Костный таз состоит из большого и малого таза. Граница между ними: сзади – крестцовый мыс; с боков – безымянные линии, спереди – верхняя часть лобкового симфиза.
Костную основу таза составляют две тазовые кости: крестец и копчик.
Женский таз отличается от мужского таза.
Большой таз в акушерской практике важного значения не имеет, но он доступен для измерения. По его размерам судят о форме и размерах малого таза. Для измерения большого таза используют акушерский тазометр.
Основные размеры женского таза :
В акушерской практике основополагающую роль играет малый таз, который состоит из 4 плоскостей:
- Плоскость входа в малый таз.
- Плоскость широкой части малого таза.
- Плоскость узкой части полости малого таза.
- Плоскость выхода из малого таза.
Плоскость входа в малый таз
Границы: сзади – крестцовый мыс, спереди – верхний край лобкового симфиза, сбоков – безымянные линии.
Прямой размер – это расстояние от крестцового мыса до верхнего края ложного сочленения 11 см. Основной размер в акушерстве coniugata vera.
Поперечный размер 13 см – расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий.
Косые размеры – это расстояние от крестцово-повздошного сочленения слева до ложного выступа справа и наоборот – 12 см.
Плоскость широкой части малого таза
Границы: спереди – середина ложного сочленения, сзади – место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков, сбоков – середины вертлужных впадин.
Имеет 2 размера: прямой и поперечный, который равны между собой – 12,5 см.
Прямой размер – это расстояние между сединой лонного сочленения и местами соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.
Поперечный размер – это расстояние между серединами вертлужных впадин.
Плоскость узкой части полости малого таза
Границы: спереди – нижний край лобкового симфиза, сзади – крестцово-копчиковое сочленение, сбоков – седалищные ости.
Прямой размер – это расстояние между нижним краем лонного сочленения и крестцово-копчиковым сочленением – 11 см.
Поперечный размер – это расстояние между седалищными остями – 10,5 см.
Плоскость выхода из малого таза
Границы: спереди – нижний край лонного сочленения, сзади – верхушка копчика, сбоков – внутренняя поверхность седалищных бугров.
Прямой размер – это расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. При родах головка плода отклоняет копчик на 1,5-2 см, увеличивая размер до 11,5 см.
Поперечный размер – расстояние между седалищными буграми — 11 см.
Угол наклонения таза – это угол, образованный между горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый таз, и составляет 55-60 градусов.
Проводная ось таза – это линия, соединяющая вершины всех прямых размеров 4-х плоскостей. Она имеет форму не ровной линии, а вогнутой и открытой спереди. Это линия, по которой проходит плод, рождаясь по родовым путям.
Конъюгаты таза
Наружная конъюгата – 20 см. Измеряется тазометром при наружном акушерском исследовании.
Диагональная конъюгата – 13 см. Измеряется рукой при внутреннем акушерском исследовании. Это расстояние от нижнего края симфиза (внутренней поверхности) до крестцового мыса.
Истинная конъюгата – 11 см. Это расстояние от верхнего края симфиза до крестцового мыса. Измерению недоступна. Вычисляется по величине наружной и диагональной конъюгат.
По наружной конъюгате:
9 – постоянное число.
20 – наружная конъюгата.
По диагональной конъюгате:
1,5-2 см – это индекс Соловьева.
Определяется толщина кости по окружности лучезапястного сустава. Если она 14-16 см, то вычитается 1,5 см.
Если 17-18 см – вычитается 2 см.
Ромб Михаэлиса – образование, которое находится на спине, имеет ромбовидную форму.
Имеет размеры: вертикальный – 11 см и горизонтальный – 9 см. В сумме (20 см) дающих величину наружной конъюгаты. В норме вертикальный размер соответствует величине истинной конъюгаты. По форме ромба и его размерам судят о состоянии малого таза.
Государственное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
«Кропоткинский медицинский колледж»
Департамента здравоохранения Краснодарского края
Манипуляционная тетрадь
по дисциплинам:
«Акушерство» и «Гинекология»
для специальности
060102 «Акушерское дело»
базовый уровень среднего профессионального образования
III - IV курса
«Рассмотрено» «Утверждаю»
Председатель ЦМК Зам. директора по УМР
Гаврилова И.Г.
«___»___________20__г. «___»___________20__г.
«Согласовано»
Заведующий методической
Газиянц Е.С.
«___»___________20__г.
Преподаватель ГОУ СПО «Кропоткинский медицинский колледж»
Некроенко Р.П.
Рецензенты
Перечень зачетных манипуляций по дисциплине «Акушерство»
по специальности 060102 “Акушерское дело”
| № | Наименование манипуляций | Кол-во манипуляций | ||
| п\п | УП | УПП | ПДП | |
| Техника измерения размеров таза Определение индекса Соловьева Оформление паспортной части индивидуальной карты беременной, обменной, истории родов Определение высоты стояния дна матки Определение окружности живота Приемы наружного акушерского исследования беременной Выслушивание и подсчет сердцебиения плода Определение срока беременности Определение даты родов Санитарная обработка рожениц при поступлении в родильный дом Профилактика гипоксии плода Определение характера схваток Профилактика гонобленореи Обработка пуповины новорожденного Удаление последа по Абуладзе Удаление последа по Гентеру Удаление последа по Креде - Лазоревичу Определение диагональной конъюгаты Определение истинной конъюгаты Подготовка молочных желез к лактации Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода | ||||
| Техника акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания плода Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей Измерение кровопотери в родах Наружное прижатие брюшной аорты Ассистенция при зашивании промежности Уход за родильницей со швами на промежности Уход за молочными железами в послеродовом периоде Вскрытие плодного пузыря Техника ручного отделения плаценты Перинеотомия, эпизиотомия Определение готовности шейки матки к родам Подготовка наборов инструментов для проведения обязательных и дополнительных акушерских исследований Осмотр последа Определение физиологической кровопотери в родах Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар Определение белка в моче у беременной (экспресс - методом) Осуществление вагинального исследования, взятие мазков из половых органов Осуществление осмотра шейки матки в зеркалах Техника ручного обследования полости матки | ||||
| Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании плода Биомеханизм родов при лицевых предлежаниях плода Пособие по Цовьянову при ягодичном предлежании плода Пособие по Цовьянову при ножном предлежании Ручное классическое пособие Извлечение плода за тазовый конец Классический комбинированный поворот плода на ножку. Неотложная помощь при эклампсии |
Манипуляция №1
«Техника измерения таза».
Цель: диагностическая.
Показания: определение наружных размеров у женщин (беременных, рожениц).
Противопоказания: тяжелое состояние роженицы.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, тазомер, кушетка, емкость с 0,5% раствором лизафина и 1% раствором лизафина, стерильная ветошь.
Алгоритм измерения таза:
Измеряют обычно 4 размера таза. При измерении первых трех женщина лежит на спине, ноги вытянуты.
2. Уложить женщину на кушетку – на спину.
3. Обнажить живот.
4. Взять тазомер в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки тазомера. Шкала тазомера должна быть обращена кверху.
5. Встать справа от женщины лицом к лицу.
6. Указательными пальцами прощупать пункты, между которыми измеряют расстояние, прижимая к ним пуговки тазомера, отметить по шкале величину искомого размера.
7. Измерение расстояния (дистанции) между остями подвздошных костей: пуговки тазомера прижимают к наружным краям передне-верхних остей. Размер равен 25-26 см и называется дистанция спинарум.
8. Измерение дистанции кристарум – между отдаленными точками гребней подвздошных костей: после измерения расстояния между передневерхними остями подвздошных костей пуговки тазомера передвигают по наружному краю гребней, находя наибольшее расстояние между ними. Размер равен 28-29 см.
9. Измерение дистанции между большими вертелами бедренных костей: отыскать наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижать к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30-31 см и называется дистанция трохантерика.
10. Измерение наружной конъюгаты: женщину укладывают на бок, нижележащая нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах, вышележащая нога вытягивается. Пуговка одной ветви тазомера устанавливается на верхненаружном крае симфиза, другой конец прижимается к надкрестцовой ямке (верхний угол ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата – конъюгата экстерна равна 20 см.
11. Данные измерения занести в индивидуальную карту беременной.
Обработать тазомер 0,5% раствором лизафина;
Обработать кушетку 1% раствором лизафина 2-х кратно с интервалом – 15 мин.;
Ветошь, отработанную, замочить в 1% растворе лизафина – 60 мин.
Манипуляция № 2.
«Определение индекса Соловьёва».
Цель : диагностическая.
Показания: беременность (чтобы судить о толщине костей определяет индекс Соловьёва).
Противопоказания: нет.
Оснащение: сантиметровая лента, индивидуальная карта беременной, емкость с 1% и 0,5%р-ров лизафина, бикс со стерильной ветошью.
Алгоритм определения индекса Соловьёва.
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
- Сантиметровой лентой измеряют окружность в области лучезапястного сустава беременной на правой руке.
- В норме индекс Соловьёва равен 14-15 см.
- Данные измерения занести в карту беременной.
- Если индекс Соловьёва больше 15 см то кости таза массивные, а размеры его полости меньше.
- Инфекционная безопасность:
Обработка сантиметровой ленты 0,5% р-ров лизафина;
Ветошь, отработанную замочить в 1% р-ре лизафина на 60 минут.
7.Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №3
“ Оформление паспортной части индивидуальной карты беременной, истории родов, обменной”
Цель: диагностическая.
Показание: беременность.
Противопоказания: нет.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, бикс со стерильной ветошью, емкости с 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
1. Дата заполнения;
2. Ф.И.О., год рождения беременной;
3. Национальность;
4. Семейное положение;
5. Образование;
6. Домашний адрес, № телефона;
7. Условия жизни, питания;
8. Профессия и место работы;
9. Условия труда (проф. вредность);
10. Сведения о муже;
11. Сведения о беременности;
Примечание:
1. беременная берется на учет по месту жительства, прописки в паспорте может и не быть;
2. на лицевой стороне индивидуальной карты делается отметка о гемотрансфузии, перенесенной болезни Боткина;
3. выставляют группу крови и резус - принадлежность по паспорту.
12. Инфекционная безопасность:
После осмотра беременной кушетку обработать 1% раствором лизафина дважды с интервалом 15 мин.;
Ветошь отработанную замочить в 1% хлорамине - 60 мин.;
Манипуляция №4
«Определение высоты стояния дна матки».
Цель: диагностическая.
Показания:
Противопоказания: нет.
Оснащение: кушетка, стерильная ветошь,сантиметровая лента, индивидуальная карта беременной, емкости с 1% и 0,5% раствором лизафина.
Алгоритм определения высоты стояния дна матки:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
3. Обнажить живот.
4. Один конец сантиметровой ленты приложить к верхнему краю симфиза и придержать рукой.
5. Второй рукой найти наиболее выдающуюся точку дна матки.
6. Измерить расстояние от верхнего края симфиза до наиболее выдающейся точки дна матки.
7. Данные измерения занести в индивидуальную карту беременной.
8. Инфекционная безопасность:
Манипуляция №5
«Определение окружности живота беременной»
Цель: диагностическая.
Показания: диагностика сроков беременности.
Противопоказания: нет.
Оснащение: стерильная ветошь, сантиметровая лента, кушетка, индивидуальная карта беременной, емкость с 1% и 0,5% раствором лизафина.
Алгоритм определения окружности живота:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
1. Перед измерением мочевой пузырь должен быть опорожнен.
2. Уложить беременную на спину на кушетку, ноги выпрямлены.
3. Обнажить живот.
4. Подвести сантиметровую ленту под спину и на уровне пупка измерить окружность живота.
6. Инфекционная безопасность:
Обработать сантиметровую ленту 0,5% раствором лизафина;
Обработать кушетку 1% раствором лизафина двухкратно с интервалом 15 мин.;
Ветошь, отработанную, замочить в 1% растворе лизафина – 60мин.
Манипуляция №6
«Наружное акушерское исследование беременной».
Цель: диагностическая.
Показания: беременность второй половины.
Противопоказания: нет.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, беременная женщина, фантом, акушерская кукла, кушетка, емкость с 1% раствором лизафина, стерильная ветошь.
Алгоритм наружного акушерского исследования беременной:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
Уложить женщину на кушетку на спину. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах.
1. Первый прием: ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки и часть плода в ней.
2. Второй прием: обе руки располагают на боковых поверхностях матки и пальпацию частей плода производят поочередно то одной, то другой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывают спинку, а с противоположной – мелкие части его ручки, ножки. Этим приемом определяют позицию и вид плода.
3. Третий прием: применяется для определения предлежащей части плода. Для этого раскрытой ладонью правой руки, расположенной над симфизом, определяют предлежащую часть плода. Головка плода ощупывается как крупная, круглая, плодная часть, а ягодицы – как крупная, но мягкая его часть.
4. Четвертый прием: дополняет третий прием и уточняет уровень стояния предлежащей части. Исследуемый становится лицом к ногам беременной и углубляя пальцы обеих рук над симфизом, устанавливают – отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
5. Данные измерения занести в индивидуальную карту беременной.
6. Инфекционная безопасность:
Обработать кушетку 1% раствором лизафина двухкратно с интервалом 15 мин.;
Ветошь, отработанную, замочить в 1% растворе лизафина – 60мин.
7. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №7
«Выслушивание и подсчет сердцебиения плода»
Цель: диагностика.
Показания: беременные женщины.
Противопоказания: нет.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, емкость с 1% и 0,5% раствором лизафина, стерильная ветошь, кушетка, стетоскоп, секундомер (часы).
Алгоритм выслушивания сердцебиений плода:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
1. Беременная лежит на спине, ноги выпрямлены.
2. Обнажить живот.
3. Стетоскоп узкой воронкой плотно устанавливают на живот беременной; широкой воронкой к уху и в течение 1 минуты считается сердцебиение.
4. Сердцебиение лучше выслушивается со стороны спинки и ближе к головке.
5. При затылочном предлежании сердцебиение выслушивается:
I позиция – слева, ниже пупка беременной.
II позиция – справа, ниже пупка беременной.
6. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается:
I позиция – слева, выше пупка.
II позиция – справа, выше пупка.
7. При поперечном положении плода:
I позиция – слева, на уровне пупка.
II позиция – справа, на уровне пупка.
8. В норме частота сердцебиения плода 130-140 ударов в 1 мин., ритмичное, ясное.
9. Данные выслушивания занести в индивидуальную карту беременной.
Обработать стетоскоп 0,5% р-ром лизафина;
Обработать кушетку 1% р-ром лизафина двукратно с интервалом 15 мин.;
Манипуляция №8
«Определение срока беременности»
Цель: диагностическая.
Показания: беременные женщины.
Противопоказания: нет.
Оснащение: индивидуальная карта беременной, календарь, сантиметровая лента, кушетка, стерильные перчатки, маска, тазомер, емкость с 0,5% и 1% раствором лизафина, стерильные двухстворчатые зеркала, бикс со стерильной ветошью, стерильный пинцет, спирт 70 градусов.
Алгоритм определения срока беременности:
1. Объяснить беременной цель и ход манипуляции, получить добровольное согласие на ее выполнение.
2. Обработать подкладную клеенку 0,5% р-ром лизафина.
3. Обработка рук на гигиеническом уровне, надеть перчатки, обработать 70 градусным спиртом.
4. На стерильный стол приготовить стерильное зеркало.
5. Срок беременности определяют по последней менструации, первому шевелению плода и по объективным данным.
6. Наибольшее значение для правильного установления срока беременности имеют данные объективного акушерского исследования.
В первые 3 месяца беременности – срок беременности устанавливают по величине матки при влагалищном исследовании (которое делает преподаватель или ведущий беременную врач).
С 4 месяца о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки (измеряют сантиметровой лентой – см. ман. №4 и №5).
В конце I акушерского месяца (4 недели) величина матки достигает размеров куриного яйца.
В конце II акушерского месяца (8 недель) величина матки достигает размеров гусиного яйца.
В конце III акушерского месяца (12 нед.) дно матки достигает верхнего края симфиза.
В конце IV акушерского месяца (16 нед.) дно матки на 6-7 см выше лона.
В конце V акушерского месяца (20 нед.) дно матки на 12-13 см над лоном.
В конце VI акушерского месяца (24 нед.) дно матки на уровне пупка, на 20-24 см над лоном.
В конце VII акушерского месяца (28 нед.) дно матки на 24-28см над лоном.
В конце VIII акушерского месяца (32 нед.) дно матки на 28-30 см над лоном.
В конце IX акушерского месяца (36 недель) дно матки находится у мечевидного отростка, на 32-34 см над лоном.
В конце X акушерского месяца (40 нед.) дно матки опускается и находится на 28-32 см над лоном.
7. Данные величины матки записывают в карте беременной.
8. Инфекционная безопасность:
Замочить зеркала в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить пинцет в1% р-ре лизафина – 60 мин.;
9. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №9
«Определение даты родов»
Цель диагностическая.
Показания: беременность.
Противопоказания: нет.
Оснащение: календарь, тазомер, перчатки, маска, сантиметровая лента, емкость с 0,5% и 1% р-ром лизафина, подкладная клеенка, бикс со стерильной ветошью.
Алгоритм определения даты родов:
Обработать руки на гигиеническом уровне.
Беременность в среднем продолжается 40 недель.
Вероятную дату родов можно определить:
1. По первому дню последней менструации – от даты первого дня последней менструации отсчитать назад три календарных месяца и прибавить 7 дней.
2. по шевелению плода – у первородящих первое шевеление плода в 20 недель беременности, у повторнородящих в 18 недель беременности.
При вычислении даты родов у первородящих к дате первого шевеления прибавляют по календарю 20 нед., у повторнородящих – 22 нед.
3. По объективным данным (см. ман. №8). Зная срок беременности в неделях, прибавляют по календарю до 40 недель.
4. По измерению длины плода:
Исследование беременной проводится в положении лежа на спине, мочевой пузырь должен быть опорожнен.
Пуговки тазомера устанавливают одну на нижний полюс головки, другую на ягодицы, полученную длину умножают на 2 и вычитают 2-3 см (в зависимости от толщины брюшной стенки). Полученную длину плода разделить на 5 и получим срок беременности. (Например, расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца (26см*2)-2см получается длина плода 50см, 50/5=10 акушерских месяцев.
5. Инфекционная безопасность:
Обработать тазомер и сантиметровую ленту 0,5% р-ром лизафина;
Обработать кушетку 1% р-ром лизафина;
Замочить подкладные клеенки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить ветошь в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Снять и замочить маску в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
6. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №10
«Санитарная обработка рожениц при поступлении в родильный дом»
Цель: профилактическая.
Показания: роды.
Противопоказания: очистительная клизма противопоказана роженицам в конце I периода родов и во II периоде, беременным с рубцом на матке, с подозрением на предлежание плаценты, при тяжелых гестозах, а также при угрозе преждевременных родов.
Оснащение: история родов, кушетка, стерильное белье, стерильная подкладная клеенка, корнцанги – 2шт, пинцеты – 2шт, ножницы – 1шт, лотки – 2шт, кружка Эсмарха, наконечник для клизмы, станок для бритья (одноразовый) – 2шт, жидкое мыло, стерильная мочалка, твердое мыло в одноразовой расфасовке, 3% р-р йода, р-р бриллиантовой зелени, бикс со стерильной ветошью, емкости с 1% раствором лизафина, стерильное судно, спирт 80 градусов.
Алгоритм санитарной обработки рожениц:
1. Надеть маску.
2. Провести тщательный осмотр роженицы в присутствии врача.
3. Регистрация в журнале поступающих.
4. Заполнения паспортной части истории родов.
Обработка рук на гигиеническом уровне, надеть перчатки и обработать 80 градусным спиртом.
5. Уложить женщину на кушетку, обработанную 1% р-ром лизофина двукратно с интервалом в 15 мин. и накрытую стерильной подкладной клеенкой.
6. Под тазовый конец поставить стерильный лоток.
7. Область лобка намылит жидким мылом с помощью стерильного тампона на корнцанге.
8. Сбрить волосяной покров лезвием для одноразового использования.
9. В подмышечных впадинах сбривать другими бритвенными приборами.
10. Сделать очистительную клизму.
11. Подстричь ногти на пальцах рук и ног.
12. После опорожнения кишечника пациентка принимает душ, используя твердое мыло в одноразовой упаковке и обеззараженную мочалку.
13. Тело вытирает стерильным полотенцем, надевает стерильную рубашку, халат, тапочки.
14. Обработать роженицы соски и около сосковые кружки бриллиантовой зеленью, а ногти рук и ног 3% р-ром йода.
15. Роженицу перевести в предродовую палату.
16. Инфекционная безопасность:
Замочить использованные тампоны в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить использованные ножницы в 1% р-ре лизафина на 60 мин., хранить в сухом месте;
Замочить лотки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Обработать кушетку 1% р-ром лизафина 2-х кратно с интервалом 15 мин.;
Наконечник для клизмы замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить подкладную клеенку в 1% р-ре лизафина 60 мин.;
Подкладное судно замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Использованную мочалку замочить в 1% р-ре лизафина 60 мин.;
Ветошь, отработанную, замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Замочить станок для бритья (одноразового использования) в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Корнцанги, пинцет замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин.;
Снять и замочить перчатки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
17. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №11
«Профилактика гипоксии плода».
Цель: лечебно-профилактическая.
Показания: профилактика и лечение кислородной недостаточности плода во время беременности и родов.
Противопоказания: нет.
Оснащение: аппарат (система для подачи кислорода), стерильные одноразовые шприцы, одноразовая система для внутривенного капельного введения лекарств, медикаментозные средства (40% р-р глюкозы, 5% р-р аскорбиновой кислоты, 1% р-р сигетина, 2,4% раствор эуфелина, трентал, 10% р-р глюконат кальция), стерильные ватные шарики, 70 и 80 градусный спирт, накрытый стерильный лоток со стерильным пинцетом, стерильные лотки – 2шт, стерильные перчатки, маска, емкости с 1% р-ром лизафина.
Алгоритм профилактики гипоксии плода:
1. Акушерка надевает стерильную маску.
2. Вдыхание беременной увлажненного кислорода по 10-15 мин, в количестве 10-15 л/мин с интервалом 10-15 мин.
3. Обработка рук на гигиеническом уровне, надеть перчатки и обработать руки шариком в 80% спирте, шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
4. Собрать одноразовый шприц, набрать лекарство, сменить иглу, выпустить воздух и положить готовый шприц в стерильный лоток.
5. Выложить стерильным пинцетом 3 ватных шарика в 70% спирте в стерильный лоток.
6. Обработать центробежно первым шариком в спирте большую зону кожных покровов, вторым шариком обработать непосредственно место инъекции, шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
7. Приступить к введению лекарственных средств:
а) внутривенно 20 мл 40% р-ра глюкозы и 5 мл 5% р-ра унитиола и 4 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты;
При выраженной устойчивой к терапии гипоксии плода к вводимым препаратам добавляют:
Внутривенно 2,4% р-р эуфелина 5-10 мл медленно на 10% р-ре глюкозы,
Внутривенно капельно партусистен (трентал) 5 мг на 1 кг массы женщины в 10% р-ре глюкозы,
Внутривенно 10% р-р кальция глюконата.
8. Инфекционная безопасность:
Замочить шарик с кровью в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочить в разные емкости с 1% р-ром лизафина шприцы и иглы – 60 мин;
Обработать кушетку 1% р-ром лизафина 2-х кратно с интервалом – 15 мин;
Отработанную ветошь замочить в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Снять и замочить маску в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
9. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №12
«Определение характера схваток»
Цель: диагностическая.
Показания: проводится всем роженицам в 1 и 2 периодах родов.
Противопоказания: нет.
Оснащение: история родов, часы с секундной стрелкой (секундомер), гистерограф, емкости с 0,5% и 1% р-ром лизафина, бикс со стерильной ветошью, маска, стерильные перчатки, спирт 80 градусный.
Алгоритм определения характера схваток:
1. Обработка рук на гигиеническом уровне, надеть маску, перчатки, обработать руки 80 процентным спиртом.
2. Роженица лежит на спине, живот обнажен.
3. Расположить ладонь руки на матке.
4. В левой руке держать секундомер.
5. С началом схваток включить секундомер и зафиксировать окончание схватки.
(Схватка ощущается как напряжение, уплотнение матки, пауза – как ее расслабление).
6. Оценить продолжительность и интенсивность схваток за 1 мин.
7. Зафиксировать продолжительность паузы между схватками.
8. Для определения продолжительности регулярности схваток необходимо подсчитывать 3-4 схватки.
9. Результаты записать в истории родов.
10. Инфекционная безопасность:
Обработать 0,5% р-ром лизафина секундомер или гистерограф;
Снять и замочить перчатки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
11. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №13
«Профилактика гонобленореи новорожденного»
Цель: профилактическая.
Показания: все новорожденные.
Противопоказания: нет.
Оснащение: кровать Рохманова (пеленальный стол), свежий 30% р-р сульфацил-натрия, стерильные ватные шарики, стерильные пипетки – 2шт; стерильные перчатки, маски, медицинский халат, фартук, бикс со стерильной ветошью, емкости с 1% р-ром лизафина, 80% спирт, пинцеты – 2шт, лотки – 2шт.
Подготовка к манипуляции:
2. I этап – ребенок находится на кровати Рохманова.
II этап – ребенок находится на пеленальном столе.
Алгоритм профилактики гонобленореи:
1. Обработать руки шариками, смоченными в 80% спирте; шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
2. Удалить с кожи век новорожденного сыровидную смазку отдельными ватными шариками от наружного угла глаза к внутреннему. Шарики сбросить в лоток для отработанного материала.
3. Заполнить пипетку р-ром альбуцида.
4. Двумя пальцами левой руки оттянуть вниз нижнее веко ребенка таким образом, чтобы роговица глаза была закрыта складками конъюктивы.
5. Закапать поочередно в оба глаза по 2 капли 30% р-ра сульфацил-натрия так, чтобы раствор попал на слизистую оболочку век.
6. Девочкам закапать 2 капли 30% р-ра сульфацил-натрия в половую щель.
7. Пипетку сбросить в лоток.
Повторяют всю процедуру через 2 часа на пеленальном столе.
8. Инфекционная безопасность:
Замочить шарики, отработанные, в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочить лотки в 1% р-ре лизафина – 60- мин;
Замочить пипетки в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочит пинцеты в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Снять и замочить перчатки в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
Снять и замочить маску в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
Обработать пеленальный стол 1% р-ре лизафина двух кратно с интервалом 15 мин.
9. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №14
«Обработка пуповины новорожденного»
Цель: профилактическая.
Показания: все новорожденные.
Противопоказания: нет.
Оснащение: комплект для обработки пуповины (три зажима Кохера, 2 ножниц, 8 пинцетов, зажим Роговина, скобы Роговина, стерильные ватные шарики, стерильные салфетки), 96% спирт, 5% р-р йода, 5% р-р калия перманганата, емкости 1% р-р лизафина, стерильные лотки – 2шт, стерильные перчатки, маски, спирт 80%.
Подготовка к манипуляции:
1. Акушерка одета – ситцевое платье, стерильный халат, фартук, маска, перчатки, моющая обувь.
2. I этап – ребенок находится на кровати Рохманова – производится первичная обработка пуповины.
II этап – ребенок находится на пеленальном столе – производится окончательная обработка пуповины.
Алгоритм обработки пуповины новорожденного:
1. Первичная обработка пуповины производится после полного прекращения пульсации ее сосудов, приблизительно через 2-3 мин. после рождения:
Пуповину протирают спиртом 96% на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца.
Накладывают три зажима:
Один – около вульварного кольца матери, второй – на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца новорожденного, третий – на 2 см ниже второго.
Пуповину между двумя зажимами обрабатывают 5% р-ром йода и пересекают стерильными ножницами.
Из детского конца пуповины берут кровь для определения группы и Rh-принадлежности ребенка.
Показываем новорожденного матери и переносим на пеленальный столик.
2. Окончательная обработка пуповины:
Медицинская сестра (акушерка), повторно моет руки с мылом, обрабатывает спиртом 80%, надевает перчатки – обрабатывает спиртом 80%.
Плодовый отрезок пуповины обрабатывают спиртом, выжимают из него оставшуюся кровь.
На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца накладывает скобу Роговина и зажимает зажимом Роговина.
Отступя на 1 см от скобы Роговина отсекает пуповину.
Поверхность среза обрабатывает 5% р-ром калия перманганата и закрывает стерильной салфеткой.
Через 5-6 часов салфетку убирают, остаток пуповины обрабатывают пленкообразующим антисептическим средством и заживление происходит открытым способом.
3. Инфекционная безопасность:
Обработать пеленальный стол 1% р-ром лизафина;
Замочить в 1% р-ре лизафина – пинцеты, зажимы, зажим Роговина – 60 мин;
Замочить отработанные ватные шарики в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочить лотки в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Замочить ветошь в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Снять и замочить перчатки в 1% р-ре лизафина – 60 мин;
Снять и замочить маску в 1% р-ре лизафина – 60 мин.
4. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция№15
“ Удаление последа по Абуладзе”
Цель: профилактическая.
Показания:
Противопоказания:
Оснащение: кровать Рохманова, роженица, стерильный лоток, стерильный катетер, стерильные перчатки, стерильная маска, пинцет, стерильные ватные шарики, емкости с 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
3. Выводит мочу катетером;
5. Обеими руками захватывает переднюю брюшную стенку в продольную складку;
6. Предлагает роженице потужиться, - послед рождается.
7. Инфекционная безопасность:
8. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №16
“Удаление последа по Гентеру”
Цель: профилактическая.
Показания: роженица с отделившимся, но не выделившимся последом.
Противопоказания: отсутствие признаков отделения плаценты.
Оснащение: кровать Рохманова, роженица, стерильный лоток, стерильный катетер, стерильные перчатки, маска, емкости с 1% раствором лизафина, пинцет, стерильные ватные шарики.
Алгоритм выделения отделившегося последа по Гентеру:
1. Роженица лежит на кровати Рохманова с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами;
2. Акушерка, ведущая роды, протирает стерильным ватным шариком в области входа в мочеиспускательный канал;
3. Выводит мочу катетером;
4. Врач, одетый в стерильный халат, медицинскую шапочку, стерильную маску, перчатки, производит наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку с целью усиления ее сокращения;
5. Врач встает слева от роженицы лицом к ее ногам;
6. Кулаки обеих рук располагает в области углов матки и постепенно надавливает по направлению книзу и кнутри;
7. Послед рождается;
8. Инфекционная безопасность:
Катетер замочить в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Пинцет замочить в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Отработанные ватные шарики замочить в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Лоток замочить в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Снять и замочить перчатки в 1% растворе лизафина - 60 минут;
Снять и замочить маску в 1% растворе лизафина - 60 минут.
9. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция № 17
“Удаление последа по Креде - Лазоревичу”
Цель: профилактическая.
Показания: роженица с отделившимся, но не выделившимся последом.
Противопоказания: отсутствие признаков отделения плаценты.
Оснащение: кровать Рохманова, роженица, стерильный лоток, стерильный катетер, стерильные перчатки, маска, пинцет, ватные шарики, емкости с 1% раствором лизафина.
Алгоритм выделения отделившегося последа по методу Креде - Лазоревичу:
1. Роженица на кровати Рохманова с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами;
2. Акушерка, ведущая роды, протирает стерильным ватным шариком в области входа в мочеиспускательный канал;
3. Выводит мочу катетером;
4. Врач, одетый в стерильный халат, шапочку, маску, перчатки, производит наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку с целью усиления ее сокращения;
5. Встает слева от роженицы лицом к ее ногам;
6. Правой рукой захватывает матку через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы четыре пальца располагались на задней ее стенке, ладонь на дне, а большой палец - на передней стенке матки;
7. Производит выжимание последа, направляя усилие правой руки вниз и кпереди;
8. Отделившийся послед рождается;
9. Инфекционная безопасность:
Катетер замочить в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Отработанные ватные шарики замочить в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Пинцет замочить в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Лоток замочить в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Снять и замочить перчатки в 1% растворе лизафина - 60 мин.;
Снять и замочить маску в 1% растворе лизафина - 60 мин.
10. Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №18.
«Определение диагональной коньюгаты».
Цель: диагностическая.
Показания:
Противопоказаний: нет.
Оснащение: гинекологическое кресло, беременная (роженица), акушерский орантом, маска, перчатки, стерильная подкладная клеёнка, тазомер (сантиметровая лента), бикс со стерильной ветошью, ёмкость с 0,5%-1% раствором мезофина, пинцет стерильный, стерильные ватные шарики, раствор перманганата калия 1/6000, стерильный лоток,.
Алгоритм определения диагональной коньюгаты:
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
- Надеть маску и стерильные перчатки.
- Стерильным пинцетом взять из бикса стерильную подкладную пеленку и поместить на гинекологическое кресло.
- Попросить беременную лечь на гинекологическое кресло, на спину, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
- Диагональная коньюгата определяется при влагалищном исследовании, расстояние от нижнего края до наиболее выдающейся точки мыса крестца.
- Обработать наружные половые органы раствором перманганата калия 1/6000 (ватным шариком, смоченным в растворе перманганата калия взятым корнцангом), осушить половые органы ватным шариком.
- Левой рукой раздвинуть половые губы, указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище, безымянный и мизинец сгибают, их упирается в промежность.
- Введенные во влагалище пальцы продвигают к мысу; если мыс достижим, то кончик среднего пальца фиксируют на его верхушке, а ребро ладони упирают в нижний край симфиза.
- Указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза.
- Измерение производят тазомером или сантиметровой лентой. В норме размер диагональной коньюгаты равен 12,5-13 см
- Инфекционная безопасность:
- обработать тазомер (сантиметровую ленту)0,5% раствором лизафина;
- обработанные ватные шарики замочить в 1% растворе лизафина на 60минут;
- пинцет, корнцанг, лоток замочить в 1% растворе лизафина на 60минут;
- обработать гинекологическое кресло 1% раствором лизафина;
- подкладную клеенку замочить в 1% растворе лизафина на 60 минут;
- снять и замочить перчатки в 1% растворе лизафина на 60минут;
- снять и замочить маску в 1% растворе лизафина на 60минут.
Манипуляция № 19.
«Определение истинной коньюгаты».
Цель: диагностическая.
Показания: беременность (определение размеров таза).
Оснащение: кушетка, тазомер, стерильная маска, перчатки, гинекологическое кресло, стерильные подкладные клеенки, бикс со стерильной ветошью, емкости с 0,5% и 1% лизафина, пинцет, стерильные ватные шарики, раствор перманаганата калия 1/6000, стерильный лоток.
Алгоритм определения истинной коньюгаты:
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
- Истинную коьюгату можно определить;
а) по наружной (смотри Манипуляция №1);
б) по диагональной (смотри Манипуляция № 18).
- Для определения истинной коньюгаты по наружной, из длинны наружной коньюгаты, вычитают 8,5 – 9 см. Если индекс Соловьёва равен 14 – 15 см, то из наружной коньюгаты вычитают 9 см. Если индекс Соловьёва равен меньше 14см, то вычитают 8,5см.
- Для определения истинной коньюгаты по диагональной необходимо определить диагональную коньюгату (смотри Манипуляция №18), а за тем из диагональной коньгаты вычитают 1,5 – 2 см.
- При нормальных размерах таза истинная коньюгата равна 11см.
- Инфекционная безопасность (смотри Манипуляция №1 и №18).
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция № 20.
«Подготовка молочных желез к лактации».
Цель: профилактическая.
Показания: беременность, II половина.
Противопоказания: нет.
Оснащение: тальк, полотенце махровое.
Алгоритм манипуляции:
- Обработка рук на гигиеническом уровне, ногти должны быть коротко стрижены
- Молочные железы ежедневно обмывать водой комнатной температуры, растирать махровым полотенцем.
- Применять воздушные ванны перед сном в течение 10 – 15 минут.
- При плоских и вытянутых сосках, начиная с 34 – 35 недели беременности, необходимо массировать соски 2 – 3 раза в день по 3 – 4 мин:
а) тщательно вымыть руки;
б) пальцы рук и сосок посыпать тальком;
в) при массаже сосок захватывают двумя пальцами и вытягивают, начиная от около соскового кружка к верхушке соска с одновременным легким круговым массажем.
- Обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №21.
«Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежание плода».
Цель: профилактическая.
Показания: роды при переднем виде затылочного предлежания плода.
Противопоказания: тяжелое состояние роженицы.
Оснащение: фантом, акушерская кукла, стерильная маска, перчатки, фартук, халат, мед. шапочка, емкость с 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
Первый момент: сгибание головки. Во входе в малый таз головка сгибается и устанавливается так, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок спускается во вход в малый таз, малый родничок распологаеться ниже большого, стреловидный шов в поперечном размере. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таз своим малым наименьшим косым размером, диаметр которого составляет 9,5см. С окружностью 32см.
Второй момент: Внутренний поворот головки. Головка плода одновременно с поступательны движением поворачивается в круг продольной оси. При этом затылок плода поворачивается к переду, к лонному сочленению, а личико – к заду, к крестцу. Стреловидный шов из поперечного размера первой плоскости переходит в косой в полости таза, а затем в прямой размер в выходе малого таза.
Третий момент: Разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Разгибание головки совершается после того, как подзатылочная ямка установилась под нижнем краем лонного сочленения. Точку опоры, вокруг которой происходит вращение головки при рождении, называется точкой фиксации
При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации – является подзатылочная ямка. Разгибание головки соответствует врезыванию и прорезыванию головки. При переднем виде затылочного предлежания прорезывание головки происходит в соответственно малом косом размере равному 9,5 см, окружность 32см.
Четвертый момент: Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.
Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой разрез. Рождение плечиков происходит следующим образам: вначале под лонную дугу подходит переднее плечико после фиксации, которого туловище сгибается в шейно - грудном отделе при этом рождаются заднее плечико. После рождения плечевого пояса легко рождается туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери: при первой позиции – к правому бедру, при второй позиции - к левому бедру.
Инфекционная безопасность:
· халат, фартук замочить в 1% растворе лизафина на 60 минут;
· снять и замочить перчатки в 1% растворе лизафина на 60 минут;
· снять и замочить маску в 1% растворе лизафина на 60 минут;
· обработка рук на гигиеническом уровне.
Манипуляция №22.
«Техника акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания».
Цель: профилактическая.
Показания: роженица в периоде изгнания.
Противопоказания: нет.
Оснащение: роженица, фантом, акушерская кукла, медицинские перчатки, пинцеты, корнцанг, ватные шарики, ножницы, маска, фартук, мед. халат, 5% раствор йода, спирт 70 0, стерильные пеленки, бикс с ветошью, емкость с 0,5 % и 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
- Роженица лежит на кровати Рахманова, на ноги надевают стерильные бахилы, под таз роженицы подкладывают стерильную пеленку.
- Головной конец кровати приподнять, ноги роженицы согнуты в коленных суставах, ступни ног упираются в специальные подставки, а руками она держится за края кровати.
- Акушерка надевает фартук, обрабатывает руки как перед хирургической операцией надевает стерильный халат, маску, мед, перчатки, обрабатывает руки 70 0 спиртом.
- Наружные половые органы роженицы, промежности и внутреннею поверхность бедер обрабатывают 5% раствором йода, область анального отверстия закрывают стерильной марлей.
- Во время врезывания головки плода акушерка становиться с права от роженицы, левую руку располагает на лобке, таким образом, так, чтобы четырьмя пальцами осторожно придерживая показавшуюся головку плода сдерживать стремительное ее рождения.
- Правая рука располагается на промежности следующим образом: большой палец на правой большой половой губе и четыре остальных на левой половой губе.
- В паузах между потугами ткать клитора и малые половые губы не изводят в сторону промежности во избежании ее травмирования.
- После выхода затылка начинается этап выведения всей головки. В этот момент роженицу просят не тужиться убирают подушку из – под головы для облегчения дыхания. Левой рукой обхватывают вышедшую часть головки, бережно и постепенно приподнимают ее к верху, а правой осторожно сводят промежность до тех пор пока не покажется лоб, личико, подбородок.
- При прорезывании плечиков акушерка осторожно поочередно сводит с них ткани промежности.
- При задержки самостоятельного выхода плечико головку обхватывают двумя руками не затрагивая шеи, и осторожно оттягивают вниз выходит переднее плечико. Затем левой рукой приподнимают головку плода к переди, а правой освобождают заднее плечико от промежности.
- После рождения плечевого пояса обеими руками обхватывают плод в области грудной клетки и преподнимают его к переди – рождаются туловище и ножки.
- Инфекционная безопасность:
- Пинцет, корнцанг замачивают 1% растворе лизафина на 60 мин.
- Лоток замачиваю в 1% растворе лизафина на 60 мин.
Манипуляция №23.
«Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода ».
Цель: диагностическая.
Показание: роды.
Противопоказания: нет.
Оснащение: фонтом, акушерская кукла, стерильные перчатки, маска, фартук халат, мед. шапочка, ёмкость с 1% раствором лизафина.
Алгоритм манипуляции:
Акушерка одета во все стерильное, готова к приему родов.
Первый момент – сгибание головки. Область малого родничка становится впереди идущим пунктом на головке, то есть проводной точкой.
Второй момент – внутренний поворот головки Согнутая головка опускается в таз и одновременно поворачивается затылком к заду; стреловидный шов в полости таза переходит в косой, в выходя – в прямой размер таза.
После окончания поворота малый родничок (затылок) обращен к крестцу, большой к симфизу.
Третий момент: Во время прорезывания происходит а) дополнительное сгибание и б) разгибание головки. Граница волосистой части лба упирается в лонную дугу и вокруг нее (первая точка фиксации) головка сильно сгибается. Во время этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор.
После этого головка упирается в крестцово-копчиковое сочленение областью под затылочной ямки (вторая точка фиксации). И проделывает разгибание. Во время разгибания из – под лонной дуги освобождаются лоб, личико, и подбородок. Головка прорезывается окружностью соответствующей среднему косому размеру (33).
Четвертый момент – наружный поворот головки и внутренний
Подробности
Размеры таза имеют ключевое значение в акушерстве: они определяют возможность и предполагаемый механизм родов, необходимы для выбора тактики ведения родов, показний к проведению операции Кесарева сечения.
Проводная ось = середины прямых размеров
Анатомическая конъюгата – от середины верхнего края лонной дуги до самой выступающей точки мыса = истинная конъюгата + 0,2-0,3 см
(Таблица с полосой прокрутки. На мобильных устройствах передвигайте таблицу нажатием на экран)
|
Плоскость таза |
Ориентиры |
Размеры (см) |
|||||
|
Прямой (см) |
Поперечный (см) |
Косой (см) |
|||||
|
Входа |
Верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса |
середина верхневнутреннего края лонной дуги - самая выступающая точка мыса = истинная конъюгата |
13,5 |
между наиболее удаленными точками безымянных линий |
правый – от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый –наоборот) |
||
|
Широкой части |
Середина внутренней поверхности лонной дуги, середина гладких пластинок, сочленение между II и III крестцовыми позвонками |
12,5 |
середина внутренней поверхности лонной дуги – сочленение между II и III крестцовыми позвонками |
12,5 |
между наиболее отдаленными точками вертлужных впадин |
||
|
Узкой части |
Нижний край лонного сочленения, седалищные кости, крестцово-копчиковое сочленение |
11,5 |
нижний край лонной дуги – крестцово-копчиковое сочленение |
10,5 |
между внутренними поверхностями седалищных остей |
||
|
Выхода |
Нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика (две плоскости, сходящиеся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры) |
9,5 (11,5) |
середина нижнего края лонного сочленения – верхушка копчика |
между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров |
|||
Истинная конъюгата.
Истинной, или акушерской, конъюгатой (conjugata vera, s. obstetrica) называют кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.
Существует четыре основных способа определения величины conjugata vera .
По величине наружной конъюгаты. Например, при наружной коньюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.
По величине диагональной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева 1,4, получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 - 8,9 см (II степень сужения таза).
По величине вертикального размера ромба Михаэлиса (distantia Tridondani). Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты.
По величине индекса Франка (расстояние от incisura jugularis до остистого отростка VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты.
Наружная конъюгата . Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.
Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.
Узкий таз считается одним из наиболее сложных и трудных разделов акушерства, поскольку эта патология может привести к развитию опасных осложнений в родах, особенно если они ведутся неправильно. По статистике, анатомическое сужение костей таза встречается в 1-7,7% случаев, при этом в родах такой таз становится клинически узким у 30%. Если брать по общему количеству всех родов, то на эту патологию приходится около 1,7% случаев.
Понятие «узкий таз»
В период, когда плод изгоняется из матки или в потужном периоде, ребенок должен преодолеть костное кольцо, которое формируется костями малого таза. Состоит это кольцо из 4 костей: копчика, крестца и двух тазовых костей, которые формируются седалищными, лобковыми и подвздошными костьми. Эти кости связаны друг с другом при помощи связок и хрящей. Женский таз, в отличие от мужского, объемнее и шире, однако имеет меньшую глубину. Таз с нормальными параметрами играет важную роль в нормальном, физиологическом течении родов без осложнений. Если имеются отклонения в симметричности и конфигурации таза, уменьшаются его размеры, то костный таз служит своеобразным препятствием при прохождении головки плода.
В практическом плане классифицируют два вида узкого таза:
клинически узкий таз возникает в случае несоответствия в родах анатомических размеров таза женщины и размеров головки ребенка (однако даже при наличии анатомического сужения таза во время родов не всегда может возникать функционально узкий таз, к примеру, когда плод имеет небольшие размеры, или наоборот, когда функциональные показатели таза находятся в норме, но крупные размеры малыша приводят к развитию клинически узкого таза);
анатомически узкий таз характеризируется сужением нескольких или одного размера на 2 и более сантиметра.
Причины
Причины возникновения узкого таза различны – в случае возникновения несоразмерности параметров тазовых костей матери и головки малыша или при наличии анатомического сужения.
Этиология анатомически суженного таза
Спровоцировать возникновение анатомически суженного таза могут такие факторы:
тяжелая физическая работа и недостаточное питание в детстве;
частые простудные заболевания, а также повышенная физическая нагрузка в подростковом возрасте;
нейроэндокринные патологии;
позднее начало месячных, нарушение детородной функции, сбои в менструальной функции.
Анатомическое сужение таза возникает вследствие таких причин:
отставание полового развития;
инфантилизм, как половой, так и общий.
вывихи тазобедренных суставов;
избыток андрогенов, гипер- и гипоэстрогения;
нарушенный минеральный обмен;
занятия профессиональным спортом (плавание, гимнастика, лижи);
психоэмоциональные нагрузки и стрессовые ситуации, которые провоцируют возникновения «компенсаторной гиперфункции организма», в результате чего формируется поперечно суженный таз;
акселерация (стремительный рост тела в длину на фоне замедленного увеличения поперечных тазовых параметров);
повреждающие факторы, которые влияли на плод в антенатальном периоде;
опухоли и экзостозы таза;
полиомиелит;
наследственность и особенности конституции;
детский церебральный паралич;
искривление позвоночника (переломы копчика, сколиоз, кифоз, лордоз);
переломы тазовых костей;
костные опухоли, костный туберкулез, остеомаляция;
Этиология функционально узкого таза
Диспропорция между материнским тазом и головкой ребенка в родах вызывают:
передлежание тазовым концом;
атрезия (сужение) влагалища;
новообразования яичников и матки;
патологическое вставление головки (лобные вставления, асинклитизм);
неправильное положение плода;
затруднение процесса конфигурации костей черепа ребенка (при истинном перенашивании);
крупный вес и размеры плода;
анатомическое сужение таза.
Роды, которые осложняются клинически узким тазом, завершаются кесаревым сечением в 9-50% случаев.
Узкий таз: разновидности
Существует много классификаций анатомически суженного таза. Довольно часто в акушерской литературе представляют классификацию, которая основана на морфорентгенологических признаках:
Гинекоидный тип
Составляет около 55% от общего количества тазов, является нормальным типом женского таза. Телосложение у будущей матери женского типа, тонкая талия и шея, бедра широкие, рост и вес находятся в пределах средних показателей.
Андроидный таз
Является тазом мужского типа и встречается в 20% случаев. Женщина обладает мужским телосложением, а именно невыраженность талии, толстая шея на фоне узких бедер и широких плеч.
Антропоидный таз
Присущ приматам и составляет около 22% случаев. Отличается эта форма увеличением прямого размера входа, который существенно превышает поперечный размер. Женщины, обладающие такой конфигурацией таза, имеют высокий рост, сухощавы, плечи у них достаточно широкие, в то время как бедра и талия узкие, ноги тонкие и удлиненные.
Платипелоидный таз
По форме напоминает плоский таз и встречается у 3% женщин. Женщина с таким тазом имеет высокий рост, выраженную худобу, пониженную эластичность кожи и слаборазвитую мускулатуру.
Суженный таз: формы
Классификация узкого таза по Крассовскому:
Формы, встречающиеся часто:
таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза;
плоскорахитический;
простой плоский (Девентровский).
поперечно суженный таз (Робертовский);
обще равномерно суженный таз (ОРСТ) – наиболее частый вид, который наблюдается у 40-50% от всего количества тазов;
плоский таз, встречается в 37% случаев, подразделяется на:
Формы, встречающиеся редко:
ассимиляционный;
остеомалятический;
спондилолистетическая форма;
кифотическая форма;
воронкообразный;
общесуженный плоский.
деформация таза переломами, экзостозами, опухолями костей;
кососуженный и кососмещенный;
другие формы:
Степени сужения
Классификация, предложенная Пальмовым, основана на степени сужения таза:
первая степень – менее 11 см, не короче 9 см;
вторая степень – показатели истинной конъюгаты от 9 до 7,5 см;
третья степень – длина истинной конъюгаты от 7,5 до 6,5 см;
четвертая степень – абсолютно узкий таз, короче 6,5 см.
первая степень – поперечный диметр входа в малый таз в пределах 12,4-11,5 см;
вторая степень – поперечный диметр входа – 11,4-10,5 см;
третья степень – поперечный диаметр входа в малый таз короче 10,5 см.
первая степень – диаметр составляет 12,4-11,5 см;
вторая степень – диаметр менее 11,5 см.
по длине истинной конъюгаты (в норме 11 см) относится к плоскому тазу и ОРСТ:
по параметру поперечного диаметра входа малого таза (норма – 12.5-13 см), относится к поперечносуженному тазу:
по показателю диаметра широкой части тазовой полости (норма 12,5 см):
Размеры анатомически суженного таза различных форм
Узкий таз: таблица размеров в сантиметрах
|
Форма таза |
|||||
|
Простой плоский |
плоскорахитический |
поперечносуженный |
нормальный |
||
|
наружные |
25/26-28/29-30/31 |
||||
|
Наружная конъюгата |
|||||
|
Диагональная конъюгата |
|||||
|
Истинная конъюгата |
|||||
|
Ромб Михаэлиса |
|||||
|
Вертикальная диагональ |
|||||
|
Горизонтальная диагональ |
|||||
|
Плоскость входа |
|||||
|
Боковая конъюгата |
|||||
|
Поперечный |
|||||
|
Дифференциальный критерий |
Уменьшение прямых размеров во всех плоскостях |
Снижение прямого размера плоскости входа в малый таз |
Равномерное снижение параметров (всех) на 1,5 см |
Укорочение поперечных размеров |
Отсутствуют |
Диагностика
Диагностируют и оценивают суженный таз в условиях женской консультации, в день постановки на учет беременной женщины. Для определения узкого таза во время беременности доктор должен изучить анамнез, выполнить объективное исследование, включающее влагалищное исследование, измерение таза, пальпацию матки и костей таза, осмотр тела, антропометрию. В случае необходимости могут быть назначены дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование и рентгенопельвиометрия.
Анамнез
Важно обратить внимание и изучить условия жизни и болезни беременной женщины в детстве (хроническая патология и травмы, интенсивные нагрузки в спорте, тяжелая физическая работа и плохое питание, гормональный дисбаланс, костный туберкулез и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Важное значение имеют также данные акушерского анамнеза:
имело ли место мертворождение или гибель новорожденного в неонатальном периоде;
по какому поводу проводилось оперативное родоразрешение, присутствовали ли черепно-мозговые травмы у плода в ходе родов;
как протекали предыдущие роды.
Объективное исследование
Антропометрия
Низкий рост (менее 145 см) в большинстве случаев свидетельствует о наличии суженного таза. Однако возможно наличие поперечносуженного таза и у высоких женщин.
Оценка: силуэта, телосложения, походки
Доказано, что при наличии сильно выпирающего живота вперед, происходит смещение кзади центра верхней части туловища, для сохранения равновесия, поясница при этом выдвигается вперед, увеличивая поясничный лордоз, а также угол наклона таза.
Оценка формы живота
Известно, что первородящие женщины имеют упругую брюшную переднюю стенку, вследствие чего живот приобретает остроконечную форму. Многорожавшие женщины имеют отвислый живот, поскольку головка в конце периода вынашивания не вставляется во вход таза (суженного), при этом маточное дно находится высоко, а сама матка имеет отклонение кпереди и кверху от подреберья.
Ощупывание ромба Михаэлиса и осмотр.
Выявление признаков вирилизации и полового инфантилизма.
Ромб Михаэлиса образовывается такими анатомическими образованиями:
по бокам –верхние задние выступы (или ости) подвздошных костей;
внизу – верхушки крестцовой кости;
вверху – нижняя граница пятого поясничного позвонка.
Пальпация таза
Во время пальпации подвздошных костей определяют их расположение, контуры и отлогость. В ходе пальпации вертлугов (больших вертелов бедренных костей) можно определить наличие кососмещенного таза, если вертлуги располагаются на разных уровнях и деформированы.
Влагалищное исследование
Позволяет определить емкость таза, оценить форму и обследовать крестец, наличие костных выступов, глубину крестцовой впадины. Также возможно определение деформации боковых стенок таза, определить диагональную конъюгату и высоту симфиза.
Измерение таза
Основные измерения:
измеряется матка для определения примерного веса плода;
устанавливается высота лонного сочленения;
определяется лонный угол (норма 90 градусов);
измерение лонно-крестцового размера (меряют отрезок от соединения второго и третьего крестцового позвонков до средины симфиза). В норме 21,8 см;
индекс Соловьева – измерение окружности запястья на уровне расположения мыщелков предплечья. При помощи этого индекса определяют толщину костей: маленький индекс отвечает за тонкие кости, а большой – за толстые, соответственно. Норма составляет 14,5 – 15 сантиметров;
измерение ромба Михаэлиса (горизонтальная диагональ 10 см, вертикальная диагональ 11 см). Наличие асимметрии ромба говорит об искривлении позвоночного столба или таза;
наружная конъюгата – измерение расстояния от верхнего края лона до верхнего угла ромба Михаэлиса. В норме 20 сантиметров;
Distantia trohanterica – отрезок между двумя вертелами бедренной кости, в норме – 31-32 сантиметра;
Distantia cristarum – отрезок между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. В норме – 28-29 сантиметров;
Distantia spinarum – отрезок между верхними передними выступами подвздошных костей. В норме – 25-26 сантиметров.
Дополнительные измерения:
при подозрении на наличие асимметричности таза определяют боковую конъюгату Кернера и косые размеры;
измеряют выход таза;
измеряют угол наклона таза.
Специальные методы исследования
Рентгенопельвиометрия
Допускается выполнение рентгенологического исследования только в родах или после 37 недели беременности. При его помощи определяют характер строения тазовых стенок, величину и форму лонной дуги, выраженность крестцовой кривизны, особенности седалищных костей, также этот метод позволяет определить все диаметры таза, размеры головки плода и ее положение относительно тазовых плоскостей, наличие переломов и опухолей.
УЗИ
Позволяет определить размеры головки и ее локализацию, истинную конъюгату, оценить особенности вставления во вход головки плода. С помощью трансвагинального датчика можно установить все необходимые диаметры таза.
Методика расчета истинной конъюгаты
С этой целью используют такие методы:
по ультразвуковому исследованию таза;
по данным рентгенопельвиометрии;
по ромбу Михаэлиса: верхний размер ромба соответствует показателю конъюгаты (истинной);
от показателя диагональной конъюгаты отнимают 1,5-2 сантиметра (если показатель Соловьева 14-16 см и менее, отнимают 1,5 см, если индекс Соловьева превышает 16 см, то вычитают 2 см);
от размера наружной конъюгаты отнимают 9 (норма показателя не менее 11 см).
Особенности течения беременности
В первой половине периода гестации осложнения в случае наличия суженного таза не наблюдаются. Однако характер течения беременности во второй половине усугубляется влиянием основной патологии, которая и привела к формированию узкого таза, при этом определенное влияние оказывают возникающие осложнения (внутриутробная инфекция, гестоз) и экстрагенитальные патологии. Для беременных женщин с наличием узкого таза характерно:
высокое стояние головки на фоне отсутствия возможности ее вставления в таз. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы и маточного дна, вызывает учащение сердцебиения, быстрой утомляемости и одышки;
довольно часто беременность может осложняться преждевременным излитием амниотической жидкости, вследствие отсутствия соприкосновения с тазовым входом из-за высокого стояния головки;
значительная подвижность плода может стать причиной разгибательного или тазового предлежания и неправильного положения плода;
повышается риск развития преждевременных родов;
формирование отвисшего живота у повторнородящих и остроконечного у первородящих может спровоцировать асинклитическое вставление головки в ходе родов.
Ведение беременности
Все беременные с узким тазом ставятся на специальный учет у акушера. За несколько недель до начала родов женщину необходимо госпитализировать в плановом порядке в дородовое отделение. Здесь уточняется срок беременности, а также выполняют расчет предположительного веса плода, измеряют таз, уточняют предлежание плода и его состояние, на фоне полученных данных подбирают наиболее подходящий вариант родоразрешения (формируют план ведения родов).
Метод родоразрешения подбирается на основании данных анамнеза, степени и формы анатомического сужения таза, примерного веса ребенка, а также других осложнений беременности. Естественные роды могут быть проведены в случае наличия недоношенности беременности, первой степени сужения при зрелой шейке матки и нормальных размерах плода, при отсутствии отягощающего анамнеза.
Плановое оперативное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при наличии таких показаний:
3-4 степень сужения таза (встречается очень редко);
сочетание какой-либо акушерской патологии, требующей кесарева сечения и узкого таза;
рождение плода с родовой травмой, осложнения в предыдущих родах, мертворождение в анамнезе, возрастные роженицы;
сочетание первой или второй степени сужения с наличием крупного плода, переношенной беременностью, аномалией положения ребенка, тазовым предлежанием.
Беременность и боль в костях таза
Болевые ощущения в костях таза начинают проявляться после 20 недели и могут быть вызваны различными причинами:
Недостаток кальция
Ноющие постоянные боли, которые не связаны с изменением положения тела или движением. Рекомендуют принимать витамин Д в сочетании с препаратами кальция.
Расхождение тазовых костей и растяжение маточных связок
Чем больше размер матки, тем более сильное натяжение испытывают маточные связки, удерживающие ее, это проявляется дискомфортом и болью во время ходьбы, а также в моменты шевеления ребенка. Провокаторами процесса являются релаксин и пролактин, под воздействием которых тазовые хрящи и связки набухают и размягчаются, для того чтобы облегчить прохождение плода сквозь костное кольцо. Для купирования такой боли рекомендуют носить бандаж.
Расхождение лонного сочленения
Чрезмерное набухание симфиза, что является довольно редкой патологией, сопровождается распирающей болью в области лобка, также становится невозможным поднять ногу, находясь в горизонтальном положении. Такую патологию называют симфизитом, она сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно лечение путем оперативного вмешательства после родоразрешения.
Течение родов
Сегодня тактика ведения родов при наличии узкого таза подразумевает существенный рост показаний к выполнению абдоминального родоразрешения, как планового, так и экстренного, при наличии осложнений в родах. Естественное родоразрешение является весьма тяжелой задачей, поскольку исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный и для ребенка, и для женщины. При наличии третьей и четвертой степени сужения рождение доношенного живого ребенка невозможно – только плановая операция. При наличии сужения таза до первой или второй степени успешный исход естественных родов зависит от параметров головки плода, ее способности к конфигурации, характера вставления и интенсивности самой родовой деятельности.
Осложнения в родах при наличии узкого таза
Первый период
Во время раскрытия маточного зева может возникнуть такое осложнение родов:
кислородное голодание плода;
выпадение мелких частей или петли пуповины ребенка;
раннее излитие околоплодных вод;
слабость родовых сил (в 10-38% случаев).
Второй период
Во время изгнания плода по родовым путям могут произойти такие осложнения:
повреждение нервных сплетений таза;
повреждение лонного сочленения;
некроз (отмирание) тканей родовых путей с последующим формированием свищей;
родовая травма;
угроза разрыва матки;
внутриутробная гипоксия;
развитие вторичной слабости родовых сил.
Третий период
В последнем периоде родов, а также в раннем послеродовом периоде может возникнуть кровотечение, которое возникает вследствие длительного безводного промежутка и течения родов.
Ведение родов
Сегодня самой правильной тактикой ведения родов при наличии подобной патологии является активно-выжидательная тактика. При этом тактика проведения родового процесса должна быть сугубо индивидуальной и основываться не только на степени сужения таза и результатах объективного исследования будущей мамы, но и на прогнозе для ребенка и женщины. План родов должен иметь такие пункты:
плодоразрушающая операция при внутриутробной гибели плода;
проведение кесарева сечения при живом плоде и наличии показаний к операции;
профилактические мероприятия в последовом и раннем послеродовом периодах;
определение признаков наличия клинического несоответствия;
профилактика инфекционных осложнений;
предупреждение внутриутробного голодания ребенка;
профилактика развития слабости родовых сил;
постельный режим в периоде схваток, благодаря чему можно предупредить раннее отхождение вод (женщина должна находиться на том боку, к которому прилегает спинка ребенка).
В родах осуществляют контроль за выделениями из половых путей (кровянистые, подтекание вод, слизистые), мочеиспусканием, состоянием вульвы (наличие отечности). Если присутствует задержка мочеиспускания, проводят катетеризацию мочевого пузыря, однако следует помнить, что подобный признак может говорить о диспропорции головки малыша и тазовых размеров роженицы.
Наиболее распространенным осложнением в родах при наличии суженного таза является преждевременное излитие околоплодных вод. При наличии «незрелой» шейки матки требуется оперативное родоразрешение. При «зрелой» шейке показано проведение родовозбуждающих манипуляций (при условии, что вес ребенка не превышает 3,6 кг и присутствует первая степень сужения).
В периоде схваток в целях профилактики их слабости требуется создание энергетического фона, роженица своевременно получает медикаментозный сон-отдых. В ходе оценки эффективности родовой деятельности акушер должен контролировать не только динамику раскрытия шейки, но и характер продвижения головки по родовым путям.
Стимуляция родов должна выполняться осторожно, а ее продолжительность не может превышать 3 часа (при отсутствии эффекта – кесарево сечение). Помимо этого, в первом периоде родов в обязательном порядке должны вводиться спазмолитики (с интервалом в 4 часа), для профилактики гипоксии выполняют триаду Николаева и назначают антибиотики при нарастании безводного периода.
Период изгнания может осложняться вторичной слабостью, развитием гипоксии плода, а в случае продолжительного пребывания головки плода в родовых путях могут формироваться свищи. Поэтому требуется своевременное освобождение мочевого пузыря и эпизиотомия.
Диспропорции таза роженицы и головки ребенка
Возникновению клинически узкого таза способствуют:
аномальные формы узкого таза;
большая головка ребенка при наличии нормальных размеров таза;
неправильное предлежание плода или неудачное вставление головки;
крупный плод и незначительное сужение таза.
В родах в обязательном порядке должна быть выполнена функциональная оценка таза, которая заключается:
у выявлении признаков Цангейместера и Вастена (после отхождения околоплодных вод);
в диагностике родовой опухоли мягких тканей головки, скорость ее нарастания и появления;
оценке конфигурации головки ребенка;
в определении особенностей вставления и последующей оценке биомеханизма родов на основании данных о вставлении.
Признаки наличия клинически узкого таза:
преждевременное и раннее излитие вод;
значительная конфигурация головки;
затяжное течение 1 периода;
возникновение клиники угрозы разрыва матки;
положительные признаки по Цангейместеру, Вастену;
симптомы пережатия мочевика и мягких тканей (наличие крови в моче, задержка мочеиспускания, отек вульвы и шейки матки);
возникновение потуг при прижатой к входу в таз головке плода;
головка не продвигается при достаточно сильных схватках, отхождении вод и полном раскрытии маточного зева;
нарушен биомеханизм родов, не отвечает данному виду сужения таза.
Признак Вастена определяют путем пальпации (выясняют соотношение входа в таз и головки малыша). Отрицательный признак Вастена – состояние, при котором головка вставилась в таз, располагаясь ниже от лонного сочленения (ладонь акушера опускается ниже лона). Симптом вровень – ладонь врача располагается на уровне лона (симфиз и головка находятся в одной плоскости). Положительный признак – ладонь акушера располагается выше от симфиза (головка находится выше плоскости лона).
Если присутствует отрицательный признак – роды завершаются самостоятельно (поскольку размеры таза и головки соответствуют). При наличии симптома вровень при адекватной конфигурации головки и эффективной родовой деятельности роды также самостоятельные. При положительном признаке самостоятельные роды исключены.
Калганова предложила использовать три степени несоответствия головки и тазовых размеров:
Первая степень, или относительно несоответствие.
Присутствует правильное вставление головки и адекватная конфигурация. Схватки имеют достаточную силу и продолжительность, однако продвижение головки и раскрытие матки замедлены, помимо этого, отхождение вод несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, однако признак Вастена отрицательный. Как вариант – самостоятельное завершение родов.
Вторая степень, или значительное несоответствие.
Вставление головки и биомеханизм родов не являются нормальными, головка имеет резкую конфигурацию и продолжительное время находится в одной плоскости. Появляются задержка мочеиспускания, аномалии родовых сил (слабость или дискоординация). Симптом Вестена – вровень.
Третья степень, или абсолютное несоответствие.
Преждевременно возникают потуги на фоне полного отсутствия продвижения головки, даже несмотря на полное открытие и хорошие схватки. Родовая опухоль быстро растет, появляются признаки пережатия мочевого пузыря, возникает угроза разрыва матки. Признак Вестена положительный.
Наличие второй и третьей степеней несоответствия является показанием к немедленному оперативному родоразрешению.
Пример из практики
В роддом поступила женщина с первыми родами (20 лет) жалобы на схватки в течение двух часов. Излитие вод отсутствовало. Общее состояние роженицы удовлетворительное, размеры таза: 24,5-26-29-20, окружность живота – 103 сантиметра, высота дна матки – 39 сантиметров. Расположения плода – продольное, головка прижата к входу в малый таз. Аускультативно: не страдает, сердцебиение ясное. Схватки имеют хорошую продолжительность и силу. Примерный вес плода 4 кг.
В ходе влагалищного исследования определено: раскрытие шейки 4 см, обладает растяжимыми тонкими краями, сглажена. Плодный пузырь функционирует нормально, воды целые. Головка прижата, мыс не доступен. Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный.
По истечению шести часов активных схваток проведено второе влагалищное исследование: раскрытие шейки до шести сантиметров, плодный пузырь отсутствует. Головка прижата стреловидным швом в прямом размере, размещение малого родничка кпереди.
Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный, прямое высокое стояние стреловидного шва.
Принято решение закончить роды путем оперативного вмешательства (крупный плод, сужение таза, неправильное вставление). Кесарево сечение выполнено без осложнений, извлечен ребенок весом в 4,3 килограмма.
Таз взрослой женщины состоит из четырёх костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика, которые соединены между собой хрящами и связками. В свою очередь, тазовая кость образовалась в результате слияния подвздошной, лобковой и седалищной костей, в возрасте 16 – 18 лет. Женский таз по сравнению с мужским более широкий и объёмный, но менее глубокий. Наличие нормального таза является одним из главных условий нормального течения родов. Различные отклонения в строении таза и его симметричности могут приводить к осложнённому течению беременности и затруднять нормальное прохождение ребёнка по родовому каналу или полностью препятствовать естественным родам.
Измерение таза во время беременности
При постановке женщины на учёт по беременности, а также при поступлении в роддом, врач проводит детальный осмотр и измерение таза. Обращают внимание на форму таза, симметричность расположения анатомических ориентиров (передневерхние и задневерхние ости и гребни подвздошных костей) и крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) .
Ромб Михаэлиса представляет собой площадку, расположенную на задней поверхности крестца. Верхний угол находится в углублении между остистым отросткам 5-го поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, а нижний – верхушке крестца. В норме ромб симметричен, а при различных вариантах узкого таза изменяется его форма и размеры поперечного и вертикального диаметров.
Для прогнозирования характера родов наибольшее значение имеет изучение размеров малого таза. Однако, большинство внутренних размеров не доступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры и по ним судят о величине и форме малого таза. Чтобы получить представления о толщине костей женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва ). В среднем он равен 14 см, если значение больше, то можно предположить, что кости таза более массивные, а размер его полостей меньше, чем можно было предположить по данным наружного измерения таза.
Для измерения таза используют специальный инструмент – тазомер. Он имеет форму циркуля со шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. Во время измерения женщина лежит на кушетке с обнажённым животом. Обычно измеряют четыре размера таза:
- Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (наиболее выступающие точки на передней поверхности таза). В норме составляет 25 – 26 см.
- Distantia cristarum – расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей, в среднем 28 – 29 см.
- Distantia trohanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, этот размер равен 31 – 32 см.
Важно Важное значение имеет соотношение между тремя этими размерами. В норме разница между ними равна 3 см, а уменьшение этого значения указывает на сужение таза.
- Conjgata externa , наружная конъюгата, прямой размер таза – расстояние между верхним краем лобкового сочленения и верхним углом крестцового ромба, в норме равна 20 21см. По размеру наружной конъюгаты судят о размере истинной конъюгаты, которая характеризует прямой размер плоскости входа в малый таз, в норме она равна 10 – 11см. При изменениях этого размера может наблюдаться неправильное вставление головки в полость малого таза и, как следствие осложнённое течение родов. Определить размер истинной конъюгаты можно и при влагалищном исследовании женщины путём измерения диагональной конъюгаты, но чаще всего при нормальном размере таза мыс крестца не достижим.
Если при осмотре возникают подозрения на возможное сужение выхода таза, то врач измеряет ещё и размеры данной плоскости:
- Прямой размер – расстояние между серединой нижнего края лобкового симфиза и верхушкой копчика, из полученного значения необходимо вычесть 1.5см (примерная толщина тканей) и полученный результат в среднем равен 9.5 см.
- Поперечный размер – расстояние между седалищными буграми, в норме он равен 11см.
При кососуженном тазе измеряют косые размеры и сравнивают между собой парные расстояния для выявления асимметрии.
Иногда для определения истинной конъюгаты таза, места расположения головки плода, особенностей её вставления применяют ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку. Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза.
По строгим показаниям при необходимости получить дополнительную информацию о состоянии костей таза, их сочленений, наличии деформаций, проводят рентгенологическое исследование таза.
Во время родов в процессе продвижения по родовому каналу ребёнок проходит четыре плоскости малого таза. По расположению швов на головке плода и костным ориентирам таза женщины, врач определяет их взаимное расположение, правильность вставления и скорость продвижения. Это позволяет диагностировать различные нарушения и вовремя изменить тактику родов. Например, при несоответствии размеров головки плода и таза женщины (клинически узкий таз), она не фиксируется в плоскости входа в малый таз и схватки и потуги оказываются не эффективными. И для благоприятного исхода родов для матери и ребёнка необходимо проведение операции Кесарево сечение.
Широкий таз
Широкий таз встречается чаще у рослых крупных женщин и не является патологией. Выявляется при обычном осмотре и измерении таза. Размеры его на 2 – 3 см превышают нормальный таз. Роды при широком тазе протекают нормально, но могут быть стремительными. Сокращается время прохождения ребёнка по родовому каналу, в связи с этим могут наблюдаться разрывы шейки матки, влагалища и промежности.
Узкий таз
В акушерстве различают два понятия – анатомически и клинически узкий таз
Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один размер на 1.5 – 2 см ниже нормы. Но бывает так, что и при анатомическом сужении роды протекают нормально, когда ребёнок небольшой и его головка без всяких осложнений проходит через таз матери.
Клинически узкий таз может быть и при нормальных размерах, но если ребёнок крупный, то может быть несоответствие между головкой плода и тазом матери. В этом случае роды через естественные родовые пути могут привести к серьёзным осложнениям состояния матери и плода, поэтому при первых признаках несоответствии рассматривается возможность операции.
Причины развития узкого таза:
- Рахит;
- Недостаточное питание в детском возрасте;
- Детский церебральный паралич;
- Полиомиелит;
- Врождённые аномалии таза;
- Переломы таза;
- Опухоли таза;
- Деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика);
- Заболевания и вывих тазобедренных суставов;
- Быстрый рост в период полового созревания при избытке андрогенов;
- Значительные психоэмоциональные и физические нагрузки в период полового созревания.
Разновидности узкого таза :
- Сравнительно часто встречаемые формы
- Поперечносуженный таз.
- Плоский таз:
- Простой плоский таз;
- Плоскорахитический таз;
- Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
- Общеравномерносуженный таз.
- Редкие формы:
- Кососмещённый и кососуженный таз;
- Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов со смещением;
- Другие формы таза.
Дополнительно В настоящее время чаще встречаются стёртые формы узкого таза, что представляет значительные трудности в их распознавании.
Беременные с суженным тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений и в женской консультации находятся на специальном учёте. В связи с сужением размеров таза, головка плода не может правильно установиться и поэтому часто встречаются неправильные положения плода – поперечные и косые. Тазовое предлежание встречается в три раза чаще, чем у беременных с нормальным тазом. У женщин с узким тазом в последние месяцы беременности за счёт высокого стояния дна матки происходит смещение сердца и ограничивается движение лёгких, поэтому одышка у них более выражена и держится дольше. За 1 – 2 недели до родов беременную направляют в роддом для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. При сужении таза I степени и небольших размерах плода и правильном вставлении, роды могут протекать нормально. Однако чаще всего присутствуют какие-либо осложнения (неправильные вставления плода, обвитие пуповины, гипоксия плода, гестоз), и тогда назначают плановую операцию Кесарево сечения.
При естественных родах женщина с узким тазом должна находиться под особым контролем с самого начала родовой деятельности. Если головка плода не прижата ко входу в малый таз, а уже начались, то может быть раннее излитие околоплодных вод и выпадение пуповины, ручек или ножек плода. Также возможно развитие различных аномалий родовой деятельности. В такой ситуации идут на экстренную операцию.
Боли в тазу при беременности
Во второй половине беременности женщин могут беспокоить боли в тазу различной интенсивности и продолжительности. Причины всегда разные, поэтому очень важно точно и подробно рассказать врачу о своих ощущениях.
Если болят кости таза то, скорее всего, это вызвано недостатком кальция в костной ткани. Боль обычно постоянная, ноющая, не зависит от движения и положения тела. Назначают комплексные препараты кальция и витамина D.
При увеличении размеров матки связки, удерживающие её, начинают натягиваться, что может проявляться болевыми ощущениями при ходьбе и движениях плода. Для профилактики рекомендуется . Под действием пролактина и релаксина происходит набухание и размягчение связок и хрящей таза для облегчения прохождения плода по родовому каналу. В связи с этим к концу беременности окружность таза может увеличиться на 1 – 1.5 см, а после родов, когда гормональный фон вернётся на прежний уровень, все эти изменения проходят. Очень редко встречается чрезмерное набухание лобкового симфиза, что проявляется распирающими болями в области лобка и невозможностью поднять прямую ногу из положения лёжа – это симфизит. Такое состояние может быть и осложнением родов. Лечение зависит от степени расхождения.
При варикозном расширении вен влагалища и половых губ может наблюдаться чувство тяжести распирания, что вызвано застоем крови. При любых проявлениях варикозной болезни необходимо носить компрессионные чулки, или бинтовать ноги эластичными бинтами для профилактики тромбоэмболических осложнений.