроветворения, наблюдается задержка роста.

г) В период фетогенеза, через 12-16 недель после оплодотворения, наблюдается общая задержка развития плода, задержка умственного развития, возникновение типичных проявлений лучевой болезни, повышенная смертность. После 20 недель последствия такие же, как и при облучении в постнатальном периоде: облысение, поражение кожи и слизистых оболочек, угнетение красного мозга.

г) Генетические воздействия - генные мутации, хромосомные аберрации, которые передаются по наследству.

Доза до 0,25 Гр обычно не вызывает заметных отклонений в общем статусе облученных внутриутробно детей. При дозе 0,25 - 0,5 Гр могут возникать отдельные отклонения в составе крови. Доза 0,5 - 1 Гр обуславливает нерезко выраженные изменения в картине крови, нарушение функции нервной и других систем. Пороговой дозой для острого лучевого поражения принято считать однократное облучение в дозе 1 Гр.

2) Низкие дозы облучения.

Общая частота осложнений у беременных подвергшихся облучению низкими дозами выше, чем в контрольной группе

2. Осложнения беременности: ранние и поздние гестозы, гипертония и гипотония беременных, увеличение частоты угрозы прерывания беременности, угрожающая внутриутробная гипоксия плода, увеличение количества патологических родов.

3) Радиоактивный йод.

Облучение радиоизотопами, введенными в организм матери для исследования внутренних органов, аналогично таковому при рентгенографии; однако, в дополнение к другим нежелательным эффектам радиации, может произойти задержка развития щитовидной железы. Во время беременности следует избегать проведения подобных исследований.